FRAKTUR DAN DISLOKASI

FRAKTUR
Definisi: fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang
rawan sendi. Penyebab fraktur adalah trauma.
Dengan makin pesatnya kemajuan lalu-lintas di Indonesia baik dari segi jumlah
pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan
jalan dan kecepatan kendaraan, maka mayoritas fraktur adalah akibat kecelakaan lalu-lintas.
Kecelakaan lalu-lintas sering mengakibatkan trauma kecepatan tinggi dan kita harus waspada
terhadap kemungkinan terjadinya politrauma yang dapat mengakibatkan trauma organ-organ
lain seperti trauma kapitis, trauma toraks, trauma abdomen, trauma ginjal, dan lain-lain.
Fraktur yang diakibatkan juga sering fraktur terbuka.
Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, kecelakaan
domestik dan kecelakaan / cidera olah raga. Kita harus dapat membayangkan rekonstruksi
terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur apa yang dapat terjadi.
Misalnya: penderita adalah pengemudi mobil yang menabrak pohon, kemungkinan-
kemungkinannya adalah: trauma kapitis, trauma toraks oleh benturan dada dengan kemudi
mobil, fraktur servikal, fraktur torakolumbal, fraktur patela, fraktur femur, fraktur kolum
femur, dislokasi panggul atau fraktur asetabulum.

TRAUMA LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG

Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu.
Trauma tidak langsung bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.
Misalnya: seorang anak yang jatuh dan berusaha menahan dengan telapak tangan memben-
tur lantai. Gaya benturan akan diteruskan ke proksimal dan dapat mengakibatkan:
1. Fraktur distal radius
2. Fraktur antebrachii
3. Fraktur kaput radius
4. Fraktur kondilus lateralis
5. Fraktur suprakondilair humerus
6. Fraktur klavikula
Trauma rotasi pada kaki dapat mengakibatkan fraktur spiral pada tibia. Seseorang
yang melompat dari ketinggian dan mendarat pada kakinya dapat menderita fraktur
kompresi tulang belakang yang jaraknya amat berjauhan.
Fraktur yang diakibatkan trauma yang minimal atau tanpa trauma adalah fraktur
patologis yaitu fraktur dari tulang yang patologik akibat suatu proses misalnya: pada
osteogenesis imperfecta, osteoporosis, penyakit metabolik atau penyakit-penyakit lain seperti
infeksi tulang dan tumor tulang.

KERUSAKAN JARINGAN LUNAK

Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak
jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fasia, kulit sampai struktur
neurovaskuler atau organ-organ penting lain. Misalnya: trauma medula spinalis pada fraktur
tulang belakang, trauma pembuluh darah besar dan saraf perifer pada fraktur di sekitar
siku dan lutut, trauma paru-paru pada fraktur iga atau fraktur klavikula.
Di samping itu pergeseran segmen fraktur pada saat kejadian atau pun sesudahnya
dapat merusak jaringan lunak di sekitarnya. Pada luka tembak, fragmen-fragmen tulang yang
bersifat proyektil juga akan menambah kerusakan jaringan lunak di sekitarnya.

DESKRIPSI FRAKTUR
1. Komplit dan tidak komplit
Fraktur komplit: garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua
korteks tulang seperti terlihat pada foto.
Fraktur tidak komplit: garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:
1. "Hairline fracture" (patah retak rambut)
2. "Buckle fracture" atau. "Torus fracture" (terjadi lipatan dari satu korteks dengan
kompresi tulang spongiosa di bawahnya). Fraktur ini umumnya terjadi pada distal
radius anak-anak.
3. "Greenstick fracture" (fraktur tangkai dahan muda). Mengenai satu korteks dengan
angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak.
II. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma
1. Garis patah melintang: trauma angulasi atau langsung
2. Garis patah oblique: trauma angulasi
3. Garis patah spiral: trauma rotasi
4. Fraktur kompresi: trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa
5. Fraktur avulsi: trauma tarikan atau traksi otot pada tulang, misalnya: fraktur patela

III. Jumlah garis patah

1. Fraktur kominutif.
Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
2. Fraktur segmental.
 Garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula
fraktur bifokal.
3. Fraktur multipel.
Garis patah lebih dari satu, tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya, misalnya:
fraktur femur, fraktur kruris, dan fraktur tulang belakang.

IV. Bergeser tidak bergeser ("displaced undisplaced")

Fraktur undisplaced (tidak bergeser) : Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak
bergeser. Periosteumnya masih utuh.
Fraktur displaced (bergeser) : Terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga
disebut dislokasi fragmen.
1. Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan
"overlapping").
2. Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).
3. Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).
V. Terbuka-Tertutup
Fraktur terbuka: bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur
dengan udara luar atau permukaan kulit.
Fraktur tertutup: bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan
udara luar atau permukaan kulit.
Bila terdapat luka melalui kulit dan subkutis tetapi fasia masih utuh disebut fraktur
yang potensial terbuka.
Bilamana fraktur dan luka berada pada regio yang berlainan atau berjauhan tidak
disebut fraktur terbuka. Misalnya: fraktur kruris 1/3 distal dengan luka di 1/3 proksimal
yang tidak berhubungan sama sekali dengan hematoma fraktur tersebut.

KOMPLIKASITANPA KOMPLIKASI
Komplikasi dapat komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik, oleh trauma atau
akibat pengobatan.

DIAGNOSA FRAKTUR
Harus disebut jenis tulang atau bagian tulang yang mempunyai nama sendiri, kiri
atau kanan, bagian mana dari tulang 1/3 proksimal, tengah atau distal, komplit atau tidak,
bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser tidak bergeser, terbuka atau tertutup dan
komplikasi bila ada. Misalnya:
1. Fraktur femoris dekstra 1/3 proksimal garis patah oblique dislocatio ad latus terbuka de-
rajat satu neuro vaskuler distal baik.
2. Fraktur kondilus lateralis humerus sinistra, displace, tertutup dengan paralysis n. radialis.

Diagnosa fraktur ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesa: ada trauma
Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci
jenisnya, berat - ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang
bersangkutan (mekanisme trauma).
Dari anamnesa dapat diduga:
kemungkinan politrauma
kemungkinan fraktur multiple
kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya: fraktur Colles, fraktur supra-
kondilair humerus, fraktur kolum femur.
 pada anamnesa ada nyeri tetapi bisa tidak jelas pada fraktur inkomplit
ada gangguan fungsi, misalnya: fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan.
Kadang-kadang fungsi masih bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur
impacted (impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa).

2. Pemeriksaan Umum
Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: syok pada fraktur multipel,
fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.

3. Pemeriksaan status lokalis

Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk fraktur tulang panjang. Fraktur
tulang-tulang kecil misalnya: navikulare manus, fraktur avulsi, fraktur intra artikuler, fraktur
epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya: odontoidservikal, servikal, acetabulum,
dan lain-lain., mempunyai tanda-tanda tersendiri.

Tanda-tanda fraktur yang klasik tersebut adalah:

Look
a. Deformitas:
penonjolan yang abnormal, misalnya: fraktur kondilus lateralis humerus
angulasi
rotasi
pemendekan
b. Fungsio laesa:
hilangnya fungsi
misalnya pada fraktur kruris tidak dapat berjalan dan pada fraktur antebrakhii
tidak dapat menggunakan lengan.

Feel
Terdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu

Move
a. Krepitasi:
Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan, tetapi ini bukan cara yang baik dan kurang
halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang kortikal.
 Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi.
b. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.
c. Memeriksa seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu
dilakukan, range of motion dan kekuatan.
d. Gerakan yang tidak normal: gerakan yang terjadi tidak pada sendi, misalnya: perte-
ngahan femur dapat digerakkan. Ini adalah bukti paling penting adanya fraktur yang
membuktikan adanya "putusnya kontinuitas tulang" sesuai definisi fraktur. Hal ini
penting untuk membuat visum, misalnya: bila tidak ada fasilitas pemeriksaan rontgen.
Pada look-feel-move ini juga dicari komplikasi lokal dan keadaan neurovaskuler
distal.

4. Pemeriksaan Radiologis
Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara
klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur
dan dasar untuk tindakan selanjutnya.
Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-tanda klasik memang
diagnosanya harus dibantu pemeriksaan radiologis, baik rontgen biasa atau pun
pemeriksaan canggih seperti MRI, misalnya untuk fraktur tulang belakang dengan
komplikasi neurologis. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu AP dan lateral. AP dan
lateral harus benar-benar AP dan lateral. Posisi yang salah akan memberi interpretasi yang
salah. Untuk pergelangan tangan atau sendi panggul diperlukan posisi aksial pengganti
lateral. Untuk asetabulum diperlukan proyeksi khusus alar dan obturator.

PENYEMBUHAN FRAKTUR
Tulang Kortikal:
Penyembuhan terutama oleh aktivitas periosteum yang membentuk kalus oleh
rangsangan hematoma fraktur. Ujung-ujung fragmen yang avaskuler tidak berperan pada
tahap awal penyembuhan, pada akhirnya menyambung melalui ossifikasi endokhondral dan
terjadilah konsolidasi.
Pada anak-anak dengan periosteum yang tebal dan aktif dan pada tulang-tulang dengan
vaskularisasi yang baik dan terbungkus otot, penyembuhan berlangsung lebih cepat.

Tulang Spongiosa:
Penyembuhan terutama oleh aktivitas endosteum dalam trabekula tulang
spongiosa. Oleh vaskularisasi yang baik dan bilamana kontak antara fragmen cukup baik
maka penyembuhan akan cepat.

Lempeng Epifisis:
Oleh karena epifisis aktif dalam pembentukan tulang dalam proses pertumbuhan
panjang, fraktur epifisis sangat cepat penyembuhannya.

Tulang Rawan Sendi:

Oleh karena tulang rawan sendi vaskularisasinya tidak ada dan nutrisinya dari
cairan sendi maka penyembuhan fraktur tulang rawan sendi sulit. Bila ada celah fraktur akan
diisi jaringan ikat.
Penyembuhan kembali menjadi tulang rawan hialine dimungkinkan bila dilakukan
reposisi anatomik dengan fiksasi interna khusus dan gerakan sendi yang terus-menerus
setelah operasi dengan alat CPM (Continous Passive Movement).

KOMPLIKASI PENYEMBUHAN FRAKTUR

1. Malunion:
Fraktur sembuh dengan deformitas (angulasi, perpendekan atau rotasi).
2. Delayed Union:
Fraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih dari normal.
3. Nonunion:
Fraktur yang tidak menyambung yang juga disebut psuedartrosis. Disebut nonunion bila
tidak menyambung dalam 20 minggu. Pada fraktur dengan kehilangan fragmen sehingga
ujung-ujung tulang berjauhan, maka dari awal sudah potensial menjadi nonunion dan boleh
diberlakukan sebagai nonunion (gap nonunion).

KOMPLIKASI FRAKTUR YANG PENTING

1. Komplikasi dini
a. Lokal
Vaskuler : - compartment syndrome (Volkmann's ischaemia)
- trauma vaskuler
Neurologic: lesi medula spinalis atau saraf perifer
b. Sistemik : emboli lemak
2. Komplikasi lanjut
Lokal : - kekakuan sendi/kontraktur
disuse atrofi otot-otot
malunion
nonunion / infected nonunion
gangguan pertumbuhan (fraktur epifisis)
osteoporosis post trauma

TERAPI FRAKTUR
Pilihan adalah terapi konservatif atau operatif. Pilihan harus mengingat tujuan
pengobatan fraktur yaitu: Mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu
sesingkat mungkin.

TERAPI KONSERVATIF
1. Proteksi saja
Misalnya Mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik.
2. Imobilisasi saja tanpa reposisi.
Misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedu-
dukan baik.
3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips. Misalnya pada fraktur supra kondilair, fraktur
calles, fraktur Smith. Reposisi dapat dengan anestesi umum atau anestesi lokal dengan
menyuntikkan obat anestesi pada hematoma fraktur. Fragmen distal dikembalikan pada
kedudukan semula terhadap fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan
yang stabil dalam gips. Misalnya: fraktur distal radius, imobilisasi dalam pronasi penuh
dan fleksi pergelangan.
4. Traksi
Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips
setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/
traksi Bryant).
Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-anak waktu dan
beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitif, bilamana tidak maka
diteruskan dengan imobilisasi gips.
Untuk orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.
TERAPI OPERATIF
Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis (image
intensifier, C arm):
1. Reposisi tertutup Fiksasi eksterna. Setelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis
intraoperatif maka dipasang alat fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna dapat model sederhana
seperti Roger Anderson, Judet, screw dengan bone cement atau Ilizarov yang lebih
canggih.
2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna. Misalnya : reposisi ter-
tutup fraktur supra kondilair humerus pada anak diikuti dengan pemasangan paralel
pins. Reposisi tertutup fraktur kolum pada anak diikuti pinning dan imobilisasi gips. Cara
ini sekarang terns dikembangkan menjadi "close nailing" pada fraktur femur dan tibia,
yaitu pemasangan fiksasi interna intrameduler (pen) tanpa membuka frakturnya.

Terapi operatif dengan membuka fraktumya.

1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna
- ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)
Keuntungan cara ini adalah:
reposisi anatomis
mobilisasi dini tanpa fiksasi luar
Indikasi ORIF:
a. Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avaskulair nekrosis tinggi. Misalnya:
fraktur talus
fraktur kolum femur
b. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya:
fraktur avulsi
fraktur dislokasi
c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya:
- fraktur Monteggia
- fraktur Galeazzi
fraktur antebrachii
fraktur pergelangan kaki
d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi,
 misalnya: fraktur femur.
2. Excisional Arthroplasty
Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi. Misalnya:
fraktur kaput radii pada orang dewasa
fraktur kollum femur yang dilakukan operasi Girdlestone
3. Eksisi fragmen dan pemasangan endoprostesis
Dilakukan eksisi kaput femur dan pemasangan endoprostesis Moore atau yang lain-
nya.
Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk mengembalikan fungsi, maka sejak awal
sudah harus diperhatikan latihan-latihan untuk mencegah disuse atrofi otot dan kekakuan
sendi, disertai mobilisasi dini.

TERAPI FRAKTUR TERBUKA

Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera.
Tindakan sudah harus dimulai dari fase prarumah sakit:
pembidaian
menghentikan perdarahan dengan perban tekan
menghentikan perdarahan besar dengan klem
Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur
terbuka merupakan politrauma.
Tindakan life-saving harus selalu didahulukan dalam kerangka kerja terpadu (team
work).

Tindakan Debridement dan Posisi Terbuka

1. Penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.
2. Antibiotika untuk kuman gram positif dan negatif dengan dosis tinggi.
3. Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka fraktur terbuka.
4. Tourniquet disiapkan tetapi tidak perlu ditiup.
5. Setelah dalam narkose seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur.
6. Luka di irigasi dengan cairan NaCl steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3
harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi (jet lavage).
7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping).
8. Eksisi luka lapis demi lapis. Eksisi kulit, subkutis, fasia, otot. Otot-otot yang tidak vital
dieksisi. Tulang-tulang kecil yang tidak melekat pada periosteum dibuang. Fragmen
 tulang besar yang perlu untuk stabilitas dipertahankan.
9. Bila letak luka tidak menguntungkan maka untuk reposisi terbuka dibuat insisi baru
yang biasa dipergunakan, misalnya fraktur femur dengan fragmen distal menembus
dekat lipat paha, untuk reposisi terbuka dipakai approach posterolateral biasa.
10. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup setelah satu
minggu setelah edema menghilang. Luka untuk reposisi terbuka dijahit primer.
11. Fiksasi yang baik adalah fiksasi eksterna. Bagi yang sudah berpengalaman dan di
rumah sakit dengan perlengkapan yang baik, penggunaan fiksasi interna dapat dibenar-
kan. Bila fasilitas tidak memadai, gips sirkuler dengan jendela atau traksi dapat digunakan
dan kemudian dapat direncanakan untuk fiksasi interna setelah luka sembuh (delayed
internal fixation). Pemakaian antibiotika diteruskan untuk tiga hari dan bila diperlukan
debridement harus diulang.

DISLOKASI
Trauma sendi dapat berupa:
kontusio sendi biasa oleh benturan
joint strain oleh trauma kecil yang berulang
joint sprain/keseleo ada robekan mikroskopik dari ligamen atau kapsul sendi yang
tidak mengganggu stabilitas.
ruptur ligament
dislokasi
Dislokasi adalah suatu kedaruratan yang memerlukan pertolongan segera. Pada tempat
kejadian, dislokasi dapat direposisi tanpa anestesi, misalnya dislokasi siku atau bahu.

DIAGNOSIS DISLOKASI
Anamnesis:
ada trauma
mekanisme trauma yang sesuai, misalnya: trauma ekstensi dan eksorotasi pada dislokasi
anterior sendi bahu
ada rasa sendi keluar
bila trauma minimal hal ini dapat terjadi pada dislokasi rekuren atau habitual

PEMERIKSAAN KLINIS
1. Deformitas:
 hilangnya tonjolan tulang yang normal, misalnya: deltoid yang rata pada dislokasi
bahu
perpendekan
kedudukan yang khas untuk dislokasi tertentu, misalnya dislokasi
posterior sendi panggul kedudukan panggul endoratasi, fleksi dan adduksi.
2. Nyeri
3. Functio laesa gerak terbatas, misalnya: dislokasi anterior bahu. Bahu tidak dapat endoro-
tasi.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Untuk memastikan arah dislokasi dan apakah disertai fraktur. Pada dislokasi lama,
pemeriksaan radiologis lebih penting oleh karena nyeri dan spasme otot telah menghilang.

TINDAKAN REPOSISI
1. Reposisi segera
2. Dislokasi sendi kecil dapat direposisi di tempat kejadian tanpa anestesi, misalnya: dislo-
kasi siku, dislokasi bahu, dislokasi jari.
3. Dislokasi bahu, siku atau jari dapat direposisi dengan anestesi lokal dan obat-obat
penenang, misalnya: valium. Jangan dipilih cara reposisi yang traumatis yang bila dila-
kukan tanpa relaksasi maksimal dapat menimbulkan fraktur, misalnya: untuk dislokasi
bahu yang baik adalah cara Hippocrates dengan menarik lengan dalam posisi abduksi. Cara
Kocher harus dengan hati-hati.
4. Dislokasi sendi besar, misalnya: sendi panggul memerlukan anestesi umum. Bila harus
dilakukan tanpa narkose, misalnya: pada anak, pilihlah cara yang tidak traumatis (cara
Allis). Cara Bigelow bila tidak benar dapat menimbulkan fraktur intraartikular.
Cara yang tidak traumatis:
satu asisten memfiksasi pelvis
satu asisten lagi mendorong trochanter
operator menarik femur pada posisi panggul dan lutut 90-90.