DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ..
KECAMATAN
Jl. ..Km.35
______________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 11 / SK.26 / SKK / PSB-KD / II /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini , Pimpinan Puskesmas Pembantu . Kecamatan ..

Kabupaten ., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Syamsiar
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :
Dengan pemeriksaan saat ini,
Berat Badan/ Tinggi Badan : 58 kg/ 156 cm
Tekanan Darah : 110 / 70 mmhg
Denyut Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,8 derajat celcius
BW : Normal
Kesimpulan : Dalam Keadaan SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan ..
Surat Keterangan ini berlaku sampai : 21 Maret 2012
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.
., 22 Februari 2012
Yang Memeriksa,

Nip.
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..
KECAMATAN
Jl. ..Km.35
______________________________________________________________________________