KESELAMATAN"[3i[?,'f.]Jlt"t?

Tfi+
(patient Safety)

UTAI\lAl<Af\l
KESEUMATANPAS/EN

Departemen Kesehatan R"l.

2006
IEITERI KESEHATAN
IEPUBLIK INDO}IESIA

SAMBUTAN
l\tENTERT KESEHATAN REPU8L{K lNrX)NEStA

Asslamu'alaikum Wamhmatullahi Wabarairetuh

Pcmbangunan keseham bernrjuan menhgkarkan den1at kesehalan indindu atau mryankat di

Indonesia. Denga-l meningkatnya pengctahum masyarakar aka pelayam kesehatan yang berknalitas,
malo pcmerintah dihadapku pada tanbngan antam lain adarya kebuhrhu pclayam ymg bemutu &n
tcryugkau. Seperti di kaalui aduya kcluhan msyarakal tcntatrS masalah kslalrm klnjs/kelrlaian
medis dalam mclalarkal pela)arun kessbalan ban)k terjadi dan nrengglobal. Data di Indonesia sampai
sad rni belm ada, tetapi keluhan-keluhaa ruyan}ar melalui media mass mengalami peningkara- ttal
ir ditmDah dengan adaya FIAM, UU Pcrlindungan Konsumcn dar UU Pnrlock Kcdoktea. Akibatn]"a
tutuian terhadap profcsi mupun Rumab Sakit scmkin mcoingkat tcrutam tcrhadap tindakan petaymn
keschatan yang buak-hir dcngm kcaatan ata! kcmaliil.

Unt* itu baik tenaga profcsi mupu non profcsi )'ang s;ap bckcrja mclaymi psian 24 jam tcrus
mcnerus, hms mcrcspon keaCaar tersebut dengan trerbagi cara png bcrkaitan dengan tugasnya rnasing-
nrasing . Hal ini sangat pcnting mcngingat pelaym yang dibcrika nrc{iputi cpcft mdis, legal clis,
psikologi mupm sosial, fimnsial /t,q buda)a
Clobalisasi menycbabkan tcrjadin;a tra$fonna-si maslarakat negara mcnjadi rsy'arakat global (dunil)
schingga batas antar ncgaB mcnjadi trdel jelu. Peisainga keur dibcrbagai sektor tcmasuk sehor
kcsehatan al<an mcmberikan dampak posilifunnrli mcndorong pcningkatu mutu pelaym kaehatan di
lndoncsia ,let^pi iuga memberika dampak ncgatif jika kita tidal siap bcrsing dimana aftan tutuptrF
bcltagai fcilitas pclayaan kcschatan yang sudah ada. Kmdisi ini hanya .l"par diccgah dcngm upaya
intcnsif mcningkatkan profcsionalismc dan muDu manajcmm di fuilitas kcschatan yautg a.1^ . Bckcrja
scun prcfcional aka mclindungi rrEsyamjGt ais hatnya untlk modapafla pdayajm yang bcrmutu
rcrta mefindungi tcnaga kc$halil itu *-ndiri dari hrntutan hullm akibat mcLliql errcr dan mal praktck.

Scsuu PP 32 ft 96 tcntang Tcmga Kcschatan pada psl 2l ayat I trcrbuol sctirp tcnaga kcschatlr
&lam mclakukm tugasn)a bcrkc*a.libm utuk mematuhi standar profcsi tcuga kcschara &n
nrcnghormati hal puicn. Olch kacna itu saya mmyambut gmtbira den mcngucapkan sclamat kcpada
Perhimpum Rumah Sakit Seluruh lndoqesia ircrsam KARS yalg ielah berbasil menlrusm nsskrh
panduil )alg merupakan slah sab aqnn dalam menbcrikm pclal'anan yag professiorul. Dagan
dcmikian pmdum ksclarotan pdicn Rrrmah Sakit ini akan wgat dibutubka olcb itrtitrsi pclayam
dan tcmga kcschatan 1'mg mcmpuyai tanggungjawab tcrhadap hal ini. Hal ini mcnunjuklan admya
kcpcdulim PERSI du KARS mcmbutu pcnyelmian masalalr kaeiratan di lndonan.

Saya bcrharap dengm admya buku Panduan Nasional Kcselamatan Pasrcn Runrah Sakit ini dapaf
'rasa
mcnumbuhkaa dan mcngembangkan tanggung jawab serra komitmq pihak tcr*ait datarn
melaksmlan tugtrnya, agar dcngan sdar rncncrapkan scmua kctcltrff kesclamatan dan kcsehatan
pasicn guna nrerru.ludlan _pc)ayaru kcehatan ymg professrornl, bcrmutu, anan, nyaman &l
manusrawl.

Akhir kata sva mengharapkm buku pandum rni dapar bemtut bagi rumah sakil di Indocsia.

Supari,Sp.JP(K)
 (w)
re\
\w
Kata Peftgantar
Dircktur Jerdeml Bina Pe,ayanan Medik

Di era gtobalisasiini perkembanganilmu dan teknologisangatlahpesatternrasu

ilmu dan teknologi kedokteran. Peralatan. kedokteran baru banyak diketemuka
demikianjuga dengan obat baru. Keadaantersebut berdampak terhadap pelayana
kesehatan,dimana dimasa lalu pelayanan kesehatan sangadah sedernana, serin
kurang efeKif namun lebih aman. Pada saat ini pelayanankesehatansangatla
kompleks, lebih efektif namun apabilapemberipelayananku!'anghati-hati dap;
berpotensiterFdinya kesalahanpelayanan.Data di Amerika Srikat L diantara 20
oraqg menghadapiresiko kesalahanpelayanandi rumah sakit, diband,ngkandenga,
resikonaik psawat terbang yang hanya 1 per 2.000.000 maka resiko rrendapatka
kesalalranpelayanandi rumah sakit lebih Unggi.Di lrdonesia kasusyang paling serin
terladiadalahkesalahanobat yang tidak jarang menjadituntufan hukum dan berakhirr
pengadilan.lGrena itrr program keselamatanpasien rumah sakit (hospital patrer
safety) sangadahpen0ngdan rnerupakanpeningkatandad programmutu yang selam
ini dilaksanakan secarakorservatif.

Buku PanduanNasional Keselarplan Paien Rumah Sakit akan menFdi ala

bantubagi setiaprumah sakrtdalamrnelaksarnkanprogramkeselamatanpasienrumai
sakit. Isi dari buku panduannasionalkeselamatanpasien rumah sakit adalah standa
keselamatanpasen dan tujuh langkah penerapankeselamatanpasien rumah sakii
Dalammenyusunbuku panduanini telah melibattanorganisasiperumahsakitan,rumal
sakit dan unit-unrt di DepartemenKesehatanyang terkatt dengan mutu pelayanar
kesehatan. Standarkeselamabnpasienyangadadi dalambukupanduanini merupakar
bagiandari standarpelayananrumah sakit. Karenaitu evalrrasipemenuhanstanda
keselamatan pasienini akandilakukanrrelaluiprogramakreditasirumahsakrt.

Fenyempurnaan dan pengembangan Duku panduanini akan terus drlakukar

secaraberkaladisesuaikan dengantuntutanprogram,kemajuanilmu dan teknologic
bidang kedokteranserta perkembanganstandar pelayananrumah sakit. Dengar
demikian,rumalr sakii dituntut unfuk terus mengembangkan Ciri dan meningkatkar
mutupelayanannya khususnya dalatnprogrdmkeselamatan pasienrtJmahsakit.
 KataSambubn
KetuaUmumPerftimpunan
RumahSakitSeluruhIndonesia

ASSALqAMUAI.AIKUM
WR.WB.
marikita panjatkan
Pertama-tama puji syukurke hadiratTuhanYMEkarenaatas
rcrkatrahmat
danridho-Nya bukupedoman
telahtersusun nasional
tentang
keselamatan
:asiendi Rumah
Sakit.
2400tahunyanglalu Hipocrates
telahmengeluarkan
fatwa:"Primum,
i,lonNocere'
[First,Do No Harm).Fatwaini mengamanatkan
tentang pasienyangharus
keselamatan
Jiutamakan. pasienbukanhalyangbarudalam
Darifatwainitersintbahwakeselamatan
duniapengobatan,
karenapadahakekatnya pasienifu sudah
tindakankeselamatan
denganprqsespengobatan
menyatu ifu sendiri.Namun,denganberkembangnya
ilmu
pengetahuan
dan iehnologikedoheran
sertamakinkompleksnya
manajemen
Runnh
pas'ren
Sakit,unsurkeselamatan iniagakterabaikan.
Dengan 'To En
mundnyalaporan
is Human" pada tahun2000,duniadikagefl<andengn kenyataan
bahwademikian
banyaknya
kasus*asus
Kejadian yangterjadidi Rumah
TioakDiharapkan Sakit.Sesudah
laporan
tersebut, pasienmenjadi
keselamatan issuegbbalsampai pada
saatini,bahkan
'GlobaiAllianceForPatientSafett'yangmengangkat
tahun2004WHOmencanangkan
fatwaHipocrates
di atas.
Sebagai
tindaklanjutdariterbentuknya
KomiteKeselanntan
PasienRumahSakitoleh
PERSIsertatelahdicanangkannya Nasional
Gerakan Keselamatan
PasienolehMenteri
Kesehatan,
makadisusunlah
buku'Panduan Keselamatan
Nasional PasienRumah
Sakif
ini. MengkajifatwaHipoaaiesdiatasmakaprogramkeselamalan
pasienlidak boletr
sebagaibebanbagiRumahSakit,dokterataupembed
dipandang pelayanan
kesehatan
lainnyamelainkan
merupakan moralbagiseluruhpembedpelayanan
suatukewajiban
kesehatan
tersebui.
Bukupanduan
ini harusdipandang panduan
sebagai bagiRumah
untukrnemudahkan
program-
Sakit serta pembed pelayanan kesehatandalam rnelaksanakan
prcgramkeselamatan
pasiensecara
terpadu, akandidapat<an
sehingga hasilakhirberupa
mutupelayanan
peningkatan kesehatan pasien.
terhadap Bukupanduan
initentunya
akan
panduanaanduan
diikutioleh yanglebihrincitentang
lainsebagaipenjabaran halialyang
harusdilaksanakan.
sayaselakuketuaumumPERSIagarbukupanduan
Harapan inidimanfaatkan
sebaik-
baiknyaolehseiuruhRumahSakitdi Indonesia
dan sayaharapkan
adanyasumbang
saranuntukperbaikanlebihlanjut.Kepada
anggota timpenyusun bukupedoman
inisaya
ucapkanterimakasihdanpenghargaan yangtnggiatashaslljerihpayahnya.
SemogaTuhanYMEseialumemberikan sertaperlindungan-Nya
Ridho,bimbingan
bagikitasemuadalamrangka profesi
pengabdian kitakepada danbangsa.
negara
Wassalam

Perhimpunan
RumahSakitSeluruh
Indonesia

{n
 KataSambutan
DirekturEksekutifXomisiAkroditasiRumahSakit

mutu pelayanan
Pada waktu ini upayameningkatkan dan reningkatkanupaya
pasiendi rumahsakitsudahncruoakansebuahgerakanuniversal.
keselamatan Berbagai
paradigma'qualitt' kearahparadigmabaru
negaramaju bahkantelah rnenggsr
quality- safeg '. Ini berarlibukanhanyamutupelayanan
yangharusditingkaff,an
tetapi
yanglebihpentinglagi adalahmenjagakeselamalan
pasiensecarakonsisten
dan terus
menerus.
pasbndi rumahsakitadalahmencegah
Tujuankeselamatan cederayang
terjadinya
oleh kesatahan
disebabkan akibatmelaksanakan
suatutindakan
atautidakmenqambil
yangharusnya
lindakan diambil.
Maka,prakaaaPerhirnpunan
RumahSakitSeluruh (PERSI)
lndonesia nrelakukan
gerakan pasiendi Indonesia,
keselamatan mensosialisasikan
dikalangan
komunitas
rumah
'
sakit,menyusunpogramaksi dalambentuk TujuhLangkahMenujuKeselamatan
PasienRumahSakit',tepatsekaliwaklunya. inipatulkitahargai.
Prakarsa
Nasional
Panduan PasienRumahSakil(Patient
Keselamatan Sabty)ini hanyalah
paslendi rumahsakit.Padawaktunya
awaldariupayamenj4a keselamatan
merupakan
hari,langkahawalini perludinilaipelaksanaannya
dikemudian melaluipenilaian
terhadap
pelayanan
standar
aplikasi pasien.
keselamatan

Terimakasih.

KOMISIAKREDITASI
RUMAHSAKIT

.F
Dr.H.Boedihartono,
MHA
( DrekturEksekutif
)
 KataPengantar

Bermula dadlaporan |OM/lnstitute Amerika

of Medicine, Serikatth 2000,TO ERRlS
HUMAN, Building a SaferHeafthSystem'diikuti dataWHO(WorldAlliancebr Patient
Safety,Forward Programme, 2004)dad berbagai
negara yangmenyatakan bahwadalam
pelayananpasbnrawatinapdi rumahsakitadasekitar 3-16% Kejadian TidakDiharapkan
(K[D/AdverseEvent),maka PERS|/Perhimpunan RumahSakit Seluruhlndonesia
mengambil inisialifrengaiaksemuapihakstakeholder rumahsakituntukmempefiatikan
KeselamatanPasien Rumah Sakit. Inisialif PERSI ini dilaksanakandengan
mengembangkan lebihlanjutpanduan danstandar tentangkeselematan/keamanan yang
sudahada,misalnya standarK3 (Kesehmatan Ke{a,Kebakaran, dan Kewaspadaan
Bencana),standarPengendalian InfeksiNosokomial yangdiintegrasikan
dlsbnya, dalam
suatuSistemKeselamatan PasienRumah Sakityangbarudankomprehensif.

GerakanKeselamatan PasienRumahSakitd'nwalidengn membenfuk Komite

Keselamatan PasienRumahSakiUKKPRS olehPERSIpadaJuni2005sebagaihasil
RakerPERSIMaret2005di Sunabaya, diikutidengan pencanangan Gerakan Keselamatan
PasienRunnhSakitolehMenteri Kesehatan Dr.SitiFadillah
Supari pada21Agusfus 2005
dalamSeminar Nasional
PERSIdi Jakarta. KKPRS kemudian menyusun Panduan Tujuh
Langkah illenujuKeselamatan
Pasien Rumah SakitdanGlosarium KPP.S. dengan
Sejalan
itu I(ARS(KomisiAkreditasiRumahSakit,DepKes) menyusun StandarKeselamatan
PasienRumahSakil.Keduaupayainikemudian disinergikanmelalui suatuTimterdiridari
unsunrn$r KKPRS-PERSI, IGRS DepKes,yang dengandukunganBD (Becton
Dickinson & Compaey) padabulanMaet2006telahberhasil menyusun "BukuPanduan
NagionalKeselamatan PasienRumahSakif'. Panduan ini berisiStandarKeselamatan
PasienRumahSakit,TujuhLangkah Menuju Keselamatan PasienRumahSakit,Formulir
Laporan lnsidendanGlosarium, sertaInstrumen Penilaian Akreditasi RS untukstandar
keselamatan pasienrumahsakitdariKARS.Jumlah standarpelayanan rumahsakityang
diakrcditasidengandemikianmenjadi16Standar Pehyanan Rumah Sakildan1 Standar
Keselamatan PasienRumah Sakit.

SemogaBuku PanduanNasionalKeselamatan
PasienRumahSakit ini dapat
digunakan
unfukmembanfuRumahSakitmenerapkanProgramKeselamatan
Pasien
Rumah Sakii.

Jakarta, Maret2005

TimPenyusun
 D A F T AR IS I

- Kesehatan
Menteri
KataSambutan R.l 1
- KataSambutan Jenderal
Direktur Medik
BinaPelayanan 2
- KetuaPERSI
KataSambutan 3
- Direktur
KataSambutan KARS
Eksekutif 5
Perryusun o
- KataPengantar

BABL Pendahuluan
LatarBelakang

BABll. KeselamatanPasien 10
a. MengaPa keselamatan ?
Pasien
b. Pengeftian
c. Tujuan
d. lsilah-istilah

Pasien
Keselamatan
BABlll. Standar Sakit
Rumah 11

BABlV TujuhLangkah Keselamatan

Penerapan Sakit
Rumah
Pasien 15
10
BABV. Kegiatan
Pelaksanaan Nasional
Secara

danPelaPoran
BABVl. Pencatatan 20

danEvalttasi
BABVll. Monitoring LI

BABVlll. PenutuP ?2

:
Lamprran
- TimPenyusun 23
Laporan
- Formulir Insiden z+
PasienRumahSakit.
Keselamatan
- Glosarium 28

Khusus:
Lampiran 30
- Instrumen Pelayanan
Akreditasi PasienRumah
Keselarnatan Sakil'
RumahSakit- I(ARS'2006)'
( KomisiAkreditasi
 BABI
PENDAHULUAN

1.1.latar behkang

Keselamahn(safety)telahmenjadiisuglobaltermasukjugauntukrumahsakit.Adalinn isu
pentingyang terkaitdengankeselamatan (safety)di rumahsakit yaitu : keselannhnpasien
(patientsafetyl, kesolamatanpekerjaatau petugaskesehalan,kesslamabnbangunandan
peralaiandi rumahsairityang bisa berdampak terhadapkeselamatan pasiendan petugas,
keselamatan lingkungan (greenpraductlily)yangberdampak terfradap pencemaran lingkungan
dan keselamatan 'bisnis'rumahsakityangteftaitdengankelangsungan hiduprumahsakit.Ke
lima aspekkeselamatan tersebutsangatlahpentinguntukdilaksanakan di setiaprumahsakit.
Namunharusdiakuikegiatan institusi apabilaadapasien.lGrenaitu
rumahsakitdapatberjalan
keselamatanpasienmerupakan prioritas
uhmaunfukdilaksanakandanhaltersebut terkaildengan
isumufudancitraperumahsakitan.

Harusdiakui,pelayanankesehabn padadasamya adalahuntukmenyelamakan pasiensesuai

denganyang diucapkan Hiprocrates 2400tahunyanglaluyaitu Primum,nonnocere
kira-kira
(First,do no harm).Namundiakuidengansemakin berkembangnya pelayanan
ilmudanteknologi
kesehatanktususnyadi rumahsakit menjadisemakinkompleksdan berpotensi terladinya
Kejadian - KTD(Adverse
TidakDiharapkan tidakdilakukan
event)apabila denganhati-hati.

Di rumahsakitterdapatratusanmacamobat.ratusan tesdanprosedur,banyakalatdenEan
teknologinya,bermacam jenistenagaprofesidannonprofesiyangsiapmemberikan pelayanan
pasien24 jam terusmeneius.Keberagaman dan kerutnanpelayanan tersebutapabilatidak
denganbaikdapatteriadiKID.
dikelola
Padatahun2000lnsl/uteof Medicine laporanyangmengaget<an
di ArnerikaSerikatmenerbitkan
banyakpihak : 'IO ERR ,S HUMAN', Buildinga Safe; HealthSystem.Laporanitu
mengemukakan peneli$andi rumahsakitdi utahdan Colorado seila New /ork. 0i Utahdan
Colorado ditemukanKTD(Adverse Event)sebesar 2,9%, dimana6,6% diantaranya meninggal,
Sedangkan di NewYorkKTDadalahsebesar3,7% denganangkakematian 13,6%. Angka
kemalianakibatKID padapasienrawatinapdi seluruhAmerikayangbefumlah33,6juta per
tahunberkisar44.000- 98.000per tahun.Publikasi WHOpadatahun2004,mengumpulkan
angka-angka penelitian
rumahsakitdi bebagail.legara: Amerika, Inggris,Denmark, dan
Ausfalia,ditemukan KTDdenganrentang3,2- '16,6%. Dengandata{atatersebut, berbagai
negarasegena melakukanpenelitian
danmengembangkan SistemKeselamatan Pasien.

Di Indonesia
datatentangKTDapalagiKejadian NyarisCedera(Nearmiss)masihlangka,
namundilainpihakterjadipeningkatan
tuduhan'malpraKek'.yangbelumtentusesuaidengan
pembukianakhir. Dalamrangkameningkafl<an keselamatan pasiendi rumahsakit maka
Perhimpunan Runah Sakit SeluruhIndonesia telah mengambil inisiatifmembentuk
Komite
Keselamatan PasienRumahSakit(KKP-RS). Komitetersebut telahaktifmelaksanakan
langkah
langkahpersiapanpelaksanaan keseiamatan pasienrumahsakit denganmengembangkan
prcgram
laboratorium keselamatanpasienrumahsakit.

pasensudahmenjadi
keselamatan
Mengingat funfutan
masyarakat makapehksanaan program
keselamabnpasienrumahsakitperludilakukan. acuanyangjelasuntuk
Karenaitu diperlukan
pasientenebut.BukuPaMuanNasional
keselamatan
mslaksanakan PasienRumah
Keselamatan
SakityangterutamaberisiStandar KeselamatanPasienRumahSakitdanTujuhLangkah
Menuju
KeselamatanPasienRumahSakitdiharapkan rumahsakitdalammelaksanakan
dapatmembantu
kegiahnnya.BukuPanduan ini rencananya denganInstumenPenilaian
akandilengkapi yarB
di dalamprogram
akandimasu|.kan akreditasi
rumahsakit.

BukuPanduanNasionalKeselamatan
1.2.Tujuandisusunnya PasienRumahSakltadalah:

TujuanUmum:

inbrmasidan acuanbagi pusat prcpinsidan rumahsakitdalammelaksanakan

Memberikan
prcgram pasienrumahsakil
keselamatan

TujuanKhusus:
',|. Terlaksananya
progmmkeselamatanpasienrumahsakitsecarasistematis
danterarah.
2. Terlaksananya pencatatan di rumahsakitdanpelaporannya.
insiden
3. Sebagai acuanpenyusunan
insfumenakredihsirumahsakit.
4. Sebagaiawan bagipusat,propinsidan kabupatenftota Calammelakukan pembinaan
rumahsakit.
 BA8II
PASIENRUMAHSAKTT
KESELAMATAN

Pasien?
Keselamalan
2.1. frlengapa

Sejakawaltahun1900Institusi rumahsakitselalumeningkatkan mutupada3 (tiga)elemen

yaitustruktur,prosesdanoutcomedenganbermacam-macam konsepdasar,programregulasi
yangberuenang misalnya antaralainpenerapan StandarPelayanan RumahSakit,penerapan
QualityAssurance, Totai QualityManagernent, Countinuos Qualitylmprovemenl, Perizinan,
Akeditasi,Kredensialing, Audit Medis,IndikatorKlinis,ClinicalGovemance, lSO, dan lain
sebagainya. Harusdiakuiprogram-program tersebuttelahmeningkat<an mufupelayanan rumah
sakitbaikpadaaspekstruktur, prosesmaupun ouputdanoutcome. Namunharusdiakui,pada
pelayanan yangtelahberkualitas masihterladiKiD yangtidakiarangberakhir
tersebut dengan
tuntJtanhukum.Olehsebabituperluprogram untuklebihmemperbaiki prosespelayanan,karena
KTD sebagiandapatmerupakan kesalahan dalamprosespelayanan yangsebetulnya dapat
dicegahmelaluirencanapelayanan yangkomprehensif denganmeliba{<,an pasienberdasarkan
hak-nya.Prograrn tersebutyangkemudian dikenaldenganistilahkeselamatan pasien(patient
safety).Denganmeningkahyakeselamatan pasienrumahsakit diharapkan kepercayaan
masyarakat terhadappelayanan rumahsakitdapatmeningkat. Selainitukeselamatan pasien juga
dapatmengurangi KTD,yangselainberdampak terhadap peningkatanbiayapelayanan jugadapat
rnembawa rumahsakitke arenablanming, menimbulkan konflikantaradokter/petugaskesehatan
danpasien, mcnimbulkan sengketa medis,funtutandanproseshukum, tuduhan malpraktek,b/ow-
up ke massnedia yangakhimyamenimbulkan opininegatifterhadap pelayanan rumahsakit,
selainitu rumahsakitdandoKerbersusah payahmelindungi dirinyadengan asunansi,pngacara
dsb. Tetapipadaakhimyatidakada pihakyangmenang, bahkan menurunkan kepercayaan
masyarakat terhadappelayananrumahsakit.

2.2. Pengertian

Keselamatan pqtien (patientsafety)rumahsakit adalahsuatusistemdimanarumah

sakitmembuatasuhanpasienlebihaman.Sistem tersebut
meliputi
: assessmenrisiko,identifikasi
dan pengelolaanhal yangberhubungan denganrisikopasien,pelaporan
dananalisisinsiden,
kemampuanbelajar dari insidendan tindak lanjutnyaserta implementasi solusi untuk
rneminimalkan
timbukrya risiko.Sistemtersebutdiharapkan
dapatmencegah terjadinya cedera
yang dlsebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatutindakanatautidakmelakukan
yangseharusnya
tindakan dilakukan.

2.3.Tujuan:

1. Terciptanya
budaya keselamatanpasiendi rumahsakit
2. Meningkirhyaakutanbilitas
rumahsakiiterhadappasiendanmasyarakat
3. Menurunnya kejadian (KTD)di rumahsakit.
tidakdiharapkan
4. Terlaksananya program-programpencegahan sehinggatidak terjadipengulangan
kejadian
tidakdiharapkan.

2.4. lgtilah{stilahdalamKeselamatan
PasienRumahSakit:

Lihatlampiran
: Glosarium Pasien
Keselamatan Rumah
Sakit.

t0
 BAB III
STANDAR
PASIENRI'MAHSAKTT
KESELAMATAI{

Mengingat masalah
keselamahn pasienmerupakan yangperluditangani
m'asalah segeradi
rumahsakil di Indonesiamaka diperlukanstandarkeselamatanpasienrumahsakit yang
acuanbagirumahsakitdi lndonesia
merupakan untukmelaksanakan
kegiatannya.

Standarkeselamatan pasienrumahsakityangdisusunini mengacuStadaTlospitalPatrent

Safefy Sfandards"yang dikeluarkanoleh Joint C,ommisionon Accrditation of Heafth
lllinois,USA, tahun 2002, yang disesuaikan
Oryanizations, dengansituasi dan kondisi
perumahsakitan
di Indonesia.

pasientersebutterdiridaritujuhstandaryaitu:
Standarkesetamatan

1. Hakpasien
2. pasiendankeluarga
Mendidik
3. Kese{amatanpasiendankesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerjauntuk melakukanevaluasidan
programpeningkatankselamatanpasien
5. Perankepemimpinan dalammeningkatkan keselamatanpasien
6. staftentang
Mendidik keselamatanpasien
L merupakan
Komunikasi kuncibagistafunfukmencapai pasien
keselamatan

Uraiantujuhstandartersebutdialasadalahsebagaibedkut:

Standar!. Hakpasien

Standar:
Pasiendanke!uarganya hakuntukrnendapafl<an
mempunyai informasi
tentangrencana
dan
hasilpelayanan
termasuk terjadinya
kemungkinan TidakDiharapkan.
Kejadian

Kriteria:
1.1. Harus adadokterpenanggungjawabpelayanan.
1.2. Dokterpenanggung jawabpelayanan
wajibmembuat rencanapelayanan
1.3. Dokterpenanggung jawabpelayananwajibmemberikan secarajelas
penjelasan
danbenarkepadapasiendankeluarganyatentangrencrnadanhasilpelayanan,
atau proseduruntuk pasientermasukkemungkinan
pengobatan' teriadinya
Keladian
TidakDiharapkan.

Standarll. tlendidikpasiendankeluarga

Standar:
Rumahsakitharusmendidikpasiendan keluarganya
tentangkewajiban
dan tanggung
jawabpasiendalamasuhan
pasien

il
 Kriteda:
dalampemberian
Keselamatan pelayanandapatditingkafl<an pasien
denganketerlibatan
yangmerupakan partnerdalamprosespelayanan. Karenaitr, di rumahsakitharusada
sistemdanmekanisme mendidik pasiendankeiuarganyatentangkewajiban
dantanggung
jawabpasiendalamasuhanpasien.Denganpendidikan tersebutdiharapkanpasiendan
keluarga
dapat:
1). Memberikan informasiyangbenaljelas,lengkapdanjujur.
2). Mengetahui kewajiban dantanggungjawab pasiendankeluarga.
3). Mengajukan pertanyaan-pertanyaanuntukhalyangtidakdimengerii
4). Memahami danmenerima konsekuensipelayanan.
5), Memafuhi instruksi
danmenghormati peraiurannrmahsakit.
6). Memperliha0<ansikapmenghormati danienggang rasa.
7). Memenuhi kewajiban yangclisepakati.
finansial

pasiendankesinambungan
Standarlll. Keselamatan pelayanan

Standar:
RumahSakitmenjamin pelayanan
kesinambungan danmenjamin
koordinasi
antartenaga
danantarunitpelayanan.

Kriteria:
3.1. Terdapat
koordinasipelayanan secaramenyeluruh mulaidarisaatpasienmasuk,
pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan,tindakanpengobatan, rujukan
dansaatpasienkeluardarirumahsakit.
3,2. Terdapatkoordinasipelayanan yangdisesuaikandengankebutuhan pasiendan
kelayakansumberdayasecaraberkesinambungan sehingga padaseluruhtahap
pelayananbansisiantarunitpelayanan
daoatberjalanbaikdanlancar.
3.3. Terdapatkoordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi
dukungankeluarga,pelayanankeperawatan, pelayanansosral,
konsultasi
danrujukan, pelayanan primerdantindaklanjr.(
kesehatan lainnya.
3.4. Terdapatkomunikasi dan transferinformasianlar profesikesehatan sehingga
proseskmrdinasi
dapattercapainya tanpahambatan, amandanefehif.

StandarlV. Penggunaan
metoda+netodapeningkatankinerjauntuk melakukanevaluasi
danprogrampeningkatan pasien
keselamatan

Stanciar:
Rumahsakitharusmendesignprosesbaruataumemperbaiki
prosesyangada,memonitor
danmengevaluasi
kinerjamehluipengumpulan
data,menganalisis
secaraintensif
Kejadian
Tidak Diharapkan,dan melakukanperubahanuntuk meningkattankirredaserta
kesehmahnpasien.

Krlteria:
4.1. Setiaprumahsakil harusntelakukan prosesperancangan (design)yang baik,
mengacupada visi, misi, dan tujuannrmahsakit,kebutuhan pasien,petugas
pelayanan
kesehatan,kaidahklinisterkini, praktikbisnisyangsehat,dan faKor-

t2
 risikobagipasiensesuaidengan"TujuhLangkah
ftkbr lainyangberpotensi Menuju
Keselanuabn PasienRumah Sakif.
4.2. Setiaprunuahsakitharusmelakukan pengumpulan data kinerjayangantaralain
terftaitdengan: pelaporan
insiden,akreditasi,
manajemen risiko,utilisasi,mutu
pelayanan, keuangan.
Seliaprunnhsakitharusmelakukan evaluasi
intensif
terkaitdengansemuaKejadian
TxlakDiharapkan, dansecaraproaktifmelakukan
evaluasisafuproseskasusrisiko
tinggi.
4.4. Seiiaorumahsakitharusmenggunakan semuadatadan informasihasilanalisis
untukmerFnhlkan perubahan
sistemyangdiperlukan, agarkinerjadankeselamatan
pasienterjamin.

StandarV. Perankepemimpinan
dalammeningkatkan pasien
keselamatan

S:tandar:
1. Pinpinanmendorong danmenjamin implementasi program pasiensecara
keselamatan
terintegrasi
dahmorganisasi melaluipenerapan 'TujuhLangkahMenujuKeselamatan
PasienRumahSakil".
2. Pirpinar menjaminber'langsungnya programproaktif untuk identif,kasirisiko
kesebmatanpc'ren dan programmenekanatau mengurangiKejadianTidak
Diharapkan.
3. Pinpinanmerdorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antarunit dan
indiviiuberkaitan
denganpengambilan kepufusan tentang pasien.
keselamatan
4. Pinpinanmerqalokasikan sumberdayayangadekuaiuntukmengukur, mengkaji,dan
rnenirgkalkankjne{arumahsakitsertameningka{<an pasien.
keselamatan
5. Pinpinanmergukur danmengkali efektifitas
konbibusinya
dalammeningkatkankinerja
runnhsakitdankeselamatan pasien.

Krihria:
5.1. Terdapat dbiplinunfukmerBelola
limantrar program keselamatanpasien.
5.2. Tersediaprogmmproaktifuntuk identifikasi risiko keselamatandan program
merninimdkan insid,en,yang mencakup jenis-jenisKejadianyang memerlukan
perhatim,mulaidad 'KejadianNyarisCalera' (Near miss) sampaidengan
1(ejadianTilak Diharapkan' ( Aw-erseevent).
5.3. Tersedhmekanbme keriaunfukmenjamin bahwasemuakomponen darirumah
sakittaintegrasi
danberpartisipasidalamprogram keselamatan pasien.
5.4. Tersediaprosedur'cepatbnggap" terhadapinsiden,termasukasuhankepada
pasienyargterkenamusibah, membatasirisikopadaoranglaindanpenyampaian
informasi yangbenardanjelasuntukkepeduan analisis.
5.5. Tersdiametanisme pelaporan intemaldan ekstemalberkaitan denganinsiden
termasud< penyediaan informasiyang benardan jelas tentangAnalisisAkar
Masalah (RCA)XejadianNyarisCedera'(Nearmiss)dan"Kejadian pada
Sentinel'
saatprogram keselamamn pasienmulaidilaksanakan.
5.6. Tersedia mekanisnreunfukmenangani berbagaijenisinsiden,
misalnyamenangani
Xeiadhn Sentinef(SentinelEvent)atau kegiatanproaKifuntukmemperkecil
rbiko,terrnasukrnekanisme untukmendukung stafdalamkaitandengan'Kejadian
Sentinel'.
5.7. Terdapat kohborasidankomunikasi tebukasecarasukarela antarunitdanantar
perddapelayanan di dalamrumahsakitdenganpendekatan antardisiplin.

l3
 Tersediasumberdaya dan sisteminformasi yangdibuhrhkan dalamkegiatan
perbaikankinerjarumahsakit dan perbaikankeselamatan pasien,termasuk
evaluasiberkala
terhadapkecukupan
sumber dayatersebut.
5.9. Tersediasasaranterukur,dan pengumpulan informasimenggunakan kriteria
objektjfuntuk mengevaluasiefektivitasperbaikankinerjarumahsakit dan
kesolamatanpasien,termasuk
rencanatindaklaniutdanimplementasinya.

SiandarVl. Mendidikstaftentangkeselamatan
pasien

Standar:
1. Rumahsakitmemiliki prosespendidikan,
pelatihan
danorientasiuntuksetiapjabatan
mencakup jabatan
keterkaitan dengankeselamatan jelas
pasiensecara
2. Rumahsakitmenyelenggarakan pendidikan
dan pelatihan
yangberi<elanjutanuntuk
meningkat<an dan memeliharakompetensistaf serta mendukung pendekatan
dalampelayanan
interdisiplin pasien.

Kriteria:
6.1. Setiaprumah sakitharusmemilikiprogrampendidikan,
pelatihan
danorientasi
bagi
stafbaruyangmemuat topikkeselamatanpasiensesuaidengantugasnyamasing-
masing.
6.2 Setiaprumahsakit harusmenginteg;'asikan topikkeselamatan pasiendalam
setiapkegiatanin-servicetrainingdan memberipedoman yangjelastentang
pelaporaninsiden.
tj.3. Setiap rumah sai<itharus rnenyelenggarakan pelatihantentangkerjasama
kelompok(teamwork) gunamendukung pendekataninterdisiplin
dan kolaboraijf
dalamrangkamelayani pasien.

standarvll. Komunikasi
merupakan
kuncibagistaffuntukmencapai pasien
keselamatan

Standar:
1. Rumahsakitmerencanakandanmendesainprosesmanajemeninformasi
keselamatan
pasienunhkmemenuhi kebutuhan
informasi
intemaldanekstemal.
2. Transmisi
datadaninfonnasi
harusteoatwakfudanekurat.

Kdteria:
7.1. Pedudisediakananggaranuntukmerencanakan danmendesain prosesmanajemen
untukmemperoleh datadan informasi
tentanghal-halterkaitdengankeselamatan
pasien.
7.2. Tersediamekanisme ideniifikasi
masalahdan kendalakomunikasiunh:kmerevisi
manajemen yangada
informasi

t4
 BABN
TUJUH TANGKAH
PASIEN
KESELAIIIATAN
MENUJU SAKT
RUIIAH

Mengacukepadastandarkeselamatan pasienpada bab lll, nnka rumahsakit harus

mendesign(merancang) prosesyang ada, memcnitordan
prosesbaru atau memperbeiki
mengevtuasikinerja pengumpulan
nrelalui data, secaraintensifKejadianTidak
nrenganalisis
danntelakukan
Dihaiapkan, perubahan kinerjasrhkeselamatan
untukmeningkatkan pasien.

Prosesperancangan tersebutharusmenEacu padavisi, misi, dan fujuanrunnh sai<it

kebutuhanpasien,petugaspelayanan kaidahklinisterkini,praktkbisnisyangseha[
kesehatan,
risikobagi pasiensesuaidengan' Tuiuh Langkah
lain yang berpotensi
dan faktor-faktor
KeselamatanPasien Rumah Sakif

Berkaitanhaltersebut perihaltuluhlargkahkeselamatan
diatasmakaperluadakejelasan
pasienrur,nah
sakittenebut.

PasienRumahSakitadalahsebagaiberikut:
UraianTujuhLangkahMenuiuKeselamatan

T. BANGUNKESADAMN PASIEN
AKANNII.ATKESEI-AiIATAN
yangterbuka
danbudaya
kepemimpinan
Ciptakan danadil.

penerapan:
Langkah

A. BagiRumah Sakit:
o Pastikan rumahsakitmemiliki kebijakanyangmeiabarkan apayarg harusdilakuln
stafsegerasetelah terjadiinsiden,baginna langkatFlarqkah pengumpulan fakta
harusdilakukan dandukungan apayanghans dibeikankepadastaf,Pasiendan
keluarga
r Pastikan rumahsakitmemiliki kebiiakanyangmenjaba4<.an Frandanakuntabiiitas
bilamana
individual adainsiden
r Tumbuhkan budaya pelaporandanbelajardariinsidenyangteriadidi rumahsakit.
r Lakukan asesmen dengan menggunakan surveipenilaian
keselamatan pasien.
B. BagiUnifTim:
r Pastikan rekansekerjaandamerasarnampuunfukberbicaiamengenai kepedulian
mereka danberanimelaporkan bilamana adainsiden
. Demonstrasikan kepadatimandaukuran-ukuran yangdipakaidi rumahsakitanda
untuk memastikan semualaporandibuat secaraterbukadan terjadi proses
pembela.iaransertapelaksanaan yangtepat
tindakan/solusi

DANDUKUNG
2. PIMPIN STAFANDA
danfokusyangkuatdanjelastentangKeselanntan
komitmen
Bangunlah Pasiendi rumah
anda.
sakit

l5
 penerapan:
Langkah

A. UntukRumah Sakil:
. Pastikanada anggotaDireksiatau Pimpinanyang bertanggung jawabatas
Keselamatan Pasien
. ldentifikasidi tiapbagianrumahsakit,orang-orang yangdapatdiandalkanuntuk
menjadi"penggerak" dalamgerakan Keselamatan Pasien
o Prioritaskan Keselamatan Pasiendala'rnagendarapatDireksi/Pimpinan maupun
rapat-rapat
manajemen rumahsakit
. Masukkan Keselanatan Pasien dalamsemuaprogram latihan
stafrumahsakitanda
danpastikan pelatihan
inidiikutidandiukurefektivitasnya.
B. UntukUniUTim :
. Nominasikan "penggerak' dalamtim anda sendiriuntukmemimpin Gerakan
Keselamatan Pasien
o Jelaskan kepadatim andarelevansi dan pentingnya sertamanfaatbagimereka
dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
" Tumbuhkan sikapkesatriayangmenghargai pelaporaninsiden.

3. INTEGMSIKAN AKTIVITAS PENGELOLMN RISIKO

Kembangkansistemdanproses
pengelolaan
risiko,
sertaiakukan
identifikasi
danasesmen
halyangpotensial
bermasalah.

penerapan:
Langkah

A. UntukRumah Sakit:
o Teiaah kembali struktur danproses yangadadalammanajemen risikoklinisdannon
klinis,sertapastikan haltersebut mencakup danlerintegrasi
denganKeselarnatan
Pasien danStaf
r Kembangkan indikator-indikatorkineriabagisistempengelolaan risikoyangdapat
dimonitor olehDireksi/Pimoinan rumah sakit
. Gunakan informasi yangbenardan jelasyangdiperoleh darisistempelaporan
insiden danasesmen risikountukdapatsecaraproaktif meningkatkan kepedutian
terhadap pasien.
B. UntukUniUTim :
o Bentukforurn-forum dalamrumahsakituntukmendiskusikan isu-isuKeselamatan
Pasiengunamemberikan umpanbaiikkepada manajemen yangterkait
r Pastikan adapenilaian risikopadaindividupasien Calam prosesasesmen risikorumah
sakit
. Lakukan prosesasesmen risikosecarateratur,unfukmenentukan akseptabilitassetiap
risiko,
danambillah langkah-langkah tepatuntukmemperkecil risikotersebut
. Pastikan -vang
peniiaian risikotersebut disampaikan sebagairnasukan ke prosesasesmen
danpencatatan risikorumahsakit.

4. KEilBANGKAN SISTEMPETAPORAN
Pastikan
stafAndaagardenganmudahdapatmelaporkan
kejadian/
insiden,sertarumah
pelaporan
sakitmengatur kepada
KomiteKeselamatan
PasienRumahSakit(KKPRS).

l6
Langkahpenerapan
:

A. UnlukRumahSaki!:
, Lengkapirencana sistempelaporan
irnplementasi insidenkedalammaupun
ke luar,yang
harusdilapodran
keKPPRS - PERSI.

B. UnlukUniUTim :
o Beikansemangat kepadarekansekerjaandauntuksecaraaktif melaporkan setiap
insidenyangterjadidan insidenyangtelahdicegahtetapitetaoterjadijuga, karena
mengar$ung bahanpelajaran
yangpenting.

5. LIBATI(AN
DANBERKOUUNIKASI DENGAII
PASIET{
Kembangkanca'a<r,?a yangterbuka
komunikasi denganpasien.

Langkahpenerapan
:

4..UntukRumahSakit:
r Pasbkan rumahsakitmemilikikebijakan yangsecarajelasmenjabarkan ctua{ara
komunikasi terbukatentang denganparapasiendankeluarganya
insiden
r Pastikanpasiendan keluargamerekamendapat infonnasiyangbenardan jelas
bilamana terjaCiinsiden
. Bedkandukungan, pelatihandan dorongansernangat kepadastaf agar selalu
terbuka kepada pasiendankeluarganya,
B. UntukijniUTim:
. Pastikan tinrandamenghargai danmendukung pasiendankeluarganya
keterlibatan
bilatelahterjadiinsiden
. Prioritaskan pemberitahuan kepadapasiendan keluargabilamanaterjadiinsiden,
dansegeraberikan kepada mereka yanglelasdanbenarsecaratepat
informasi
o Pastikan, segerasetelahkeladian,tim menunjukkan empatikepda pasiendan
keluarganya.

DAI{EERBAGI
6. BEI.AJAR PENGALATIAN
TENTAHG KESELAI{ATAT{ PASIEN
Dorongstafandaunfukmelakukan
analisisakarmasalahuntukbelajarbagaimana
dan
mengapakejadian
itutimbul.

penarapan:
Langkah

A. UntukRumahSakit:
. Pastikansiaf yangterkaittelahterlatihuntukmelakukankajianinsidensecara
tepat,yangdapatdQunakan penyebab
untukrnengidentifikasi
o Kembangkan kebijakanyang menjabarkan denganjelas kriteriapelaksanaan
AkarMasalah
Analisis (RootCauseAnalysis/RCA)atauFailureModesandEtfucb
Analysis(FMEA)ataumetodaanalisislain,yangharusmencakup semuainsiden
satukalipertahununtukprosesrisikotinggi.
yangtelahterjadidanminimurn

t'l
B. UntukUnitIlim:
. Diskusikandalamtimandapengalaman darihasilanalisis
insiden
. unitataubagianlainyangmungkin
ldentifikasi terkena
dampak di masadepandan
bagilahpengalaman tersebutsecaralebihluas.
7. CEGAH CEDERA iIELALUIIIIPLEiIENTASI SISTEM KESELAMAIAN PASIEN

Gunakan yangaoatentangkejadian
informasi / masalah perubahan
untukmelakukan pada
sistempelayanao.

Langkahpenerapan:

A. UntukRumahSakit:
. Gunakaninfomusiyang benardan jelas yang diperolehdari sistempelaporan,
asesmen risiko,kajianinsiden,dan auditsertaanalisis, untukmenenlukan solusi
seternpat
. Solusitersebutdapat men'akuppenjabaran ulangsistem(struKurdan proses),
penyesuaian pelatihan stafdan/ataukegiatan
klinis,termasukpenggunaan instrumen
yangmenjamin keselamatan pasien.
. l-akukan
asesmen risikountuksetiapperubahan
yangdirencanakan
. Sosialisasikan
solusiyangdikembangkan olehKKPRS- PERSI
r Beriumpanbalikkepadastaftentangsetiaptindakan yangdiambilatasinsidenyang
dilaporkan
B. UntukUniUTim:
" Libad<an tim andadalammengembangkan oerbagaicara untukmernbuat asuhan
pasienmenjadi lebrhbaikdanlebihaman.
r Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim anda dan pastikan
peiaksanaannya.
o Pastikantimandamenerima umpanbalikatassetiaptindaklanjuttentanginsiden
yang
dilaporkan.

Tujuhlangkah keselamatan pasienrumahsakitmerupakan panduan yangkomprehensif untuk

menujukeselamatan pasien,sehinggatujuh iangkahtersebutsecaramenyeluruh harus
dilaksanakanolehsetiaprumahsakit.
Dalampelaksanaan, tujuhlangkahtersebuttidakharusberurutan
dantidakharusserentak. Pilih
langkah-langkahyangpalingstrategis
danpalingmudahdilaksanakandi rumahsakit.Bilalangkah-
langkahiniberhasil
makakembangkan yangbelumdilaksanakan.
langkah-langkah
Bilatujuhlangkahinitelahdilaksanakandengan baikrumahsakitdapatmenarnbah penggunaan
metoda-metoda lainnya.

l8
 BABV
I-ANGKAH.L.ANGKAH
KEGIATAN

A. Dl RumahSakit
1. Rumah sakitagarmembentuk TimKeselamahn PasienRumahSakitdengansusunan
organisasisebagaiberikd : Ketua: dokter,Anggoia: dokter,<toktergigi, praflat,
tenagakefarnnsiandantenagakesehatan lainnya
2. Rurnah sakitagnrmengembangkan sisteminbrmreipencahtan donpelaporan internai
tentanginsiden
3. Runnhsakilagarmelakukan pelapraninsiJenke KomiteKeselarnhnPasienRumah
Sakit(KKPRS) scararahasia
4. Rumahsakitagarmemenuhi shndarkeselamatan pasienrumahsakitdanmenempkan
tujuhlangkah menuju
keselanutan pasienrumahsakit.
5. Rumahsakrtpendidikan mergembangkan sbndarpelayanan medisbedasail<an hasil
darianalisisakarmasalah dansebagaitempatpelatihan standar-standaryangbaru
dikembangkan.

Dl PropinsUKabupatenlkota
1. Melakukanadvokasiprogmmkeselamahn pasienke rumahsai<it- rumahsakitdi
wilayahnya
2. Melakukan kepemerinhh
advokasi daerahagartesedianyadukungan anggaran terkait
denganprogramkeselamabnpasienrunrah
sakit
3. Melakukanpembinaanpelaksanaan
programkeselamabn pasienrurnahsakit..

Dl Pusat
1. Membentuk KomibKeselamahn PasienRumahSakitdibawahPerhimpunan Runnh
SakitSeluruh
lndonesia.
2. Menyusun panduan tentang
nasional KeselanatanPasienRumahSakit
3. Melakukan sosialisasi
danadvokasiprogramkeselamatan
pasienke DinasKesehatan
PERSIDasrahdan rumahsakitpendil*an dengsnirjnring
PropinstlGbupatern/Kob,
pendilikan
4. Mengembarpkan hborabriumujiccbaprogram pasien.
keselanntan

l9
 BAB VI
DAN PELAPORAN
PENCATATAN

DlRumah Sakit
l.Setiapunit kerjadi rumahsakilmencatat semuakejadianterkaitdengankeselamatan
pasien(KejadianNyarisGedera,KejadianTidakDiharapkandan Kejadian pada
Sentinel)
yangsudahdisediakan
formulir olehrumahsakit.
2.Setiapunitkerjadi rumahsakitmelaporkan semuakeiadianterkaitCengan keselamatan
pasien(Kejadian NyarisCedera, TidakDiharapkan
Kejadian dar'Kejadian kepada
Sentinel)
Ilm Keselamatan PasierrRumahSakitpadaformuliryangsudahdisediakan oiehrumah
sakit.
3.Tim Keselamatan PasienRumahSakit menganalisis akar penyebabmasalahsemua
kejadianyangdilaporkan
olehunitkeda.
4.Berdasarkan hasilanalisisakarmasalahmakallm Keselamatan PasienRumahSakit
merekomendasikan solusipemecahan danmengirimkanhasilsolusipemecahan masalah
kepada Pimpinanrumahsakit
5.Pimpinan rumahsakitmelaporkan danhasilsolusimasalah
insiden ke KomiteKeselamatan
PasienRumah Sakit(KKPRS)setiapte$adinya dansetelahmelakukan
insiden analisis
akar
masalah yangbersifat
rahasia.

0i Propinsi
Dinas KesehatanPropinsidarnPERSIDaerahrnenerimaproduk-produk
dari Komite
KeselamatanRumahSakit

c. DiPusat
1. KomileKeselarnatan Sakit(KKPRS)merekapifulasi
PasienRurnah laporan darirumah
sakitdanmenjaga kerahasiannya.
2. KomiteKeselamatan PasienRumahSakitrnelakukan yangteiah
anaiisishasilanalisis
dilakukan
olehrumahsakit.
3. KomiteKeselamatan PasienRumahSakitnrelaLukan analisisiaporaninsiden.bekeija
sama donganrumahsakil pendidikan dan rumahsaht yang ditunjuksebagai
pasienrumahsakjt.
ujicobakeselanntan
laboratorium
4. KomiteKeselarnatan PasienRumahSakit melakukan sosialisasihasilanalisisdan
solusimasalah ke DinasKesehatan dan PERSIDaerah,runnhsakitte*ail
Propinsi
danrunnhsakitlainnya.

20
 BAB VII
IIONITORII{GDANEVALUASI

A. DlRumahSaklt
Pimpinan rumahsakitmelskukan danevaluasi
monitoring padaunitkeda+nitke$adi rumah
sakit,terkaitdenganpelaksanaan pasiendi unitkerja
koselamatan

B. Dl Proplnsl
DnasKesehahnPropinsi
danPERSIOaerah melakukan monitoring pelaksanaan
danevaluasi
ProgramKeselamatan ke{anya.
PasienRumahSakitdi wilayah

C. Dl Pusat
1. Komite Keselamatan Pasien RumahSakit melakukanmonitodngdan eraluasi
pelaksanaan
Keselamabn Sakitdi rumahsakit- rumahsaht
PasienRurnah
danewluasidilaksanakan
2. Monitoring n{nimalsatuhhunsatukali.

BAB VIII
PENUTUP

Dengan sernakin meningkatnya

tuntutan
masyarakat pelayanan
terhadap di rumahsakitmalo
pelaksanaan pasienrumahsakilsangatlah
kegiatankeselamatan pen{ing.MelaluikegiahnIni
Ciharapkan teqadi perckanan/ penurunaninsidensehinggadapat leUh meningkad<an
kepercayaan masyarakat terhadaprumah.sakitdi Indonesia.
ProgramKeselannbnPasien
merupakan neverendingproses, karenaitu diperlukan
budayatermasuk moWasiyarp cukup
tinggiunfukbersediamelaksanakanprogram keselamatanpasiensecaraberkesinambr.:rgan
dan
bertelanjutan.

2l
 TIMPENYUSUI{
PASIENRUMAHSAKIT
BUKUPANOUANNASIONALKESELAMATAN

Penganh:
1. 0R.DrSitiFadillah SpJP.K(Menteri
Supari, Kesehatan)
2. Dr.FariedW.Huxin,SpB(K) (Diraktur
Jenderal Medik)
BinaPelayanan
3. Dr. RafraRosita,MPHM(Direhur MedikSpesialislik)
BinaPelayanan

Pelaksana:
'1. Dr.AdibA.Yahya,ivlARS (KetuaPERSI)
2. Dr.Boedihartcno, Ml-lA(Direktur KomisiAkeditasiRumahSakit/KARS)
Eksekutif
3. 0r. SamsiJacobalis, SpB([4AKERSI)
4. Dr.NicoA Lurnenta, MM(KeUla KomiteKeselarnahn PasienRumahSakit)
5. Dr.RobbyTandiari, SpRad(I(ARS)
6. Dr.H.Mgs.Johan T. Saleh,MSc(PERSI)
7. Dr.Lwiharsih,MSc (Departemen Kesehatan)
8. Dr.A. Samhari Basvedan, MPA(BD)
9. Dr.HM.NatsirNugroho, SpOG,MKes(Komite KeselamatanPasienRumahSakit)
10. Dr.Kusnoi/artoatnodio. SpA,Mtrl(IGRS)
11. Dr.MukiReksoprcdjo, SpOG(Komite Keselamatan PasienRumahSakit)
12. Dr.WasisbBudiwaluyo, Ml'lA(KomiteKeselamatan PasienRumahSakit)
13. DR.Dr.Sutoto,MKes (Komite PasienRumahSakit)
Keselamatan
14. Dr.Marius Wdiajarta, SE(Yayasan Pemberdayaan KonsumenKesehatan)
15. Dr.lwanDuriprahasto, M.Med.Sc,PhD(PPMKUGM)
16. DR.RokiahK,SKM,MHA(Komite Keselamatan PasienRumahSakit)
17. Dr.RcbertinumSrrtedia (PERS0
18. DR.Dr.Herltulanto,SpF,SH(Komite Keselamatan PasienRumahSakil)
19. Di.GraceFrelita,MM(Konrite KeselamatanPasienRumahSakit)
20. Dr.AlexPapilaya, DTPH(Komite Keselamatan PasienRumahSakit)
2'i. DR.0r. Ingerani, (Komite
S.P,St'.tvl Keselamatan PasienRumahSakit)
22. Drg.H.EdiSumanrranto, MM(Komite Keselamatan PasienRumahSakit)
23. Dr.AdrmadBenyamin, MARS
24. Ora.Arnatyah (i<ARS)
25. Rasmanawalt, S.Kp(Departenen Kesehatan)
26. Dr.Endang Widyaswati,M.Kes(Departernen l'.esehatan)
27. Dr.lkkaTrisia(Departemen Kesehatan)
28. Drg.SriSapbrini,MARS(tlepademen Kesehatan)
29. Drg.TitiAryali,MKes(Departemen Kesehatan)
30. Drg.LukiHarbti,(Departemen Kesehatan)

22
LAMPIMN: FORMULIR
LAPOMNINSIDEN

RAHASIA

ffi.@
ffio*r-*,0
Komite KeselamatanPasien RumahSakit
PERSI

TIPORAN INSIDEN
(lncident
Report)

Laporaninihanyadibuatjikalimbulkejadian
yangrnenyangkutpasien.
Laporan
inibersifat
tdak rnencantumkan
anonirn, narna,hanyadiperlukan
rinciankejadian.
Segenkirimkan
laporan
inilangsungkeKomite KeselamatanPasienRumah Sakit(KKPRS) PERSI.

1.DataPasien:
Umur:..........Tahun JenisKelamin:
O Laki-lakiU Perempuan
BeratBadan : ........K9

2. DataRumahSakit:
JenisRumah Sakil:OUmumCKhususEPemerintah OSwastaQlain-lain
Kapasitas
: .-... tidur
".......tenrpat
LokasiRumah : ....................
SakitdiPropinsi

3. JenisKejadian:
O KeiadianTidakDihanaplen(Adverse
Event)
O Kejadian'NyarisCedera'(Near
miss)
D AkibatPenggunaan Alat(misalnya:
alatrusakatautidakberfungsi)
O AkibatPemberian Obat
O Lainlain

'1.Tanggaldanl{aktu Kejadian
Tanggal: .....Waktu: pola
(gunakanwahu
24jam)

5. Kejadianmenyangkut:
E PasienRawatInap O Pasien
Rawat
Jalan B Pasien
UGD

6. TempatKejadlan:
UnitKerja/Departemen
: ....... LokasiKejadian:

23
 7.AklbatKejadian TerhadapPasien:
O Kematian
O Membahayakan Jiwa(LfeThreatening)
O PerluPemwatan Di Rumah Sakit
tr Perpaniangn Perawatan
O TimbulCedena
O Timbul Kecacatan(permanent
disability)
B TimbulCacat Lahir
fl MernerlukanTindakan/lntervensi
UnfukMencegah
Kecacctan
tr Lain-lain

8. OrangPertama YangMelaporkanKejadian
:
O Potugas (Dokler/PerawaUPetugas
Kesehatan hin)
O Pasien
D Keluarga/Penunggu
Pasien
O Pengunjung Rumah
Sakit
fl Lain-lain

9. KronologlKejadian:
4................ . . . . . .
b......................
c....,.................
dst.

10
4..
b..
c....,............,....
dst.
Tindakan Dilakukan Oleh:..........................: AhlilPerawaU
Dokter/DoKer Lainnva

11. Faktor-hktoryangberpengaruh
(Aspek Apayangadasebelum
sistenVstaf/pasien. timbul
kejadian?)
a,.....................
b......................
c.,......."............
dst

t2. Kemungkinan
Tindakan
Pencegahan
(Pemikiran tentangkemungkinan pencegahan
yangdapatdiambil)
4 .,............. . . . . . .
b......................
c......................
dst.

24
13.RiwayatPenyakit:

jawabdi lokasipadaaaatkejadian:
Pelugasyangbertanggung
14.Catatan

15.CatahnKepalaUnitKeria
(Pastikanlaporanini diisi denganlengkap.Catatlangkahapa yang telah diambiluntukmencegah
kejadian
teru{angnya )

16.a.Apakahkejadianinipernahterjadidi Unit Kerjayangsama?

O Ya U Tidak
Apabilaya,isilahyangdibawahini.
Unit Kerjayang samayang pernahmengalamikejadiansama(tangkah
apayangtetah
diambil
untuk
mencegahterulangnya
kejadian)

16.b.Apakahkejadiaa ini pernahteriadidiUnitKerialain?

O Ya O Tidak
Apabilaya,isilahyangdibawah ini.
UnitKedayanglainyangpernahmengalami kejadiansama(langkah
apayang
tetah
diambii
untukmencegah
terulangnya
kejadian)

25
 Penyebab:
17.Kemungkinan Obat
a, NamaObat

b.Dosis
c. CaraPemberian
d. Indikasi
e.SaatPemberian ...............
f.GejalaYangTakDiharapkan Pemberian
BerhentiSetelah ObatDiircntikan:
tr Ya Q Tidak

18.Kemungkinan : Alal Keshatan

Penyebab
a. NamaAlat
b. Tipe/illodeldan
Tahun/BatchNo.
c. NamaPabrikYangMemproduksi..
d.YangMengoperasikan Alat:
Q Petugas Kesehatan
Q Pasien Sendiri
fl Lainlain
e.Apakah UntukDievaluasi
AlatMasihTersedia ?
Cl Ya O Tidak O Dikembalikan KePabrik

19.TanggalPengiriman
LaporanKejadian/lnsiden
Regortke KKP-RS
:

segeralaporaninidalamamploptertutupdanlewatPOSatauKURIRkealamat:
Kirirnkan
KetuaKKP-RS d/alGntorPERSI: Jl.Boulevard ArhaGadingBlokA-7A No.28,Kelapa
GadingrJakarta Utara14240.
- felp.(021)458.453.03
/ 04.

: GLOSARIUM
l-AMPlRAtl KKP-RS

26
 PasienRumah$akit
KomiteKeselamatan
PERSI
Glosarium
No lstilah
1 KeselamalanPasienRumah
Sakit (Pafienfsafefy)
2 KejadianTidakDiharapkan
(KTD)(IdverseeventJ
3 KTDyangtidakdapatdicegah Suatu KTDakibatkcmplikasi
(Unp reventable adverseevent) dicecah denoan oenoetahuan vanqmutakhir.
t KejadianNyaris Cedera(KNC)
(l.Jearrniss)
5 KesalahanMedis (lfedicaf
errors)
Definisi/
Suatusistemdimana rumahsakit membuat
asuhanoasienlebihaman.Hal ini termasuk:
asesmen risiko;idenbfikasidanpengelolaanhal
yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisisinsiden; kemampuan
belajardari insirlendan tindaklanjutnyaserta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnyarisiko.Sisteminimencegah teriadinya
cederayangdisebabkan olehkesalahan akibal
melaksanakan suatl tindakan atau tidak
diambil.
Suatukejadianyang tidak diharapkan yang
mengakibad,.ancedera pasien akibat
melaksanakansuafu tindakan atau tidak
mengambiltindakan yangseharusnya diambil,
dan bukankarena penyakitdasamyaatau
kondisipasien.Cederadapatdiakibat<an oleh
kesalahan medisataubukankesalahan medis
karena tidakdapatdicegah.
yangtidakdapat
Suatukesalahan akibatmelaksanakan suatu
tindakan(conmission) atau tidak menqambil
tindakan yangseharusnya diambil(omission),
yangdapatmencederai pasien,tetapicedera
serius tidak teriadi,karena "keberunttrngan'
(mis.,pasienterimasuatuobatkonbaindikasi
tetapi bdak timbul reaksi obat), karena
'pencegahan' (suatuobatdgnoverdosis lethal
akandiberikan, tetapistaflainmengetahui dan
membatalkannya sebelumobatdiberikan), atau
'peringanan" (suatuobatdgn overdosis lehal
diberikan, dlketahuisecaradini lalu dibenkan
antidotenva).
Kesalahan yangterjadidalamprosesasuhan
nndis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibakan cederapadapasien.Kesalahan
termasukgagal melaksanakan sepenuhnya
suaturencana ataumenoqunakan rencana vano
2'1
 salahuntukmencpai tujuannya.Dapatakibat
melaksanakan suafutindakan (commrbslon)atau
tidak mengambil tindakanyang seharusnya
diambil (o.mrssion).
6 IngldenKesehmatan Paslen Setiapkejadian yangtidakdisengaja dan tidak
(Pallent Saletylncldeng diharapkan. yang dapat mengakibafln atau
bemotensi menqakibatn cederaoadaoasien.
I Pelaporan lnsldenKeselamalanSuatusistemuntukmendokumentasikan insiden
PaslenRumahSakit yangtidakdisengaia dantidakdiharapkan, yang
dapat mengakibatkanatau berpotensi
mengakibat<an cederapadapasien.
Sistemini juga mendokumentasikan kejadian-
kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan
oasien-
8 AnallslsAkarMaaalah (Root Suafuprosesterstruktur untukmengidentifikasi
CauseAnalysrs) faKorpenyebab alaufaktoryangberpengaruh
lerhadap terjadinyapenyimpangankinerja,
termasuk KTD.
9 ilanajemenRisiko(Risk Dalamhubungan-nya ciengan operasional
rumah
llanagement) sakit,istilahmanajemen risikodikaitkan
kepada
aktivitasperlindungandiriyangberartimencegah
ancamanyang nyata atau berpotensinyata
terhadap kerugiankeuangan akibatkecelakaan,
cederaatauntaloraktik medis.
10 KejadianSentlnel SuatuKTDyangmengakibakan kematian atau
Event) cederayang serius;biasanyadipakaiuntuL
kejadian yangsangattidakdiharapkan atautidak
dapatditerimaseperti: operasipada bagian
tubuhyangsalah.
Pemilihankata "sentinel"terkait dengan
keseriusan cederayangterjadi(mis.Amputasi
oadakakiyangsalah,dsb)sehinggapecarian
hKa terhadapkejadianini mengungkapkan
adanya masalah yangseriuspadakebiiakan dan
prosedur vanqberlaku.

) 9.
 INSTRUMENAKREDITASI
PELAYANANKESELAMATANPASIEN
RUMATISAKIT

K OMIS I A K R E D IT A S I RUMAH SAKIT

(K A R S)
T A H U N 2 006

29
 IT{STRUMENAKREDTTASI

PEITYANAN KESELAMATANPASIEN RUMAH SAKIT

STANDAR.
I. HAKPASIEN
Pasien dsa keluarganya rnempunyai hak mcndapat informasi tentang rencana dan
hasil pelayanan termasukkejadiao yang ti&k diharapka-rr.

Kriteria :
l l. Harus ada doller penanggungjawab pelayanan.
I .2. Dokler penanggungjawab pelayananwajib membuatrencanapelayanan.
1.3. Dokter penanggungjawab pelayananwajib memberikan penjelasansecarajelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya tentang prosedur pelayanan dan pengobatan
unh:k pasien termasuk kemungkinar terjadinya kejadian iidak diharapkan.

Parameter :
S.1.P.1. Hanrs ada dolcterpenanggrngjawab pelayanandan ada rencanapelayanan.

Skor :
0 : Tidak ada ketenfuandan rencanapelayanan
I : Ada ketentuan, belurn ada rencanapelayanan.
2 : Ada doL<Ierpenanggungjawab, belum ada rencanapelayanan.
3 : Ada dokter penanggungjawab, ada rencanapelayanantidak lengkap.
1 : Ada dokter penanggungjawab, ada rencana pelayanan lengkap belum
ada evaluasi.
5 : Ada dokter penanggung jawab. Ada rencana pelayanan lengJ<ap,ada
evaluasi.

D.O. Yang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan

dengan SK Direktur. Dalam ketentuan ini dimuat kebijakan bahwa
kelompok Staf Medis Fungsicnal(SMF) diberi wewenangmenetapkan
dokler penanggungjawab pclayanan (DPIP). Rencanapelayanan harus
dimuat dalam berkas rekam medis.
Yang dimaksud dengan rcncana pelayanan lengkap adalah memuat
segala aspek pelayanan 1'rng akan diberikan, termasuk rehabilitasi
pasien.

C.P. : D: SK Direkfur, SOP rencanapelayanan,BerkasRekam Medis.

o:
W : SeoraneDPJP

Skor

I
I Catatan /keterangan : I
 31/46

S,1.P.2. Doller penanggungjawab wajib memberikan penjelasansecarajelas dan benar

kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan basil pelayanan,pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan
tidak diharapkan.

Skor :
0: Tidak ada ketentuaa tertulis
l: Ada ketenhrantertulis tidak ada bukli pelaksanaan.
a- Ada ketentuantertulis, ada SOP inforrned consent dan atau tidak sefuju
belum terlaksana.
Ada ketentuantertulis, ada SOP informed concent rlan atau tidak setuju
3:
belum scpenuhnyaterlnksana.
Ada ketontuantertulis, ade SOP inforrned concent dan atau tidak setuju,
4:
sudah dilaksanakan,belum ada evaluasi.
Ada ketentuantertulis, ada SOP inforrned concent d2n atau tidak setuju,
J-
sudah dievaluasi oleh Sub Komite,/Padtia Rekam Medis.

D.O. i Cukupjclas, sesuaikriteria butir 3.

C.P. : D: SK Direl:tur, SOP Pelal'a1inaPasien,Berkas Rekam Medis.

o:
w= DPJP

sr.or:
[-l

Catatan/keterangan
 32146

SI'AI\DAR. 2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganyatentang kewajiban dan tanggung
jawab pasiendalam asuhanpasien.
Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan keschatan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang menrpakan partner dalam proses pelayanan. Karena ihr, di
rumah sakit harus ada keeiatanhekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggurgjawab pasien dalam asuhanpasien.Dengan pendidikan tersebut
diharapkan pasien dapat :
2.1. Membcrikan infonnasi yang benar,jelas, lengk^p danjujur.
2.2. Mengetahui kewajiban dan tanggrrngjawab pasiendan keluarga.
2.3. Mengajukan pertanyaar-pertanyaanuntuk hal yang tidak dimengerti
2.4. Memahami dan menerima konsekuensipelayanan.
2-5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturanrumah sakit.
2.6- Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggangrasa.
2.7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Parameter :
S.2.P.1. Ditctapkan kebijakan bahwa Dokter penanggungjawab pelayanan(DPJP) wajib
mcmberi pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya terhadap rumah
sakit.

Skor :
0 : Tidak ada kebijakan
I = Ada kebiiakan tidak ternrlis dan sudahdilaksanakan
2 : Ada kebijakan tidak tertulis lengkap akan tetapi belum dilaksanakan.
3 : Ada kebijakan terhrlis lengkap akan tetapi belum dilaksanakan.
4 : Ada kebijakan tertulis lengkap, sudah dilaksanakan.
5 : Ada kebijakan tertulis iengkap, sudah dilaksanakan disertai evaluasi terhad
pclaksanaenkebijakal dan tindak lanjutnya

D.O. : Yang dimaksud dengan kebijakan tertulis adalah jika ditet4kan dengan keputus
direknr rumah sakit.
Yang dimaksud dengankebijakan lengkap adalabjika kebijakan memurt :
l. KeharusanDPJP memberikanpendidikan kepadapasiententa:rgkewajibannyr
2. Rurnah sakit menyediakanpendidikan kepadapasiententangkewajibanraya.
3. Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien adalah svperti disebut pada kriter
standar ini.
4. Pcndidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam benhrk penjelas
secara'lisandan kemudian SPJPmencatatdalarn berkas rekam medis bahwa r
sudah memberikan penjelasan.
Yaog dimaksud dengan evahrasi adalah pemeriksaanberkas rekam medis seca
acak tentang pelaksanaanpendidikan kepadapasien.
 33/46

C.P. : D: SK Direktur, SOP., berkasreknm medis.

o:
w: Pengawasruang rawat inap
sr<or:l-l
Catatan /keteranean :
 34/16

STANDAR. 3. KESELAMATAN PASIEN D.{N KESINAMBUNGAI\

PELAYANAN

Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar

tenaga dan antar unit pelayanan.

Kriteria :
3.1. Terdapat'nya koordinasi pelayanan secaramenyeluruh mulai dari saat pasieo masuk,
assessmenvpemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan,
rujukan dan saat pasien keluar dari mrnah sakit.
3-2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3.3. Terdapatnya koordinasi pelayaoan yang mencakup peningkatan komrurikasi rmtuk
memfasilitasi dulnmgan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayaran kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4. Terdapatnya komunikasi dan transfer inlbrmasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainyaproseskoordinasi yang tanpa hambatan.aman dan efeklif.

Parrmeter :
S.3.P.1. Ditetapkan koordinasi pelayanan dan hansfer infonnasi antar profesi kesehatan
unhrk mendukung program Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Skor :
0= Tidak ada koordinasi pelayanandan transfer infcrmasi.
l: Tidak ada kocrdinasi; ada transfer informasi terbatasdi unit ke4a tertentu.
a-
L- Ada koordinasi akan tetapi tidak ada hansfsr informasi.
3= Acla koordinasi dan transfer informasi di unit kerja tertentu-
+- Ada koordinasi dan transfer informasi di semuaunit kef a.
5= Ada koordinasi dan transfer infonnasi di semuaunit kerja disertai adanya
evaluasi terhadappelaksanennkoordinasi d"n transfer informasi.
 35/46

D.O. Yang dimaksud dengan KPRS adalah suatu sistem dimana nrmah sakit
membuat asuhan pasien lebib arnan. Hal ini termasuk : assessmentrisiko,
identitas dan pengelolaan hal yang berh'lbuagan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insidera kernampuan belajar dari insiden da"
tindak ianjutoya sena irnplementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah te{adinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat rnelaksanakan suatu tindakan atau
lidak mengambil tindakan yang sehansnya diambil.
Yang dimaksud dengan "transfer infonrrasi" adalah komunilasi rcrtulis
memuat proses pelayanan pasien yang dilahrkan anlar pnanggrmg
jawab pelayanaadan &fa1 plsfesi kesehatan.

Yang dimaksud dengaa 'koordinasf' adalah pengaturatr tentarig

bagairnana hubungan fungsional antar penanggung jawab pelayanan
diatur dalarn kaitannya dengan pelaksanaan program keselarnatan pasien.
Terrnasuk dalam pengaturan "koordinasi" ini adalah fungsi dan tanggung
jawab profesi [gsshatan agar terjadi kesinarnbungan pelayanan untuk
mendukung program keselamatan pasien. Pengahrran "koordinasi" hanrs
ditetapkao dalarn bentuk juklak atau SOP yang ditetapkan tertulis oleh
direkhr rumah sakit.
Yang dimaksud dengan "evaluasi" adelah identifikasi rnasalah atau
kelernahan pelaksaoaan koordinasi dilinghmgan unit kerja atau
diiingkungan nrnah sakit.

C.P. : D: SK Direktur tentaogkoordinasi, bentuk transfer inforrnasi, Juklal/SOP.

o:
w:
sr<or,l-l
 36t46

STANDAR. 4. PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN

KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAI\
PROGRAM PEI\IINGKATAN KESELAMATAI{ PASIEN.

Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif kejadian yang tidak diharapkan, d"n melakukan upaya pembahan unhrk
meningkatkan kinerja serta keselarnatan pasien.

Kriterir:
4.1. Setiap rumah sakit harus melalarkan prcses peftrncangan (design) yang bailq
mengacu pada visi, pisl rlan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kese.hatan,kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan fahor-
fallor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan'Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rrunah Sakit ".
4.2. Setiap rumah sakit harus pengumpulan data kinerja yang antara lain
'nelakukan
terkait dengan : pelaporan insiden, alreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
4.3. Setiap mmah sakit harus melalcr.rkan evaluasi intensif terkait dengan semua
kebijakan yang tidak diharapkan, dao secala proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus risiko tinggi.
4.4. Setiap nrmah sakit harus mengguoakan semua data dal informasi hasil analisis
rmhrk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan
keselarnatan pasicn terjamin.
Parameter:
S.4.P.1. Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit marnpu melakukan
evaluasi, analisis, dan tindak laajut dari kejadian yang diharapkan pada pa-sien.
Skor :
0= Tidak ada metoda dan tata laksana.
l= Ada metoda tetapi tid"k ada tata laksarra aan behutr dilaksanakan.
.,:
Ada metoda dan tata laksana tetapi belrrm dilaksanakan.
3= Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di unit keqia
tertentu.
Ada metoda dan tata laksana den sudeh dilaksatakan di semua u:rit kerja
trtentu.
5 Ada metoda dqn latz laksana dan suCah dilaksanakan disertai dengan
adanya evaluxi analisis dan tindak lanjut.
D.O. Yang dimaksud dengan "metoda" adalah cara'merancaog monitoring dan
analisis data kejadiar lidak diharapl:an dari pasien. Dalam metoda ini
terrnasuk memonitor dan menganalisis paling sedikit I (satu) proses
peiayanan risiko tinggi yang potensiai terjadi dalam tahun mendatang,
dilienal dengan A Failure Modes Effects and Analysis (FMEA).
Yang dimaksud dengan "tata laksana" adalah pengorgani565ixa
pengrunpulan, pengolahan, analisis, pelaporan data yang terkait dengan
kcjadian tidak diharapkan (KTD).
 37/46

c.P. : D: Keraneka acuan dari metode, keputusao tentaDg pengumpulan/pengolahaa

data, hasil analisis.
o:
W : Pengelola program lg5glnmetan p6sien.

Skor: [-_l
 38146

STANDAR. 5. PERAN Kf,PEIIIIMPINAN DALAM MENTNGKATKAN

KESELAMATAN PASIEN

l. Pimpinan menjamin implementasi progran keselamatanpasieo secaraterintegrasi

dalam organisasimelalui peneraDan: "Tujuh Langkah Menuju KeselamatanPasien
Rumah Sakit".
2. Pimpioan menjamin berlangsr,r.rgnyaprogtam proaktif unhrk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan progranr menekan atau mengurangi kejadian yang tidak
diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan rnenumbuhkankomunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan denganpengambilan keputusantentang keselamatanpasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekrvat untuk mengukur, mengkaji
efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan
pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meaingkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatanpasien.

Kriteria :
5.1. l erdapattim antar disiplin untuk mengelola program keselamatanpasien.
5.2. Tersedia program proaklif unfttk identifikasi risiko keselamatan dan proglam
meminimalk;n insiden ya-ng mencakup jenis-jenis kejadian yang menrerlukan
perhatian, mulai d;ri "Kejadian Nyaris Cidera" (Near Miss) sampai dengan
"KejadianTidak Diharapkan"(AdverseEvent).
5.3. Tersedia mekanisme ke{a unruk menjarnin bahwa semua komponen dari rumah
sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam prograrn keselamatanpasiennrmah sakit.
5.4. Tersedia prosedur "cepat-tanggap" terhadap insiden, terrnasuk asuhan kepada
pasien yang terkena rnusibah, mernbatasi risiko pada orang lain dan penyarnpaian
informasi yang benar dan jelas unruk keperluan analisls.
5.5. Tersedia mekanisme pelaporan ir,temal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasukpenyediaan inforrnasi yang benar dau jclas tentang analisis akar masalah
" Kejadian Nyaris Cidera" (Near Miss) dan "Kejadian Sentinel" pada saat program
keselamatanpasienrumah sakit mulai dilaksanakan.
5.6. Tersedia mekanisme untuk mcoangani berbagaijenis insiden, misahrya menangani
"Kejadian Sentinel" atau kegiatan proaktif unhrk memperkecil risiko, termsuk
mekanismeunhrk mendukung staf dalam kaitan dengan"Kejadian Serius",
5.7. l'erdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelolapelayanan didalam rumah sakit denganpendekaranantar disiplin.
5.8. Tersedia sumber daya dan sistem inforrnasi .vang dibutuhlan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselarnatanpasien, terrnasukevaluasi
berkala terhadapsumber daya tersehut.
5.9. Tersedia sasaran tenrkur, dan pengumpulan informasi nrenggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatanpasien,termasuk rencanatindak lanjut dan implementasi
 39/46

Parameter:
S.5.P.1. Direktur nunah sakit meoetapkan unit kerja dan penanggung jawab untuk
mengelola program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KIRS).

Skor :
0= Tidak ada unit kerja dan penanggungjawab mengelola program KP.
l: Tidak ada unit kerja akan tetapi ada penanggrmg jawab mengelola
program KP. Belum ada program aksi.
Ada unit terja akan tetapi tidak ada penanggung jawab mengelola
program KP. Belum ada program aksi.
Ada unit kerja dan p,enahggungjawab mengelola program KP Bellm
ada program aksi.
[d3 rrni{ kerja dan penanggrmgjawab mengelola program *". Sudrlr
ada prograrn aksi.
5 Ada unit kerja dan pnanggung jawab mengelola program KP. Sudah
ada program aksi disertai adanya evaluasi program dan tindak lanjutnya.

D.O. Penetapanrmit kerja dan penanggrmgjawab program KPRS harus dbuat

delgan keputusan Direktu Rumah Sakit.
Program aksi harus dibuat dengan kerangka acuan memuat antara lai4
htjuan, kegiatan, sasaftto, skedul kegiatan den svaluasi progran-

C.P.: D= Keputusan terrtang unit Lerja dan penanggung jawab progam, kerangka
acum, progrrm, dokumen evaluasi dan tindak lanjutnya.
o:
w=

stor:
l-_l

Catatan /teterangan :
 40i46

S.5.P.2. Ditetapkan sistem peocatatao, pengurnpulao, pelaporan data kejadian tidak

diharapkan (KTD).

Skor
o Tidak ada sistem.
I ACa sistem akan tctapi belum ditaksanakan.
2 Ada sistem yaog bedaku di unit kerja tertentu akan tetapi belum dilaksanakal
J Ada sisteq pag berlaku di setwuh rmit kerja akan te{api !61q1 dilxftsanknn
4 Ada sistern yaog berla*u di seluruh mit keda daa sudeh dilaksanaken.
5 Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dar1sudah dilaksanakan dised
adanya evaluasi dan analisis dari data KTD.

D.O. Yang diartikan dengan kejadian tidak dibarapkan (KTD) adalah suatu kejadi:
yang 6dak diharapka:r yatg mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanalcr
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang sehanrsnya diambil, d.
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatk
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
Yang dimaksud dengan sistem disiai adalah pengorganisasian,mekanisn
kerja, prosedur dalarn kaitannya dengan program keselamatan pasien, termasl
orang-orang yang ditunj'rk rmtuk keperluan datr bertanggung ja*'a
melaksanaken sesuai alur pelapofirn yang ditetapkan.
Unit kerja yang dimaksud disini dapat berarti pula unit kefa dibawe
oengelola progra:m keselamatan pasien atau mrmgkin juga perlu dibuat dilu
pengelola program keselamatan pasien. Pernilihm ini diserahkan kepac
piryinan rumah sakit sesuai dengan lingkungan kerja yang ada.
Dalam sistem iBi harus diatur bagaimam 6stsksanatan pelaporan yan
rliminta oleh Komite Keselarnatan Pasien Rumah Sakit (PERSD dengan judr
LAPORAN INSfDEN (lncident Report).

C.P. : D: Kctetapan Direltur Rumah Sskit tentang sistem pencatata dan pelapora
KTD.
Dokumen laporan K'ID.
o=
w= Pengelola program keselanataa pasien nrmah sakit.

Catatan &etcrangan :
 4l/46

STANDAR. 6. MENDIDIK STAF TENTANG I(ESELAMATAN PASIEN.

l. Rumah sakit merniliki orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaikn

jabatan dengankeselamatanpasiensecarajelas.
2. Rumah sekit menyelenggarakanpendidikan dan pelatihan yang bertelanjutan
untuk meningkirtkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekataninterdisiplin dalam pelayananpasien.

Kriteria :
6.1. Setiap rumah sakit harus memiliki program orientasi bagi staf banr yang memuat
topik keselamatanpasiensesuaidengantugasnyamasing-masing.
6,2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselarnatan pasien dalam
setiap kegiatan in-service haining dan memberi pedomao yang jelas tentang
pelaporanimiden.
6.3. Setiap mmah sakit harus menyelenggarakan pelatihen tentang kef asarna
kelompok (team work) guna mendukung pendekatan interdisiptin dan
kolaborarif dalam rangka melayani pasien.

Parameter :
S.5.P.1. Unit ke{a pendidikan dan pelatihan (Diklat) menyelenggaralian pelatihan
berkala dengantopik khusus"KeselamatanPasienRumah Sakit".

Skor :
0: Tidak ada unit kerja Diklat dan firlal' adaprogram peiatihan.
t:
Tidak ada unit ke{a Diklat; Ada program pelatihan tid"k lengkap don
dilaksanakantidak teratur.
Ada unit ke{a Diklat; Ada prograrn pelatihan tidak lengkap rlan
dilaksanakantidak teratur.
J_ Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengk:p aLan tetapi
dilaksanakantidak teratur.
A-
Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap dan
dilaksanakanteratur-
Ada unit keda DilCat; Ada program pelatihan lengkap dan
dilaksanakan teratur disertai adanya evaluasi terhadap isi prograrn
pelatihau.
 42146

D.o. Yang rtimaksud dengan program lengkap adalah :

l. Ada kerangka acuan Prograur.
2. Isi pelatihan sesuai dengan triteria dan standar 6 ini-
3. Pelatihan mencakup pegawai baru (orientasi) dan pegax'ai
. larna.
4. Dalam pelatihan diadakan simulasi kepemimpinan dan
kerjasama tim (team work) keselamatan pasien nrmah satit.

Yang rtimaksud deogan '.tcrahtr- adalah jika pelatihan diadakan

dengan jadwal tertentu sepaujang tahun (setiap hi-rr,rlan, semester,
setiap tahun).
Yang dimaksud dengan "Unit Keqia Diklat" adalah satr-rankerja dalam
strrkhir organisasi rumah sakit dengan fungsi dan tugas mengelola
pendidikan dan pelatihaa bagi pegawai rumah sakit, baik in-house
maupun diluar rumah sakit.

C.P. : D- Stnnftr organisasi rumah sakit, kerangka acuan progranr' jadrvai +

pesertapelatihan, rnateri pelatihan
o=
W = Pengelolaprogram KPP-S.

_l
Catatan /keterangan :
 43/46

STANDAR. 7. KOMTJMKASI MERUPAKAN KTJNCI BAGI STAF UNTUK

MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN.

L Rumah s6t1i1laslgaganakan dan mendesign proses mnnaiemen informasi uniuk

memenuhi kebutuhan infonnasi internal dan elstemal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria :
7.1. Tersedia proses unhrk memperoleh infonnasi tentang hal-bal terkait dengan
keselarnatan pasien dalam peroncanaananggaran.
7.2. Tersedia mekanisme identifikasi kendala komrtnika:i hal-hal terkait rnanaiemen
informasi yang ada.

Pargmeter :
S.7.P.1. Tersedia inforrnasi teDtang hasil analisis masalah kejadian "Kejadiao Nyaris
Cedera" fNear Miss) dan "Kejadian Sentinel" (Sentinel Event).

Skor :
0: Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang "Kejadian }lyaris
Cedera" dan "Kejadian Sentinel".
Tidak tersedia infonnasi dan hasil analisis tentaDg 'Kejadian Nyaris
Cedera"; Terdapat informasi tentang' Kejadian Sentinel" tanpa disertai
analisis.
Tidak tersedia inforrnasi dan analisis tentang "Kejadian Nyans
Cedera"; Terdapat inforrnasi dan analisistentang "Kejadian Sentinel".
Tersedia informasi dan analisis tentqng "Kejadian Nyaris Cedera" dan
"Kejadian Seatinel" tanpa disertai analisis.
Tersedia inforrnasi tentang "Kejadian Nyaris Cedera" d"^ "Kejadian
Sentinel" disertai analisis.
Tersedia inforrnasi d"n analisis tentang "Kejadian Nyaris Cedera" dan
"Kejadian Sentinel". Hasil analisis telah tiiinformasikan ke semua unit
kerja terkait dengan program keselarnatanpasien rumah sakit.
 Ml46

D.O. Yang dimaksud dengan "Kejadian Nyaris Cedera" (Near Miss) adalah
suahr kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (Commision) atau
tidak mengambil tiadakan yang seharusnya diambil (Omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
"keb:runhmgan" (misalnya pa-cienterima obat kontra iodik^si tetapi
tidak timbul reaksi obat), karena "pencegahan" (suatu obat dengan
ovcrdosis lethal akan diberikan tetapi staf lain mengetahui d"n
membaralkannya sebelum obat diberikaa), atau "peringanan" (suatu
obat dcngan overdosis lethal diberikan" diketahui secara dini lalu
diberikaa antido?enya).
Yaog dirnaksud dengan "Kejadian Sentinel" (Sentinel Event) adalab
suatu KTD yang mengakibatkan kernatiatr atau cedera yang serius,
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihao kata *Sentinel'terkait dengankeseriusancidera yang terjadi
(misalnya amputasi pada kaki yang salah) dlsb. Sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya m^salah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Tujuan penyebarlua.san infonnasi ini adalah untuk pembelajaran dan
diguakan unhrk mclakukan perubahan sistem pelayanan-

C.P.: D= Has ilanalis is

o=
W = Pengelolaprogram keselamat'n pasiennunab sakit (KPRS)

Catatan /keterangan :

r*r tev 3 Apfil, 06 **t