DINAS KESEHATAN KABUPATEN nnnnnnn

PUSKESMAS PEMBANTU KANDOLO

KECAMATAN TELUK PANDAN
Jl. nnnnnnn Km.35
______________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 02 /SK. 50 / SKS / PSB-KD / III /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini , Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu (Pusban)
Kandolo Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Kutai Timur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Tn. Herman
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i tersebut memerlukan istirahat yang cukup dari
Tanggal 02 Maret 2013 s/d tanggal 04 Maret 2013.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kandolo, 02 Maret 2013

Yang Memeriksa,

Nip.