BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

General anestesi adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai

hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesi
yang ideal terdiri dari: hipnotik, analgesia, dan relaksasi otot. General anestesi
merupakan tehnik yang paling banyak dilakukan pada berbagai macam prosedur
pembedahan. Selain itu general anastesi juga dipakai untuk mempermudah
tindakan diagnostik misalnya, pembuatan foto CT scan otak, arteriografi, atau
MRI pada penderita yang gelisah, bayi atau anak-anak. General anastesi juga
dipakai untuk detoksifikasi cepat penderita kecanduan narkotik. Tehnik ini
menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara sentral disertai hilangnya
kesadaran yang bersifat pulih kembali (reversible). Trias anestesia terdiri dari
analgesia, hipnotik dan relaksasi. Tahap awal dari anestesi umum adalah induksi.
Induksi anestesi merupakan peralihan dari keadaan sadar dengan reflek
perlindungan masih utuh sampai dengan hilangnya kesadaran (ditandai dengan
hilangnya reflek bulu mata) akibat pemberian obatobat anestesi. 1

Tindakan pembedahan terutama yang memerlukan anastesi umum diperlukan

teknik intubasi, baik intubasi endotrakeal maupun nasotrakeal. Intubasi adalah
suatu teknik memasukkan suatu alat berupa pipa kedalam saluran pernapasan
bagian atas. Tujuan dilakukannya intubasi untuk mempertahankan jalan nafas agar
tetap bebas, mengendalikan oksigenasi dan ventilasi, mencegah terjadinya aspirasi
lambung pada keadaan tidak sadar, tidak ada refleks batuk ataupun kondisi
lambung penuh, sarana gas anestesi menuju langsung ke trakea, membersihkan
saluran trakeobronkial. 1

Pipa endotrakeal digunakan untuk menghantarkan gas anestesi langsung ke trakea

dan memfasilitasi ventilasi dan oksigenasi. Pipa endotrakeal terbuat dari plastik
Polyvinyl Chlorida yang merupakan cetakan dari bentukan jalan nafas.
1
Bahan dari ETT harus bersifat radioopaq untuk mengetahui posisi ujung distal ke
karina dan transparan agar dapat dilihat sekresi atau aliran udara yang dibuktikan
oleh adanya pengembungan uap air pada lumen pipa selama ekshalasi. Pipa
Murphy memiliki lubang (Murphy eye) untuk menurunkan resiko oklusi bagian
bawah pipa yang berbatas langsung dengan carina atau trakea.2

B. BATASAN MASALAH

Referat ini membahas general anastesi dengan menggunakan intubasi endotrakeal

dan nasotrakeal.

C. TUJUAN PENULISAN

Untuk mengetahui general anastesi dengan menggunakan intubasi endotrakeal

dan nasotrakeal.

MANFAAT PENULISAN

Referat ini diharapkan bermanfaat dalam memberikan informasi dan pengetahuan

tentang general anastesi dengan menggunakan intubasi endotrakeal dan
nasotrakeal.
2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. GENERAL ANASTESI

Anastesi (pembiusan) berasa dari bahasa yunani. An- tidak, tanpa dan
aesthesos, persepsi, kemampuan untuk merasa. Secara umum bermakna suatu
tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai
prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Anastesi umum
(general anastesi) disebut juga dengan nama narkose umum (NU). Anastesi umum
adalah meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesdaran yang bersifat
reversible. Komponen anestesi yang ideal terdiri dari: hipnotik, analgesia, dan
relaksasi otot. Metode anestesi general dilihat dari cara pemberian obat:1, 2

Parenteral

Anestesi general yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun

intramuskuler biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk induksi
anestesi.

Perektal

Anestesi general yang diberikan perektal kebanyakan dipakai pada anak, terutama
untuk induksi anestesi atau tindakan singkat.
Perinhalasi

Anestesi inhalasi adalah anestesi dengan menggunakan gas ataucairan anestetika

yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetika melalui udara
pernapasan.

Teknik pemberian anestesi general:

Napas spontan dengan face mask

Napas spontan dengan pipa endotrakea

Dengan pipa endotrakea dan napas kendali

1. Cara kerja obat anastesi

Apabila obat anastesi inhalasi, dihirup bersama-sama udara inspirasi masuk

kedalam saluran pernapasan, didalam alveoli paru akan

3
berdifusi masuk ke dalam sirkulasi darah. Demikian pula yang
disuntikkan secara intramuskuler, obat tersebut akan diabsorbsi masuk ke

dalam sirkulasi darah.2

Setelah masuk kedalam sirkulasi darah obat tersebut akan meyebar ke

dalam jaringan. Dengan sendirinya jaringan yang kaya pembuluh darah
seperti otak atau organ vital akan menerima obat lebih banyak
dibandingkan jaringan yang pembuluh darahnya sedikit seperti tulang

atau jaringan lemak. 2

Tergantung obatnya, didalam jaringan ssebagian akan mengalami

metabolisme, ada yang terjadi di hepar, ginjal atau jaringan lain. Ekskresi
bisa melalui ginjal, hepar, kulit, atau paru-paru. Ekskresi bisa dalam
bentuk asli atau hasil metabolismnya. N2O diekskresikan dalam bentuk

asli lewat paru. 2

Faktor yang mempengaruhi anastesi antara lain :3

Faktor respirasi (untuk obat inhalasi)

Sesudah obat anastesi inhalasi sampai di alveoli, maka akan

mencapai tekanan parsial tertentu, makin tinggi konsentrasi zat yang

dihirup tekanan parsialnya makin tinggi. Perbedaan tekanan parsial zat
anastesi dalam alveoli dan dalam darah menyebabkan terjadinya difusi.
Bila tekanan dalam alveoli lebih tinggi maka difusi terjadi dari alveoli
kedalam sirkulasi dan sebaliknya difusi terjadi dari sirkulasi kedalam
alveoli bila tekanan aveoli lebih rendah (keadaan ini terjadi bila
pemberian obat anastesi dihentikan). Makin tinggi perbedaan tekanan
parsial makin cepat

terjadinya difusi.

Proses difusi akan terganggu bila terdapat penghalang antara alveoli dan
sirkulasi darah misalnya pada edem paru dan fibrosis paru. Pada keadaan
ventilasi alveolar meningkat misalnya pada nafas dalam maka obat
inhalasi berdifusi lebih banyak dan sebaliknya, pada keadaan ventilasi
yang menurun misalnya pada depresi respirasi atau obstruksi respirasi
Faktor sirkulasi

Aliran darah paru menentukkan pengangkutan gas anastesi

dari paru kejaringan dan sebaliknya. Pada gangguan pembuluh

4
darah paru makin sedikit obat yang dapat diangkut demikian juga

pada keadaan cardiac output yang menurun.

Blood gas partition coefisien adalah risiko konsentrasi zat anastesi dalam
darah dan dalam gas bila keduanya dalam keadaan keseimbangan. Bila
kelarutan zat anastesi dalam darah tinggi maka obat yang berdifusi cepat larut
dalam darah, sebaliknya obat yang kelarutannya lebih rendah, maka cepat
terjadi kesimbangan antara alveoli dan sirkulasi darah, akibatnya penderita
mudah tertidur waktu induksi dan mudah bangun waktu anastesi diakhiri.

Faktor jaringan

Yang menentukan antara lain :

Perbedaan tekanan parsial obat anastesi didalam sirkulasi darah dan di dalam
jaringan

Kecepatan metabolisme obat

Aliran darah dalam jaringan

Tissue/Blood patition coefisien

Faktor obat anastesi

Tiap-tiap zat anastesi mempunyai potensi yang berbeda. Untuk mengukur

potensi obat anastesi inhalasi dikenal adanya MAC (minimal alveolar
concentration). MAC adalah konsentrasi obat anastesi inhalasi minimal apada
1 atm yang dapat mencegah gerakan otot skelet sebagai respon rangsang sakit
supra maksimal pada 50% pasien atau dapat diartikan sebagai konsentrasi obat
inhalasi dalam alveoli yang dapat mencegah respon terhadap insisi
pembedahan pada 50% individu. Makin rendah MAC makin tinggi potensi
obat anastesi tersebut.
2. Stadium Anastesi4

Kedalaman anastesi harus dimonitor terus menerus oleh pemberi anastesi, agar
tidak terlalu dalam sehingga membahayakan jiwa penderita, tetapi cukup
adekuat untuk melakukan operasi. Kedalaman anastesi dinilai berdasar tanda
klinik yang didapat. Guedel membagai kedalaman anastesi menjadi 4 stadium
dengan melihat pernafasan, gerkan bola mata, tanda

pada pupil, tonus otot. a. Stadium 1

5
Disebut juga stadium analgesia atau stadium disorientasi. Dimulai sejak
diberikan anastesi sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini

operasi kecil bisa dilakukan. b. Stadium 2

Disebut juga stadium derilium atau stadium eksitasi. Dimulai dari

hilangnya kesadaran sampai nafas teratur. Dalam stadium ini penderita
bisa meronta-ronta, pernafasan ireguler, pupil melebar, reflex cahaya
positif, gerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot
meninggi, reflex fisiologi masih ada, dapat terjadi batuk atau muntah,

kadang-kadang kencing atau defekasi.

Stadium ini diakhiri dengan hilangnya reflex menelan dan kelopak mata
dan selanjutnya nafas menjadi teratur. Stadium ini membahayakan
penderita, karena itu harus segera diakhiri. Keadaan ini bisa dikurangi
dengan memberikan premedikasi yang adekuat,

persiapan psikologi penderita dan induksi yang halus dan tepat. c.

Stadium 3

Disebut juga stadium operasi. Dimulai dari nafas teratur sampai

paralisis otot nafas. Dibagi menjadi 4 plana : Plana I :

Dari nafas teratur sampai berhentinya gerakan bola mata. Ditandainya

dengan nafas teratur, nafas torakal sama dengan abdominal, gerakan bola
mata berhenti, pupil mengecil, reflex cahaya (+), lakrimasi meningkat,
reflex faring, muntah menghilang, tonus otot

menurun. Plana II :

Dari berhentinya gerkana bola mata sampai permulaan paralisa otot

intrakostal. Ditandai dengan pernafasan teratur, volume tidal menurun dan
frekuensi nafas meningkat, mulai terjadi depresi nafas torakal, bola mata
berhenti, pupil mulai melebar, dan reflex cahaya menurun,
reflex korneamenghilang dan tonus otot makin menurun. Plana III :

Dari permulaan paralisis otot intercostal. Ditandai dengan pernafasan

abdominal lebih dominan dari torakal karena terjadi paralisis otot
intercostal, pupil makin melebar dan reflex cahaya menjadi hilang,
lakrimasi negative, reflex laring dan peritoneal menghilang, tonus otot
makin menurun

6
Plana IV :

Dari paralisa semua otot intercostal sampai paralisis diafragma. Ditandai

dengan paralisis otot intrakostal, pernafasan lambat, iregelur dan tidak
adekuat, terjadi jerky karena terjadi paralisis diafragma. Tonus otot makin
menurun sehingga terjadi flaccid, pupil melebar,

reflex cahaya negative, reflex spincter ani negative. d. Stadium IV

Dari paralisis diafragma sampai apneu dan kematian. Juga disebut stadium
over dosis atau stadium paralysis. Ditandai dengan hilangnya semua reflex,
pupil dilatasi, terjadi respiratory failure dan diikuti dengan circulatory failure.

Cara memberikan anastesi 3,4 a. Induksi

Pemberian anastesi dimulai dengan Merupakan tindakan untuk membuat

pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya
anestesi dan pembedahan, tergantung lama operasinya, untuk operasi yang
waktunya pendek mungkin cukup dengan induksi saja. Tetapi untuk operasi
yang lama, kedalaman anastesi perlu dipertahankan dengan memberikan obat
terus-menerus dengan dosis tertentu, hal ini disebut maintenance atau
pemeliharaan, setelah tindakan selesai pemberian obat anastesi dihentikan dan
fungsi

tubuh penderita dipulihkan, periode ini disebut pemulihan/recovery. Persiapan

induksi

STATICS :

S = Scope. Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-

Scope

T= Tubes. Pipa trakea. Usia >5 tahun dengan balon(cuffed)

A = Airway. Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring (nasofaring)
yang digunakanuntuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak
menymbat jalan napas

T =Tape. Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut

7
I = Introductor. Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea
mudah dimasukkan

C =Connector. Penyambung pipa dan perlatan anestesia

S = Suction. Penyedot lendir dan ludah

Induksi Intravena

Paling banyak digunakan, dilakukan dengan hati-hati, perlahan-

lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam
kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi,

pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harsu diawasi dan selalu
diberikan oksigen. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.

Jenis Induksi intravena:

Tiopental (pentotal, tiopenton) (amp 500 mg atau 1000 mg) sebelum

digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai

kepekatan 2,5% ( 1ml = 25mg). hanya boleh digunakan untuk

intravena dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan perlahan-lahan

dihabiskan dalam 30-60 detik.

Bergantung dosis dan kecepatan suntikan tiopental akan

menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hypnosis,
anestesia atau depresi napas. Tiopental menurunkan aliran darah
otak, tekanan likuor, tekanan intracranial dan diguda dapat
melindungi otak akibat kekurangan O2 . Dosis rendah bersifat anti-
analgesi.

Propofol (diprivan, recofol)

Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat
isotonic dengan kepekatan 1% (1ml = 1o mg). suntikan intravena
sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik

sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. Dosis

bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan

untuk anestesia intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi

untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg. pengenceran hanya

8
boleh dengan dekstrosa 5%. Tidak dianjurkan untuk anak < 3 tahun
dan pada wanita hamil.

Ketamin (ketalar)

Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardia,

hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat
menimbulkan mual-muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk.
Sebelum pemberian sebaiknya diberikan sedasi midazolam
(dormikum) atau diazepam (valium) dengan dosis0,1 mg/kg
intravena dan untuk mengurangi salvias

diberikan sulfas atropin 0,01 mg/kg.

Dosis bolus 1-2 mg/kg dan untuk intramuscular 3-10 mg. ketamin
dikemas dalam cairan bening kepekatan 1% (1ml

10mg), 5% (1 ml = 50 mg), 10% ( 1ml = 100 mg).

Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil)

Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardiovaskular, sehingga

banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan jantung.
Untuk anestesia opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg
dilanjutkan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.

2) Induksi intramuskular

Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan

secara intramuskulardengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5

menit pasien tidur. 3) Induksi inhalasi

N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen

monoksida).

Berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar
dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2
minimal 25%. Bersifat anastetik lemah, analgesinya kuat, sehingga
sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan.
Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tapi dikombinasi
dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan.

Halotan (fluotan)

9
Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan
anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan

analgesi semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring laring.

Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya

tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer,

depresi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi refleks
baroreseptor. Merupakan analgesi lemah, anestesi kuat. Halotan
menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula
darah.

Enfluran (etran, aliran)

Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih
iritatif disbanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat
dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek
relaksasi terhadap otot lurik lebih baik disbanding halotan.

Isofluran (foran, aeran)

Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial.

Peninggian aliran darah otak dan tekanan intracranial dapat
dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga

isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.

Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga

digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan
pada pasien dengan gangguan koroner.

Desfluran (suprane)

Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%), bersifat

simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek
depresi napasnya seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan
napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.

Sevofluran (ultane)
Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran.
Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas,
sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping
halotan.

4) Induksi perektal

10
Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau
midazolam.

b. Rumatan Anestesi (Maintainance) 3,4

Seperti pada induksi, pada fase pemeliharaan juga dapat dipakai obat
inhalasi atau intravena. Obat intravena bisa diberikan secara intermitten
atau continuous drip. Kadang-kadang dipakai gabungan obat

inhalasi dan intravena agar dosis masing-masing obat dapat diperkecil.

Untuk operasi-operasi tertentu diperlukan anastesi umum sampai

tingkat kedalamannya mencapai trias anastesi, pada penderita yang tingkat

analgesinya tidak cukup dan tidak mendapat pelemas otot, maka bila
mendapat rangsang nyeri dapat timbul :

Gerakan lengan atau kaki

Penderita akan bersuara, suara tidak timbul pada pasien yang memakai
pipa endotrakeal

Adanya lakrimasi

Pernafasan tidak teratur, menahan nafas, stridor laryngeal, broncospasme

Tanda-tanda adanya adrenalin release, seperti denyut nadi bertambah

cepat,

tekanan darah meningkat, berkeringat

Keadaan ini dapat diatasi dengan mendalamkan anastesi. Pada operasi-

operasi yang memerlukan relaksasi otot, bila relaksasinya kurang maka
ahli bedah akan mengeluh karena tidak bisa bekerja dengan baik, untuk
operasi yang membuka abdomen maka usus akan bergerak dan
menyembul keluar, operasi yang memerlukan penarikan otot juga sukar
dilakukan.
Keadaan relaksasi bila terjadi pada anastesi yang dalam, sehingga bila
kurang relaksasi salah satu usaha untuk membuat lebih relaksasi adalah
dengan mendalamkan anastesi, yaitu dengan cara menambah dosis obat,
bila hanya menggunakan satu macam obat, keadaan relaksasi dapat
tercapai setelah dosis obat anastesi yang sedemikian tinggi, sehingga
menimbulkan gangguan pada organ vital. Dengan demikian keadaan ini
akan mengancam jiwa penderita.

11
Untuk mengatasi hal ini maka ada teknik tertentu agar tercapai trias
anastesi pada kedalaman yang ringan, yaitu penderita dibuat tidur dengan
obat hipnotik, analgesinya menggunakan analgetik kuat, relaksasinya
menggunakan pelemas otot (muscle relaxant) teknik ini disebut balance
anastesi.

Pada balance anastesi karena menggunakan muscle relaxant, maka otot

mengalami relaksasi, jadi tidak bisa berkontraksi atau mengalami
kelumpuhan, termasuk otot respirasi, jadi penderita tidak dapat bernafas.
Karena itu harus dilakukan nafas buatan (dipompa), karena itu balance
anastesi juga disebut dengan teknik respirasi kendali atau control
respiration.

Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-

50 g/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan
analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot.
Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi
pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama
dengan anestesi total intravena, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk
mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O +
O2.

c. Pemulihan anastesi3,4

Pada akhir operasi, maka anastesi diakhiri dengan menghentikan pemberian

obat anastesi, pada anastesi inhalasi bersamaan dengan penghentian obat
anastesi aliran oksigenasi dinaikkan, hal ini disebut oksigenasi. Dengan
oksigenasi maka oksigen akan mengisi tempat yang seblumnya ditempati
oleh obat anastesi inhalasi di alveoli yang berangsur-angsur keluar
mengikuti udara ekspirasi. Dengan demikian tekanan parsial obat anastesi
di alveoli juga berangsur-angsur turun, sehingga lebih rendah dibandingkan
dengan tekanan parsial obat anastesi inhalasi dalam darah, maka terjadilah
difusi obat anastesi inhalasi dari dalam darah menuju ke alveoli, semakin
tinggi perbedaan tekanan parsial tersebut kecepata difusi makin meningkat.
Kesadaran

12
penderita juga berangsur-angsur pulih sesuai dengan turunnya kadar

obat anastesi dalam darah.

Bagi penderita yang mendapat anastesi intravena, maka kesadarannya

berangsur pulih dengan turunnya kadar obat anastesi akibat metabolisme
atau ekskresi setelah pemberiannya dihentikan. Selanjutnya pada
penderita yang dianastesi dengan respirasi spontan tanpa menggunakan
pipa endotrakeal maka tinggal menunggu sadarnya penderita, sedangkan
bagi penderita yang menggunakan pipa endotrakeal maka perlu
dilakukan ekstubasi (melepas pipa ET) ekstubasi bisa dilakukan pada
waktu penderita masih teranastesi dalam dan dapat juga dilakukan
setelah penderita sadar. Ekstubasi pada keadaan setengah sadar
membahayakan penderita, karena dapat terjadi spasme jalan napas,
batuk, muntah, gangguan kardiovaskuler, naiknya tekanan intra okuli
dan naiknya tekanan intracranial. Ekstubasi pada waktu penderita masih
teranastesi dalam mempunyai resiko tidak terjaganya jalan nafas dalam
kurun waktu antara tidak sadar sampai

sadar.

Pada penderita yang mendapat balnce anastesi maka ekstubasi dilakukan

setelah napas penderita adekuat. Untuk mempercepat pulihnya penderita
dari pengaruh muscle relaxan maka dilakukan reserve, yaitu
memberikan obat anti kolin esterase.

Skor Pemulihan Pasca Anestesi

Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi

terutama yang menggunakan general anestesi, maka perlu melakukan
penilaian terlebih dahulu untuk menentukan apakah pasien sudah dapat
dipindahkan ke ruangan atau masih perlu di observasi di ruang

Recovery room (RR).

Aldrete Score
Nilai Warna

Merah muda, 2

Pucat, 1

Sianosis, 0 Pernapasan

13
Dapat bernapas dalam dan batuk, 2

Dangkal namun pertukaran udara adekuat, 1

Apnoea atau obstruksi, 0

Sirkulasi

Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2

Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1

Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0 Kesadaran

Sadar, siaga dan orientasi, 2

Bangun namun cepat kembali tertidur, 1

Tidak berespons, 0

Aktivitas

Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2

Dua ekstremitas dapat digerakkan,1

Tidak bergerak, 0
Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan

B. INTUBASI

1. Pengertian Intubasi 5,6,7

Intubasi adalah memasukan pipa ke dalam rongga tubuh melalui mulut atau
hidung. Intubasi terbagi menjadi 2 yaitu intubasi orotrakeal (endotrakeal) dan
intubasi nasotrakeal. Intubasi endotrakeal adalah tindakan memasukkan pipa
trakea ke dalam trakea melalui rima glottidis dengan mengembangkan cuff,
sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita
suara dan bifurkasio trakea. Intubasi nasotrakeal yaitu tindakan memasukan
pipa nasal melalui nasal dan nasopharing ke dalam oropharing sebelum
laryngoscopy.

2. Tujuan Intubasi

Intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau
melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trachea. Tujuan
dilakukannya intubasi yaitu sebagai berikut :

Mempermudah pemberian anesthesia.

14
Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan
kelancaran pernapasan.

Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung (pada keadaan tidak

sadar, lambung penuh dan tidak ada reflex batuk).

Mempermudah pengisapan sekret trakeobronkial.

Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.

Mengatasi obstruksi laring akut. 8

3. Indikasi dan kontraindikasi Intubasi

Indikasi intubasi yaitu mengontrol jalan napas, menyediakan saluran udara

yang bebas hambatan untuk ventilasi dalam jangka panjang, meminimalkan
risiko aspirasi, menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan
gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi, ventilasi yang
tidak adekuat, ventilasi dengan thoracoabdominal pada saat pembedahan,
menjamin fleksibilitas posisi, memberikan jarak anestesi dari kepala,
memungkinkan berbagai posisi (misalnya,tengkurap, duduk, lateral, kepala ke
bawah), menjaga darah dan sekresi keluar dari trakea selama operasi saluran
napas, Perawatan kritis : mempertahankan saluran napas yang adekuat,
melindungi terhadap aspirasi paru, kebutuhan untuk mengontrol dan
mengeluarkan sekret pulmonal. Kontraindikasi intubasi endotrakeal adalah :
trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra
servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.9

Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien-pasien yang akan menjalani

operasi maupun tindakan intraoral. Dibandingkan dengan pipa orotrakeal,
diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada intubasi nasotrakeal
biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung
meningkat. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk
intubasi jangka panjang karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko
terjadinya sinusitis. Teknik ini bermanfaat apabila urgensi pengelolaan airway
tidak memungkinkan foto servikal.

15
Intubasi nasotrakeal secara membuta (blind nasotrakeal intubation) memerlukan
penderita yang masih bernafas spontan. Prosedur ini merupakan kontraindikasi
untuk penderita yang apnea. Makin dalam penderita bernafas, makin mudah
mengikuti aliran udara sampai ke dalam laring. Kontraindikasi lain dari
pemasangan pipa nasotrakeal antara lain fraktur basis cranii, khususnya pada
tulang ethmoid, epistaksis, polip nasal, koagulopati, dan trombolisis.9

Indikasi intubasi fiber optik yaitu kesulitan intubasi (riwayat sulit dilakukan
intubasi, adanya bukti pemeriksaan fisik sulit untuk dilakukan intubasi), diduga
adanya kelainan pada saluran napas atas, trakea stenosis dan kompresi,
menghindari ekstensi leher (insufisiensi arteri vertebra, leher yang tidak stabil),
resiko tinggi kerusakan gigi (gigi goyang atau gigi rapuh), dan intubasi pada
keadaan sadar.9

4. Kesulitan Intubasi4,9

Sehubungan dengan manajemen saluran nafas, riwayat sebelum intubasi seperti

riwayat anestesi, alergi obat, dan penyakit lain yang dapat menghalangi akses
jalan napas. Pemeriksaan jalan napas melibatkan pemeriksaan keadaan gigi; gigi
terutama ompong, gigi seri atas dan juga gigi seri menonjol. Visualisasi dari
orofaring yang paling sering diklasifikasikan oleh sistem klasifikasi Mallampati
Modifikasi. Sistem ini didasarkan pada visualisasi orofaring. Pasien duduk
membuka mulutnya dan menjulurkan lidah.

Klasifikasi Mallampati :
Mallampati 1 : Palatum mole, uvula, dinding posterior oropharing, pilar tonsil
Mallampati 2 : Palatum mole, sebagian uvula, dinding posterior uvula

16
Mallampati 3 : Palatum mole, dasar uvula Mallampati 4 : Palatum durum saja

Dalam sistem klasifikasi, Kelas I dan II saluran nafas umumnya diperkirakan

mudah intubasi, sedangkan kelas III dan IV terkadang sulit.

Selain sistem klasifikasi Mallampati, temuan fisik lainnya telah terbukti

menjadi prediktor yang baik dari kesulitan saluran nafas. Wilson dkk
menggunakan analisis diskriminan linier, dimasukkan lima variable : Berat
badan, kepala dan gerakan leher, gerakan rahang, sudut mandibula, dan gigi
ke dalam sistem penilaian yang diperkirakan 75% dari intubasi sulit pada
kriteria risiko = 2. Faktor lain yang digunakan untuk memprediksi kesulitan
intubasi meliputi :

Lidah besar

Gerak sendi temporo-mandibular terbatas

Mandibula menonjol

Maksila atau gigi depan menonjol

Mobilitas leher terbatas

Pertumbuhan gigi tidak lengkap

Langit-langit mulut sempit

Pembukaan mulut kecil

Anafilaksis saluran napas

Arthritis dan ankilosis cervical

Sindrom kongenital (Klippel-Feil (leher pendek, leher menyatu), Pierre Robin

(micrognathia, belahanlangit-langit, glossoptosis), Treacher Collins
(mandibulofacialdysostosis)

Endokrinopati (Kegemukan, Acromegali, Hipotiroid macroglossia,Gondok)

Infeksi (Ludwig angina (abses pada dasar mulut), peritonsillar abses,

retropharyngeal abses,epiglottitis)

Massa pada mediastinum

Myopati menunjukkan myotoniaatau trismus

17
Jaringan parut luka bakar atau radiasi

Trauma dan hematoma

Tumor dan kista

Benda asing pada jalan napas

Kebocoran di sekitar masker wajah (edentulous, hidung datar, besar wajah dan
kepala, Kumis, jenggot

Nasogastrik tube

Kurangnya keterampilan, pengalaman, atau terburu-buru.

Gambar Kesulitan Intubasi Trakea

Kelas 1: sebagian besar glotis terlihat, kelas 2 : hanya ekstremitas posterior
glotis dan epiglotis tampak; kelas 3: tidak ada bagian dari glottis terlihat,
hanya epiglotis terlihat; Kelas 4: tidak bahkan epiglotis terlihat. Kelas 1 dan 2
dianggap sebagai 'mudah' dan kelas 3 dan 4 sebagai 'sulit'.

5. Persiapan intubasi

Persiapan untuk intubasi termasuk mempersiapkan alatalat dan memposisikan

pasien.ETT sebaiknya dipilih yang sesuai. Pengisian cuff ETT sebaiknya di
tes terlebih dahulu dengan spuit 10 milliliter. Jika menggunakan stylet
sebaiknya dimasukkan ke ETT.Berhasilnya intubasi sangat tergantung dari
posisi pasien, kepala pasien harus sejajar dengan pinggang anestesiologis atau
lebih tinggi untuk mencegah ketegangan pinggang selama
laringoskopi.Persiapan untuk induksi dan intubasi juga melibatkan
preoksigenasi rutin.Preoksigenasi dengan nafas yang dalam dengan oksigen
100 %.

Persiapan alat untuk intubasi antara lain :

18
STATICS Scope

Yang dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop. Stestoskop

untuk mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat
laring secara langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake dengan baik dan
benar. Secara garis besar, dikenal dua macam laringoskop:

Bilah/daun/blade lurus (Miller, Magill) untuk bayi-anak-dewasa.

Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak besar-dewasa.

Pilih bilah sesuai dengan usia pasien. Yang perlu diperhatikan lagi adalah
lampu pada laringoskop harus cukup terang sehingga laring jelas terlihat.

Gambar Laringoscope
Tube

Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa trakea
mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari
bahan standar polivinil klorida. Ukuran diameter pipa trakea dalam ukuran
milimeter. Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa
berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun, bentuk
penampang melintang trakea hampir bulat, sedangkan untuk dewasa seperti
huruf D. Oleh karena itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun tidak
menggunakan kaf (cuff) sedangkan untuk anak besar-dewasa menggunakan

19
kaf supaya tidak bocor. Alasan lain adalah penggunaan kaf pada bayi-anak kecil
dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan postintubation croup.19

Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui
hidung (nasotracheal tube). Nasotracheal tube umumnya digunakan bila
penggunaan orotracheal tube tidak memungkinkan, mislanya karena terbatasnya
pembukaan mulut atau dapat menghalangi akses bedah. Namun penggunaan
nasotracheal tube dikontraindikasikan pada pasien dengan farktur

basis kranii.

Ukuran pipa trakea yang tampak pada tabel di bawah ini.

Usia

Skala French
Jarak Sampai

Diameter (mm)

Bibir
Prematur
2,0-2,5
10
10 cm

Neonatus
2,5-3,5
12
11cm

1-6 bulan
3,0-4,0
14
11 cm

-1 tahun
3,0-3,5
16
12 cm

1-4 tahun
4,0-4,5
18
13 cm

4-6 tahun
4,5-,50
20
14 cm

6-8 tahun
5,0-5,5*
22
15-16 cm

8-10 tahun
5,5-6,0*
24
16-17 cm

10-12 tahun
6,0-6,5*
26
17-18 cm

12-14 tahun
6,5-7,0
28-30
18-22 cm

Dewasa wanita
6,5-8,5
28-30
20-24 cm

Dewasa pria
7,5-10
32-34
20-24 cm

*Tersedia dengan atau tanpa kaf

Tabel Pipa Trakea dan peruntukannya (Endotracheal Tube (Breathing Tube))

Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil:

Diameter dalam pipa trakea (mm) = 4,0 + umur (tahun)

Panjang pipa orotrakeal (cm) = 12 + umur (tahun)

Panjang pipa nasotrakeal (cm) = 12 + umur (tahun)

Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jalan nafas,
mempertahankan patensi, mencegah aspirasi serta mempermudah ventilasi,
oksigenasi dan pengisapan.
20
Gambar Pipa endotrakeal

Pipa endotrakea terbuat dari material silicon PVC (Polyvinyl Chloride) yang
bebas lateks, dilengkapi dengan 15mm konektor standar. Termosensitif untuk
melindungi jaringan mukosa dan memungkinkan pertukaran gas, serta struktur
radioopak yang memungkinkan perkiraan lokasi pipa secara tepat. Pada
tabung didapatkan ukuran dengan jarak setiap 1cm untuk memastikan
kedalaman pipa.

Anatomi laring dan rima glotis harus dikenal lebih dulu. Besar pipa trakea
disesuaikan dengan besarnya trakea. Besar trakea tergantung pada umur. Pipa
endotrakea yang baik untuk seorang pasien adalah yang terbesar yang masih
dapat melalui rima glotis tanpa trauma. Pada anak dibawah umur 8 tahun
trakea berbentuk corong, karena ada penyempitan di daerah subglotis (makin
kecil makin sempit). Oleh karena itu pipa endaotrakeal yang dipakai pada
anak, terutama adalah pipa tanpa balon (cuff). Bila dipakai pipa tanpa balon
hendaknya dipasang kasa yang ditempatkan di faring di sekeliling pipa
tersebut untuk mencegah aspirasi untuk fiksasi dan agar tidak terjadi
kebocoran udara inspirasi. Bila intubasi secara langsung (memakai
laringoskop dan melihat rima glotis) tidak berhasil, intubasi dilakukan secara
tidak langsung (tanpa melihat trakea) yang juga disebut intubasi tanpa lihat
(blind). Cara lain adalah dengan menggunakan laringoskop serat optic.

Untuk orang dewasa dan anak diatas 6 tahun dianjurkan untuk memakai pipa
dengan balon lunak volume besar tekanan rendah, untuk anak kecil dan bayi
pipa tanpa balon lebih baik. Balon sempit volume kecil tekanan tinggi
hendaknya tidak dipakai karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa trakea.
Pengembangan balon yang terlalu besar dapat dihindari dengan memonitor
tekanan dalam balon (yang pada balon lunak besar sama dengan

21
tekanan dinding trakea dan jalan nafas) atau dengan memakai balon tekanan
terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari plastik yang tidak iritasif.

Ukuran penggunaan bervariasi bergantung pada usia pasien. Untuk bayi dan
anak kecil pemilihan diameter dalam pipa (mm) = 4 + umur (tahun).

Pemakaian pipa endotrakea sesudah 7 sampai 10 hari hendaknya

dipertimbangkan trakeostomi, bahkan pada beberapa kasus lebih dini. Pada
hari ke-4 timbul kolonisasi bakteri yang dapat menyebabkan kondritis bahkan
stenosis subglotis.

Kerusakan pada laringotrakea telah jauh berkurang dengan adanya perbaikan

balon dan pipa. Jadi trakeostomi pada pasien koma dapat ditunda jika
ekstubasi diperkirakan dapat dilakukan dalam waktu 1-2 minggu. Akan tetapi
pasien sadar tertentu memerlukan ventilasi intratrakea jangka panjang
mungkin merasa lebih nyaman dan diberi kemungkinan untuk mampu
berbicara jika trakeotomi dilakukan lebih dini.

Size PLAIN
Size CUFF
2,5 mm
4,5 mm
3,0 mm
5,0 mm
3,5 mm
5,5 mm
4,0 mm
6,0 mm
4,5 mm
6,5 mm
5,0 mm
7,0 mm
5,5 mm
7,5 mm

Tabel Ukuran Pipa Endotrakeal

Airway
Airway yang dimaksud adalah alat untuk menjaga terbukanya jalan napas
yaitu pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring
(naso-tracheal airway). Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien
tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napas.
Tape

Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong
atau tercabut.

Introducer

Introducer yang dimaksud adalah RlasticR atau stilet dari kawat yang
dibungkus Rlastic (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya
pipa trakea mudah dimasukkan.
Gambar Stylet

Connector

Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag valve
mask ataupun peralatan anesthesia.

Suction

Suction yang dimaksud adalah penyedot lender, ludah dan cairan lainnya.
23
Gambar Alat-alat Intubasi Endotrakeal

Cara Intubasi

a. Intubasi Endotrakeal

Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang
dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kanan dan lapangan
pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut.
Gagang diangkat ke atas dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta
epiglotis.

Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga

tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V.
Tracheal tube diambil dengan tangan kanan dan ujungnya dimasukkan melewati
pita suara sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum
memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga
pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stylet dapat
dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa
balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun
laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.

Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi,

dilakukan auskultasi dada dengan steteskop, diharapkan suara nafas kanan dan
kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakeal. Bila
terjadi intubasi endotrakeal yang terlalu dalam akan terdapat tandatanda berupa
suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadangkadang timbul suara
wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada
ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru
sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah
epigastrium atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan
stetoskop), kadangkadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan
nampak semakin membiru. Untuk hal

24
tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan
oksigenasi yang cukup.

Gambar Auskultasi Suara Napas Setelah Dilakukan Intubasi

Intubasi yang gagal tidak harus dilakukan berulang-ulang dengan cara yang
sama. Perubahan harus dilakukan untuk meningkatkan kemungkinan
keberhasilan, seperti reposisi pasien, mengurangi ukuran tabung,
menambahkan stylet, memilih pisau yang berbeda, mencoba jalur lewat
hidung, atau meminta bantuan dari ahli anestesi lain. Jika pasien juga sulit
untuk ventilasi dengan masker, bentuk alternatif manajemen saluran napas lain
(misalnya, LMA, Combitube, cricothyrotomy dengan jet ventilasi,
trakeostomi) harus segera dilakukan.5

b. Intubasi Nasotrakeal

Intubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa NTT masuk lewat
hidung dan nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi.
Lubang hidung yang dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang pasien
bernafas lebih gampang. Tetes hidung phenylephrine (0,5

0,25%) menyebabkan pembuluh vasokonstriksi dan menyusutkan membran

mukosa. Jika pasien sadar, lokal anestesi secara tetes dan blok saraf dapat
digunakan.19

NTT yang telah dilubrikasi dengan jelly yang larut dalam air, dimasukkan ke
dasar hidung, dibawah turbin inferior. Bevel NTT berada disisi lateral jauh
dari turbin. Untuk memastikan pipa lewat di dasar rongga hidung, ujung
proksimal dari NTT harus ditarik ke arah kepala. Pipa secara berangsur-angsur
dimasukan hingga ujungnya terlihat di orofaring. Umumnya ujung distal dari
NTT dapat dimasukan pada trachea tanpa kesulitan. Jika ditemukan

25
kesulitan dapat diguankan forcep Magil. Penggunaannya harus dilakukan dengan
hati-hati agar tidak merusakkan balon. Memasukkan NTT melalaui hidung
berbahaya pada pasien dengan trauma wajah yang berat disebabkan adanya
resiko masuk ke intrakranial.

7. Ekstubasi Perioperatif

Setelah operasi berakhir, pasien memasuki prosedur pemulihan yaitu

pengembalian fungsi respirasi pasien dari nafas kendali menjadi nafas spontan.
Sesaat setelah obat bius dihentikan segeralah berikan oksigen 100% disertai
penilaian apakan pemulihan nafas spontan telah terjadi dan apakah ada hambatan
nafas yang mungkin menjadi komplikasi. Bila dijumpai hambatan nafas,
tentukaan apakah hambatan pada central atau perifer. Teknik ekstubasi pasien
dengan membuat pasien sadar betul atau pilihan lainnya pasien tidak sadar (tidur
dalam), jangan lakukan dalam keadaan setengah sadar ditakutkan adanya vagal
refleks. Bila ekstubasi pasien sadar, segera hentikan obat-obat anastesi hipnotik
maka pasien berangsu-angsur akan sadar. Evaluasi tanda-tanda kesadaran pasien
mulai dari gerakan motorik otot-otot tangan, gerak dinding dada, bahkan sampai
kemampuan membuka mata spontan. Yakinkan pasien sudah bernafas spontan
dengan jalan nafas yang lapang dan saat inspirasi maksimal. Pada ekstubasi
pasien tidak sadar diperlukan dosis pelumpuh otot dalam jumlah yang cukup
banyak, dan setelahnya pasien menggunakan alat untuk memastikan jalan nafas
tetap lapang berupa pipa orofaring atau nasofaring dan disertai pula dengan triple
airway manuver standar.

Syarat-syarat ekstubasi :

Vital capacity 6 8 ml/kg BB.

Tekanan inspirasi diatas 20 cm H2O.

PaO2 diatas 80 mm Hg.

Kardiovaskuler dan metabolic stabil.

Tidak ada efek sisa dari obat pelemas otot.

Reflek jalan napas sudah kembali dan penderita sudah sadar penuh.

26
27
BAB III

KESIMPULAN

Tindakan pembedahan terutama yang memerlukan anestesi umum diperlukan

teknik intubasi. Intubasi adalah suatu tehnik memasukkan suatu alat berupa pipa
ke dalam saluran pernafasan bagian atas. Tujuan dilakukannya intubasi untuk
mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas, mengendalikan oksigenasi dan
ventilasi, mencegah terjadinya aspirasi lambung pada keadaan tidak sadar, tidak
ada reflex batuk ataupun kondisi lambung penuh, sarana gas anestesi menuju
langsung ke trakea, membersihkan saluran trakeobronkial.

Intubasi terbagi menjadi 2 yaitu intubasi orotrakeal (endotrakeal) dan intubasi

nasotrakeal. Intubasi endotrakeal adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke
dalam trakea melalui rima glottidis dengan mengembangkan cuff, sehingga ujung
distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio
trakea. Intubasi nasotrakeal yaitu tindakan memasukan pipa nasal melalui nasal
dan nasopharing ke dalam oropharing sebelum laryngoscopy.

Komplikasi akibat intubasi antara lain nyeri tenggorok, suara serak, paralisa pita
suara, edem laring, laring granuloma dan ulser, glottis dan subglotis granulasi
jaringan, trachealstenosis, tracheamalacia, tracheoesophagial fistula.
28
DAFTAR PUSTAKA

Muhardi M., dkk., 1989. Anestesiologi. Jakarta: FKUI

Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Ilmu Dasar Anestesia. Petunjuk Praktis
Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

Desai,Arjun M.2010. Anestesi. Stanford University School of Medicine.

Diakses dari: http://emedicine.medcape.com X

Soenarjo, dkk. Anestesiologi. Semarang: Ikatan Dokter Anestesi dan

Reanimasi Cabang Jawa Tengah ; 2010

Dorland,Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29,

Jakarta:EGC,1765.

Pasca Anestesia, dalam Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi kedua, Bagi an

Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI, Jakarta, 2002, Hal :253-256.

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Airway Management. In : Morgan

GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical Anesthesiology 4th ed. US A,
McGrawHill Companies, Inc.2006, p. 9806.
Gisele de Azevedo Prazeres,MD., (2002), Orotracheal Intubation,
http://www.medstudents.com/orotrachealintubation/medicalprocedures.ht ml
X

Longnecker D, Brwon D, Newman M, Zapol W. Anesthesiology. USA. The

McGraw-Hill Companies. 2008

29