SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Nonny Tentia Maulida
Tempat tanggal lahir : Bandung, 5 September 1992
Alamat : Komp. Cipta Graha Blok A no.16A, RT 009/003, Kota Bandung

Bermaksud melangsungkan akad nikah dengan :

Nama : Agung Prasetyo
Tempat tanggal lahir : Bandung, 7 Juli 1991
Alamat : Jl. Riung Arum Raya No. 25 RT 002/009, Kota Bandung

Pada Tanggal 11 Juli bertempat di luar KUA, yakni di Peta Park, Jalan Peta no. 229 karena adanya
alasan mendesak, yaitu keinginan orangtua untuk melaksanakan Akad di tempat yang lebih memadai
sesuai protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19.

Dengan ini menyatakan sanggup mentaati protokol keamanan COVID-19 berupa hal-hal sebagai
berikut
1. Hanya akan menyelenggarakan akad nikah, tidak menyelengarakan resepsi dana tau acara
apapun selain Akad Nikah;
2. Jumlah orang dalam acara Akad Nikah tidak lebih dari 10 orang (terhitung di dalamnya
Penghulu/Petugas KUA);
3. Semua orang yang hadir dalam Akad Nikah siap untuk memakai masker;
4. Calon Pengantin Laki-laki, Calon Pengantin Wanita, dan Wali, siap untuk memakai masker
dan sarung tangan;
5. Mengatur tata tempat/ ruangan dengan menjaga jarak antar orang minimal 1,5 meter;
6. Memastikan tempat Akad Nikah memiliki ventilasi/ sirkulasi yang baik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, disertai tanggung jawab sepenuhnya terhadap
penyelenggaraan akad nikah tersebut, jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Bandung, 17 Juni 2020

Yang Membuat Pernyataan,
Calon Suami, Calon Isteri,

Materai 6000

Agung Prasetyo Nonny Tentia Maulida

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Bermaksud melangsungkan akad nikah dengan :

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Pada Tanggal ………………….di luar KUA, yakni di

………………………………………………………………………………………………..
Karena adanya alasan mendesak, yaitu ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sanggup mentaati protokol keamanan COVID-19 berupa hal-hal sebagai
berikut
1. Hanya akan menyelenggarakan akad nikah, tidak menyelengarakan resepsi dana tau acara
apapun selain Akad Nikah;
2. Jumlah orang dalam acara Akad Nikah tidak lebih dari 10 orang (terhitung di dalamnya
Penghulu/Petugas KUA);
3. Semua orang yang hadir dalam Akad Nikah siap untuk memakai masker;
4. Calon Pengantin Laki-laki, Calon Pengantin Wanita, dan Wali, siap untuk memakai masker
dan sarung tangan;
5. Mengatur tata tempat/ ruangan dengan menjaga jarak antar orang minimal 1,5 meter;
6. Memastikan tempat Akad Nikah memiliki ventilasi/ sirkulasi yang baik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, disertai tanggung jawab sepenuhnya terhadap
penyelenggaraan akad nikah tersebut, jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Bandung, ………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Suami, Calon Isteri,

Materai 6000

…………………………… ………………………………..