==== KOP SURAT ====

CONTOH NOTA DINAS DARI PUSKESMAS KE UPTD

NOTA DINAS

Kepada : Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan ..

Selaku Kuasa Pengguna Anggran Program .. (*lihat DPA)
Dari : Kepala Puskesmas
Selaku PjTK/ Pejabat Teknis Kegiatan
Tanggal : .
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Ususlan kebutuhan sarana/ prasarana peralatan penunjang
operasional kegiatan Puskesmas

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan kebutuhan

sarana/prasarana peralatan untuk menunjang kegiatan operasional
puksemas maka kami mohon Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan selaku
Kuasa Pengguna Anggaran dapat memenuhi kebutuhan yang
dibutuhkan agar memperlancar kegiatan rutin kami, dengan rincian
terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas ..

Nip. ..
 ==== KOP SURAT ====

CONTOH NOTA DINAS DARI UPTD KE PPK

NOTA DINAS

Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen

Program .. (*lihat DPA)
Dari : Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan ..
Selaku Kuasa Pengguna Anggran Program .. (*lihat DPA)
Tanggal : .
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan pelaksanaan kegiatan pengadaan sarana/ prasarana
peralatan penunjang operasional kegiatan Puskesmas pada
UPTD Pelayanan Kesehatan Triwulan . Tahun 2015

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan kebutuhan

sarana/prasarana peralatan untuk menunjang kegiatan operasional
Puskesmas alokasi penganggaran pada dokumen DPA/ RBA UPTD
Pelayanan Kesehatan Kecamatan . Triwulan . Tahun anggaran
2015 dan berdasarkan usulan/ nota dinas dari Puskesmas .. tanggal
.. , maka kami mohon Pejabat Pembuat Komitmen untuk segera dapat
melaksanakan proses kegiatan pengadaan barang yang dibutuhkan agar
memperlancar kegiatan rutin kami.

Dengan rincian kebutuhan, terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD ..

.
Nip.

Tembusan disampaikan :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan selaku Pengguna Anggaran

NB : Nota dinas dari Puskesmas beserta semua spesifikasi harap

dilampirkan