CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Formulir oermntaan second opinion.
Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf
tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan

kepercayaan pasien dalam pelayanan
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak
dan tanggung jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh
DPJP
6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum (general consent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam *
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
 penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien *UNTUK RS YG
dalam penelitian klinis MELAKUKAN
Dokumen: CLINICAL TRIAL
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan
dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam
penelitian klinis

9 SK Komite /panitia etik penelitian *

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik
penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi * UNTUK RS YG
organ MELAKUKAN
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang TRANSPLANTASI
organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya DAN DONASI
ORGAN
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal
Bank Mata)