REFERAT

Amyotrophic Lateral Sclerosis

Disusun oleh:

Wan Muhammad Faris 11-2016-401

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

PERIODE 19 JUNI 22 JULI 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

2017
Pendahuluan

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah kelompok penyakit neurologis

yang jarang ditemukan. Ia melibatkan sel saraf (neuron) yang bertanggungjawab
mengendalikan gerakan otot volunter. Otot volunter menghasilkan gerakan seperti
mengunyah, berjalan, bernafas dan berbicara. Penyakit ini progresif, artinya gejalanya
semakin memburuk seiring berjalannya waktu. Saat ini, tidak ada obat untuk ALS dan
tidak ada pengobatan yang efektif untuk menghentikan, atau membalikkan,
perkembangan penyakit ini.

ALS termasuk kelompok kelainan yang lebih luas yang dikenal sebagai
penyakit neuron motorik, yang disebabkan oleh kemunduran (degenerasi) secara
bertahap dan kematian neuron motorik. Neuron motorik adalah sel saraf yang
membentang dari otak ke sumsum tulang belakang dan ke otot di seluruh tubuh.
Neuron motor ini memulai dan menyediakan hubungan komunikasi vital antara otak
dan otot sukarela.

Pesan dari neuron motorik di otak disebut upper motor neuron (UMN)
ditransmisikan ke neuron motorik di sumsum tulang belakang dan inti motor otak
manakala disebut lower motor neuron (LMN) dari sumsum tulang belakang dan inti
motor otak ke otot atau otot tertentu. Pada ALS, UMN dan LMN merosot atau mati,
dan berhenti mengirim pesan ke otot. Karena tidak dapat berfungsi, otot-otot
berangsur-angsur melemah dan mulai berkedut yang disebut fasikulasi, dan atrofi.
Akhirnya, otak kehilangan kemampuannya untuk memulai dan mengendalikan
gerakan volunter.

Gejala awal ALS biasanya meliputi kelemahan otot atau kekakuan. Perlahan-
lahan semua otot di bawah kontrol volunter terpengaruh, dan individu kehilangan
kekuatan dan kemampuan untuk berbicara, makan, bergerak, dan bahkan bernafas.
Kebanyakan orang dengan ALS meninggal karena kegagalan pernafasan, biasanya
dalam waktu 3 sampai 5 tahun sejak saat gejala pertama kali muncul. Namun, sekitar
10 persen orang dengan ALS bertahan selama 10 tahun atau lebih.
Epidemiologi

Prevalensi di Amerika Serikat

Sekitar 5.600 orang di Amerika Serikat didiagnosis dengan ALS setiap tahunnya.
Kejadian tahunan adalah 2-3 per 100.000 penduduk; Ini sama dengan multiple
sclerosis dan 5 kali lebih tinggi daripada penyakit Huntington. Diperkirakan bahwa
sebanyak 18.000 orang Amerika mungkin memiliki ALS pada waktu tertentu.

Risiko seumur hidup untuk mengembangkan ALS untuk individu berusia 18 tahun
diperkirakan 1 dari 350 untuk pria dan 1 dari 420 untuk wanita. Perkiraan ini
mendekati jumlah yang dilaporkan dari 4 pendaftar Eropa, dengan menggunakan
metode yang berbeda.

Kejadian Internasional
Data kejadian Eropa yang disesuaikan dengan usia serupa dengan populasi anggota
AS yang berasal dari Eropa. Sebagian besar variabilitas antar negara dikaitkan dengan
komposisi umur yang berbeda atau perbedaan dalam temuan kasus. Data yang lebih
baru, bagaimanapun, menunjukkan bahwa variabilitas etnis dalam kejadian penyakit
ada yang mungkin tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh perbedaan penemuan
kasus, dengan insiden yang lebih rendah pada orang kulit putih atau individu dengan
etnis campuran. Meskipun kemungkinan ini tidak didukung oleh semua penelitian,
namun perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Finlandia memiliki salah satu tingkat tertinggi ALS di dunia; Penyakit ini terjadi pada
populasi Finlandia hampir dua kali lebih sering seperti pada populasi lain keturunan
Eropa. Sebuah studi dari Finlandia menemukan 2 kelompok kasus berdasarkan lokasi
geografis pada saat kematian dan sebuah cluster berdasarkan waktu kelahiran yang
sangat sesuai dengan satu dari kelompok waktu-of-death. Diakui bahwa hasil ini
dapat konsisten dengan penyebab genetik atau lingkungan. Dengan ditemukannya
perluasan berulang heksanukleotida di C9orf72, sebagian besar kasus ALS di
Finlandia telah dikonfirmasi karena faktor genetik.

Demografi yang terkait dengan ras

Di Amerika Serikat, ALS mempengaruhi orang kulit putih lebih sering daripada orang
kulit putih; Rasio white-to-nonwhite adalah 1,6: 1. Ketidakpastian menyelimuti
temuan ini, bagaimanapun, karena telah dianggap sebagai artefak penemuan kasus
yang berkurang pada orang kulit putih. Bukti yang lebih meyakinkan untuk perbedaan
rasial berasal dari studi epidemiologi di Kuba.

Kelompok populasi kecil telah diidentifikasi yang memiliki tingkat ALS yang lebih
tinggi. Orang Chamorro di Guam dan Pulau Marianas, penghuni semenanjung Kii di
Pulau Honshu di Jepang, dan orang-orang Auyu dan Jakai di barat daya New Guinea
memiliki insidensi ALS yang lebih tinggi daripada yang ditemukan pada populasi di
tempat lain di dunia. Populasi Chamorro di Guam pada pertengahan abad ke-20
memiliki kejadian ALS tahunan (sering dikaitkan dengan parkinsonisme dan
demensia) setinggi 70 kasus per 100.000. Insidensinya telah menurun menjadi 7 kasus
per 100.000.

Demografi seks dan usia terkait

Untuk sebagian besar masa hidup, kejadian ALS lebih tinggi pada pria daripada pada
wanita, dengan rasio pria-ke-wanita keseluruhan 1,5-2:1. Belakangan dalam
kehidupan, kejadian cenderung menyamakan kedudukan; Hal ini terjadi pada usia 40-
50 tahun di beberapa populasi dan setelah berusia 65-70 tahun pada orang lain.

Permulaan ALS dapat terjadi dari masa remaja hingga akhir 80an; Kejadiannya
meningkat dengan bertambahnya usia hingga kira-kira usia 75-80 tahun. Usia rata-
rata onset ALS sporadis adalah 65 tahun; Usia rata-rata onset ALS Familial berkisar
antara 46-55 tahun.

Etiologi

Penyebab ALS tidak diketahui, dan ilmuwan belum tahu mengapa ALS menyerang
beberapa orang dan bukan yang lainnya. Namun, bukti dari penelitian ilmiah
menunjukkan bahwa baik genetika maupun lingkungan memainkan peran dalam
pengembangan ALS.

Genetika
Langkah penting untuk menentukan faktor risiko ALS dibuat pada tahun 1993 ketika
ilmuwan yang didukung oleh National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) menemukan bahwa mutasi pada gen SOD1 dikaitkan dengan beberapa
kasus ALS familial. Meskipun masih belum jelas bagaimana mutasi pada gen SOD1
menyebabkan degenerasi motor neuron, ada semakin banyak bukti bahwa gen yang
berperan dalam memproduksi protein SOD1 mutan bisa menjadi racun.

Sejak itu, lebih dari selusin mutasi genetika tambahan telah diidentifikasi, banyak
melalui penelitian yang didukung oleh NINDS, dan masing-masing penemuan gen ini
memberikan wawasan baru tentang kemungkinan mekanisme ALS.

Penemuan mutasi genetik tertentu yang terlibat dalam ALS menunjukkan bahwa
perubahan dalam pemrosesan molekul RNA dapat menyebabkan degenerasi neuron
motor ALS. Molekul RNA adalah salah satu makromolekul utama di dalam sel yang
terlibat dalam mengarahkan sintesis protein spesifik serta regulasi dan aktivitas gen.

Mutasi gen lainnya menunjukkan adanya cacat pada proses alami dimana protein
yang tidak berfungsi rusak dan digunakan untuk membangun yang baru, yang dikenal
sebagai daur ulang protein. Yang lain menunjuk pada kemungkinan cacat pada
struktur dan bentuk neuron motorik, serta meningkatnya kerentanan terhadap racun
lingkungan. Secara keseluruhan, semakin jelas bahwa sejumlah cacat seluler dapat
menyebabkan degenerasi neuron motorik pada ALS.

Pada tahun 2011 ditemukan penemuan penting lain ketika para ilmuwan menemukan
bahwa cacat pada gen C9ORF72 tidak hanya ada pada subset individu yang signifikan
dengan ALS tetapi juga pada beberapa orang dengan tipe demensia frontotemporal
(FTD). Pengamatan ini memberikan bukti adanya ikatan genetik antara kedua
gangguan neurodegeneratif ini. Kebanyakan peneliti sekarang percaya ALS dan
beberapa bentuk FTD adalah gangguan terkait.

Faktor lingkungan
Dalam mencari penyebab ALS, peneliti juga mempelajari dampak faktor lingkungan.
Periset sedang menyelidiki sejumlah penyebab yang mungkin terjadi seperti terpapar
agen beracun atau menular, virus, trauma fisik, diet, dan faktor perilaku dan
pekerjaan.

Sebagai contoh, para periset telah menyarankan bahwa paparan racun selama
peperangan, atau aktivitas fisik yang berat, adalah alasan mengapa beberapa veteran
dan atlit berisiko mengalami pengembangan ALS.
Meskipun tidak ada hubungan yang konsisten antara faktor lingkungan dan risiko
pengembangan ALS, penelitian selanjutnya mungkin menunjukkan bahwa beberapa
faktor terlibat dalam pengembangan atau perkembangan penyakit ini.

Patofisiologi

ALS tidak boleh dianggap sebagai entitas penyakit tunggal, namun merupakan
diagnosis klinis untuk berbagai alur patofisiologis yang memiliki konsekuensi umum
menyebabkan hilangnya progresif neuron motorik yang berlebihan dan
pembongkaran sistem motor neuron secara teratur.

Mekanisme ALS

Sebelumnya, penelitian tentang mekanisme yang menghasilkan tipe ALS sporadis dan
familial telah memeriksa beberapa kemungkinan. Sebagai contoh, excitotoxicity
disarankan terjadi sekunder akibat overaktivasi reseptor glutamat.

Stres oksidatif yang terkait dengan pembentukan radikal bebas juga dieksplorasi
sebagai penyebab ALS, karena penemuan mutasi pada enzim pemusnah radikal bebas
superoksida dismutase 1 (SOD1). Kerusakan mitokondria juga dianggap sebagai
mekanisme yang mungkin terjadi, seperti juga autoimunitas pada saluran ion kalsium.

Pengamatan protein sitoskeletal dalam inklusi seluler menyebabkan pertimbangan

defek neurofilamen sebagai penyebab lain ALS. Inklusi pada defisit yang terkait
secara umum pada sistem proteasome dianggap sebagai mekanisme pemersatu yang
mungkin terjadi.

Penelitian terbaru berfokus pada pemrosesan RNA, karena beberapa faktor risiko
genetik untuk ALS terlibat dalam jalur metabolisme ini, dan gabungan protein yang
terlibat dalam metabolisme RNA telah terlihat pada kebanyakan bentuk ALS.
Apoptosis telah muncul sebagai metode kemungkinan kematian neuron, walaupun hal
ini tidak pasti.

Meskipun penelitian semacam itu, tidak ada mekanisme langsung untuk ALS yang
telah diidentifikasi. Sebagian besar penyidik dan dokter sepakat bahwa berbagai
faktor, mungkin kombinasi dari beberapa atau semua proses di atas, dapat
menyebabkan perkembangan penyakit.
Jika ALS dianggap di bawah payung sistem neuronal penyakit degeneratif, maka
spesifisitas sistem motor yang diserang oleh kelainan ini dapat dikaitkan dengan
proses patologis yang timbul di dalam dan menyebar melalui sistem neuron motor.
Demikian pula, onset fokus (dengan penyebaran berikutnya) dapat dibandingkan
dengan patogenesis penyakit prion (onset fokus protein yang salah kaprah dan
penyebarannya) atau keganasan (mutasi DNA atau mutasi sumatif tunggal, dengan
yang terakhir yang memberikan aktivitas patologis Dan penyebarannya selanjutnya).

Prionlike propagasi dari salah melipat protein - khususnya, SOD1 dan protein
pengikat DNA respon transaktif 43 kDa (TDP-43) - telah diusulkan sebagai
mekanisme untuk penyebaran gejala ALS regional. Akumulasi protein yang salah
melipat memiliki kesejajaran pada penyakit neurodegeneratif lainnya, termasuk
penyakit Alzheimer, Parkinson, dan Huntington.

Degenerasi aksonal

Akson motor mati oleh degenerasi Wallerian di ALS, dan neuron motorik besar
terpengaruh lebih besar daripada yang lebih kecil. Proses ini terjadi sebagai akibat
dari kematian sel anterior horn badan sel, yang menyebabkan degenerasi motor akson
yang terkait.

Saat akson rusak, mengelilingi sel Schwann yang mengkatalogasi selubung myelin
akson dan menelan akson, memecahnya menjadi fragmen. Ini membentuk
kompartemen ovoid kecil yang mengandung serpihan aksonal dan mielin
disekitarnya, yang disebut myelin ovoids. Ovoid kemudian difagalkan oleh makrofag
yang direkrut ke daerah tersebut untuk membersihkan puing-puing.

Jenis degenerasi aksonal ini dapat dilihat di otak dengan biopsi sebagai atrofi dan
pucat akson motor myelinated di saluran kortikospinalis. Dalam kasus di mana
penyakit ini telah aktif untuk waktu yang lama, atrofi motor utama dan korteks
premotor dapat dilihat juga. Pada biopsi sumsum tulang belakang, degenerasi akson
motor myelinated dengan atrofi terkait akar motor anterior sumsum tulang belakang
dapat diamati.

Degenerasi Wallerian juga terjadi secara perifer, dan cabang kolateral akson yang
masih bertahan di daerah sekitarnya dapat terlihat mencoba untuk memperbaiki
kembali serat otot yang disterver. Pada biopsi otot, berbagai tahap atrofi dicatat dari
pola denervasi ini dan selanjutnya dilakukan penyempurnaan serat otot.

Pada ALS yang khas, neuron motor tertentu terhindar sampai sangat terlambat dalam
proses penyakit. Di batang otak, ini termasuk okulomotor, trochlear, dan abducens
syaraf. Di sumsum tulang belakang, kolom posterior, traktus spinocerebellar, inti
Onuf (yang mengendalikan fungsi usus dan kandung kemih), dan kolom Clarke pada
umumnya tidak dapat diselamatkan, meskipun kolom Clarke dapat terpengaruh dalam
bentuk keluarga dari penyakit ini.

Persiapan kematian sel

Jalur yang menyebabkan kematian sel di ALS dapat dimediasi oleh berikut ini:

Kerusakan oksidatif
Disfungsi mitokondria
Kematian sel yang dimediasi caspase (apoptosis)
Cacat dalam transportasi aksonal
Ekspresi faktor pertumbuhan abnormal
Patologi sel Glial
Glutamat excitotoxicity
Agregasi protein abnormal
Mutasi pada gen tembaga/seng superoksida dismutase 1 (SOD1), yang mengkodekan
protein antioksidan penting, telah terlihat pada hingga 20% pasien ALS keluarga.
Studi pada tikus transgenik yang membawa mutasi SOD1 manusia telah memberikan
informasi penting mengenai patofisiologi ALS. Selain itu, tingkat kerusakan oksidatif
protein yang tinggi telah ditemukan pada sampel cairan serum, urin, dan cairan
serebrospinal dari pasien, dan juga pada sampel postmortem pasien dengan ALS ALS
dan SOD1 -metomal ALS sporadis.

Kesimpulan dari model hewan, termasuk model penyakit familier transgenik,

penyakit manusia sporadis lemah. Namun, pengakuan peran excitotoxicity glutamat
pada penyakit sporadis dan pada model hewan membuka jalan untuk pengujian dan
persetujuan riluzole, satu-satunya pengobatan yang telah terbukti memperbaiki
jalannya ALS sporadis, memperpanjang umur pasien hingga 2-3 bulan.
Derengemen metabolisme RNA

Temuan di bawah ini telah menempatkan gangguan metabolisme RNA pada inti
pemikiran saat ini sehubungan dengan patofisiologi sebagian besar jenis ALS.

Gen TARDBP
Pada tahun 2006, inklusi di mana-mana yang mengandung bentuk patologis protein
pengikat DNA TAR-43 (TDP-43) diidentifikasi dalam sitoplasma neuron motorik
pasien dengan ALS sporadis dan pada subset pasien demensia frontotemporal. TDP-
43 adalah protein pemrosesan RNA yang biasanya terlokalisasi terutama di nukleus.

Segera setelah identifikasi mereka pada ALS sporadik, inklusi sitoplasma TDP-43-
positif diidentifikasi pada pasien dengan ALS non-SOD1 familial, dan mutasi pada
gen pada pengkodean kromosom 1 untuk TDP-43 diidentifikasi pada pasien dengan
sporadic dan ALS Familial.

Mutasi pada gen TARDBP, yang merupakan kode untuk TDP-43, mencakup 5%
pasien dengan ALS keluarga. Selain itu, inklusi TDP-43 telah ditemukan di lebih dari
90% pasien dengan ALS sporadis, pada pasien dengan kompleks parkinsonisme-
demensia di Guaman, pada sebagian besar pasien dengan demensia frontotemporal,
dan pada pasien dengan demensia Inggris. Tinjauan terhadap rangkaian proteinopati
TDP-43 multisistem menyimpulkan bahwa ekspresi fenotipik terkait dengan sel
spesifik yang dipengaruhi oleh proteinopati.

Gen FUS / TLS

Pada tahun 2009, dua kelompok melaporkan bahwa ALS-6, bentuk dominan
autosomal ALS, dihasilkan dari mutasi pada gen protein pengolahan RNA lain,
disatukan dalam sarkoma / diterjemahkan dalam liposarcoma, atau FUS / TLS. (Gen,
FUS / TLS, terletak pada kromosom 16.) Pasien mutasi ini memiliki inklusi
sitoplasma yang mengandung FUS / TLS namun bukan TDP-43. Biasanya, FUS /
TLS, seperti TDP-43, terkonsentrasi di nukleus. Mutasi pada akun FUS / TLS untuk
4% pasien dengan ALS keluarga.

Bukti tambahan
Dukungan lebih lanjut untuk gagasan ini berasal dari berikut ini:
 Asosiasi dan studi fungsional protein pengolahan RNA lain, ELP3, di mana
varian yang tampaknya mempengaruhi ekspresi mengubah risiko ALS
Pengamatan bahwa gen ALS lainnya, seperti ANG, memiliki peran kedua
dalam metabolisme RNA
Pemeriksaan gen yang terlibat dalam penyakit motor neuron terkait, seperti
SMN, GARS, dan lainnya yang menyebabkan atrofi otot tulang belakang,
yang juga terlibat dalam jalur ini.
Pada tahun 2011, periset melaporkan bahwa perluasan berulang heksanukleotida
besar di wilayah nonkode yang berdekatan dengan gen C9orf72, yang terletak pada
lengan pendek kromosom 9, menyumbang hampir 50% ALS keluarga dan demensia
frontotemporal (FTD) pada populasi Finlandia Dan lebih dari sepertiga ALS keluarga
di kelompok keturunan Eropa lainnya. Ini adalah mutasi yang paling umum terlihat
pada pasien dengan ALS sporadis. Salah satu efek dari mutasi ini adalah
pembentukan fokus RNA nuklir yang mengandung RNA berulang yang antisense.
Sebagai tambahan, sebuah mekanisme baru dari produksi poli-dipeptida, terjemahan
non-ATG berulang-ulang (RAN) telah terbukti terjadi pada pembawa ekspansi
heksanukleotida. Polipeptida abnormal membentuk endapan sitoplasma. Tidak jelas
bagaimana simpanan ini menyebabkan penyakit. Secara khusus, karena usia rata-rata
onset ALS terkait C9orf72 sama dengan ALS sporadis, dan endapan mendahului
penyakit klinis bertahun-tahun, tidak jelas bagaimana endapan nuklir atau sitoplasma
menyebabkan ALS atau FTD.

Jenis penyakit motor neuron

ALS klasik
Istilah ALS klasik dicadangkan untuk bentuk penyakit yang melibatkan UMN dan
LMN. Bentuk klasik ALS sporadis biasanya dimulai sebagai disfungsi atau
kelemahan pada satu bagian tubuh dan menyebar secara bertahap di bagian itu dan
kemudian ke bagian tubuh lainnya. Kegagalan ventilasi mengakibatkan kematian 3
tahun, rata-rata, setelah awitan kelemahan fokus. Tingkat perkembangan penyakit
sangat bervariasi, namun, beberapa pasien meninggal beberapa bulan setelah
mengalami gejala pertama dan yang lainnya masih berjalan 10 tahun sesudahnya.

Progressive muscular atrophy and flail limb syndrome

Penyakit ini mungkin terbatas pada LMNs. Bila pola keterlibatan LMN tidak simetris,
kelainan ini disebut atrofi otot progresif (PMA), dan jalurnya biasanya tidak dapat
dibedakan dari ALS klasik. Penderita dengan pola simetris, disebut flail limb
syndrome, memiliki jalur yang mungkin jauh lebih panjang.

Primary lateral sclerosis

Bila hanya UMN yang terlibat, penyakit ini disebut primary lateral sclerosis (PLS).
Jalannya PLS berbeda dengan ALS dan biasanya diukur dalam beberapa dekade.

Progressive bulbar palsy

Jarang, penyakit ini terbatas pada otot bulbar, dalam hal ini disebut progressive bulbar
palsy (PBP). Pada kebanyakan pasien yang hadir dengan keterlibatan awal otot
bulbar, penyakit ini berkembang menjadi ALS klasik.

Familial ALS
Di seluruh dunia, riwayat keluarga ALS diperoleh sekitar 5% kasus; Pasien ini
memiliki ALS keluarga. Sebagian besar keluarga ALS diwarisi dalam pola dominan
autosomal, sering kali mengalami penetrasi yang berkurang, namun pola lainnya,
seperti pewarisan resesif X-linked atau autosomal terlihat.

Fakta bahwa pada kebanyakan pasien ALS bersifat sporadis tidak menghalangi
kontribusi genetik terhadap penyakit pada kasus ini. ALS secara keseluruhan
dianggap terbaik sebagai penyakit yang menunjukkan warisan kompleks.

Klasifikasi

ALS sporadis

Mayoritas kasus ALS (90 persen atau lebih) dianggap sporadis. Ini berarti penyakit ini
tampaknya terjadi secara acak tanpa faktor risiko yang jelas terkait dan tidak ada
riwayat keluarga penyakit ini. Meskipun anggota keluarga orang dengan ALS
sporadis berisiko tinggi terhadap penyakit ini, keseluruhan risikonya sangat rendah
dan kebanyakan tidak akan mengembangkan ALS.

Familial (Genetik) ALS

Sekitar 5 sampai 10 persen dari semua kasus ALS bersifat familial, yang berarti
bahwa seseorang mewarisi penyakit tersebut dari orang tuanya. Bentuk keluarga ALS
biasanya hanya membutuhkan satu orang tua untuk membawa gen yang bertanggung
jawab atas penyakit ini. Mutasi pada lebih dari 12 gen telah ditemukan menyebabkan
ALS Familial. Sekitar 25 sampai 40 persen dari semua kasus keluarga (dan sebagian
kecil kasus sporadis) disebabkan oleh defek pada gen yang dikenal sebagai
"chromosome 9 open reading frame 72", atau C9ORF72. Menariknya, mutasi yang
sama dapat dikaitkan dengan atrofi lobus frontal-temporal otak yang menyebabkan
demensia lobus temporal frontal. Beberapa individu yang membawa mutasi ini dapat
menunjukkan tanda-tanda gejala neuron motorik dan demensia (ALS-FTD). 12
sampai 20 persen kasus keluarga lainnya dihasilkan dari mutasi pada gen yang
memberikan petunjuk untuk produksi enzim tembaga-seng superoksida dismutase 1
(SOD1).

Foto 1: Gen yang Ditemukan pada Penderita Penyakit ALS

Diagnosis

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) sulit didiagnosis sejak dini karena bisa
meniru beberapa penyakit neurologis lainnya.
World Federation of Neurology (WFN) telah mengembangkan algoritma diagnostik
yang menggabungkan klinis dan, dalam beberapa kasus, temuan elektrofisiologis.
Tingkat kepastian diagnosis meningkat dengan jumlah segmen tubuh yang
menunjukkan tanda neuron motorik atas (UMN) dan tanda motorik rendah (LMN).
Tanda UMN adalah kelemahan ringan, spastisitas, dan reflek yang tidak normal;
Tanda LMN adalah kelemahan progresif, pemborosan, dan hilangnya refleks dan
tonus otot. Kategori WFN adalah sebagai berikut:

Clinically definite ALS: UMN dan LMN masuk paling sedikit 3 segmen tubuh
Clinically probable ALS: UMN dan LMN masuk paling sedikit 2 segmen
tubuh dengan beberapa tanda UMN di segmen di atas tanda LMN.
Clinically probable, laboratory-supported ALS: UMN dan LMN yang
didukung laboratorium di 1 segmen atau tanda UMN di 1 wilayah ditambah
dengan tanda LMN melalui elektromiografi (EMG) paling sedikit 2 anggota
badan
Clinically possible ALS: UMN dan LMN masuk dalam 1 segmen tubuh, tanda
UMN hanya ada di setidaknya 2 segmen, atau tanda LMN pada segmen di atas
tanda UMN.
Clinically suspected ALS: Sindrom LMN murni dengan penyebab penyakit
LMN lainnya dikecualikan secara memadai
Pengujian untuk menyingkirkan kondisi lain dapat meliputi:

Elektromiogram (EMG). Selama EMG, dokter memasukkan elektroda jarum

melalui kulit ke berbagai otot. Tes ini mengevaluasi aktivitas listrik otot saat
mereka berkontraksi dan saat mereka beristirahat. Kelainan pada otot yang
terlihat pada elektromiogram dapat membantu dokter mendiagnosis ALS, atau
menentukan apakah memiliki kondisi otot atau saraf yang berbeda yang
mungkin menyebabkan gejala. Ini juga bisa membantu membimbing terapi
latihan.
Studi konduksi saraf. Studi ini mengukur kemampuan saraf untuk mengirim
impuls ke otot di berbagai area tubuh. Tes ini bisa menentukan apakah
memiliki kerusakan saraf atau penyakit otot tertentu.
Magnetic Resonance Imaging (MRI). Dengan menggunakan gelombang radio
dan medan magnet yang kuat, MRI menghasilkan gambar detil otak dan
 sumsum tulang belakang. MRI dapat melihat tumor tulang belakang, disket
hernia di leher atau kondisi lain yang mungkin menyebabkan gejala.
Tes darah dan urine. Menganalisis sampel darah dan urin di laboratorium
dapat membantu dokter menghilangkan penyebab lain dari tanda dan gejala.
Keran spinal (tusukan lumbal). Kadang spesialis mungkin membuang sampel
cairan tulang belakang untuk dianalisis. Seorang spesialis memasukkan jarum
kecil di antara dua tulang belakang di punggung bawah dan menghilangkan
sejumlah kecil cairan serebrospinal untuk pengujian di laboratorium.
Biopsi otot Jika dokter mencurigai ini penyakit otot daripada ALS, mungkin
menjalani biopsi otot. Saat menjalani anestesi lokal, sebagian kecil otot
dikeluarkan dan dikirim ke laboratorium untuk dianalisis

Gambaran Klinis

Berbagai presentasi ALS15 juga penting untuk memahami dan mengembangkan

ukuran perkembangan penyakit. Identifikasi fenotip spesifik memiliki implikasi
penting bagi pasien, terutama berkaitan dengan prognosis dan kelangsungan hidup,
tetapi juga untuk pendaftaran mereka dalam uji klinis.

Presentasi utama ALS meliputi: (1) Onset ALS dengan kombinasi tanda neuron
motorik atas dan bawah (UMN dan LMN) di tungkai; (2) onset pada bulbar, disertai
dengan kesulitan berbicara dan menelan, dan dengan fitur anggota badan berkembang
kemudian dalam perjalanan penyakit; (3) PLS yang tidak umum dengan keterlibatan
UMN murni; Dan (4) PMA, dengan keterlibatan LMN murni.

Ciri klinis ALS adalah adanya fitur UMN dan LMN yang melibatkan batang otak dan
beberapa daerah sumsum tulang belakang yang berada dalam persarafan. Pasien dapat
hadir dengan penyakit onset bulbar (sekitar 25%) atau penyakit anggota badan
(sekitar 70%), atau onset dengan keterlibatan tungkai atau pernafasan (5%), kemudian
menyebar untuk melibatkan daerah lain. Mode presentasi yang tidak lazim dapat
mencakup Penurunan berat badan, yang merupakan indikator prognosis, kram dan
fasik yang buruk dengan tidak adanya kelemahan otot, labilitas emosional, dan
disfungsi kognitif frontal lobus.
Dari segi presentasi, gangguan UMN yang melibatkan tungkai menyebabkan
spastisitas, kelemahan, dan refleks tendon dalam yang kencang. Sebaliknya, fitur
anggota badan LMN meliputi fasikulasi, pemborosan, dan kelemahan. Disfungsi
baskom Bulbar menyebabkan disarthria spastik, yang ditandai dengan ucapan yang
lamban, sulit ditangani, dan terdistorsi, seringkali disertai kualitas hidung. Jerat dan
jerit rahang bisa sangat cepat. Disfungsi bulbar LMN dapat diidentifikasi dengan
pemborosan, kelemahan, dan fasciculations lidah, disertai dengan dysarthria lembek
dan kemudian disfagia. Kelainan pada kornea diakibatkan oleh nasal yang disebabkan
oleh kelemahan palatal, suara serak, dan batuk lemah.

ALS tanpa henti mengalami progresif - 50% pasien meninggal dalam waktu 30 bulan
setelah onset gejala dan sekitar 20% pasien bertahan antara 5 tahun dan 10 tahun
setelah onset gejala. Usia yang lebih tua saat onset gejala, disfungsi otot pernafasan
dini, dan penyakit onset bulbar. Dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup,
sedangkan penyakit tungkai-tungkai, usia lebih muda saat presentasi, dan penundaan
diagnostik yang lebih lama adalah prediktor independen untuk kelangsungan hidup
yang berkepanjangan.

Beberapa subtipe ALS cenderung mengarah pada prognosis yang lebih baik. Secara
khusus, varian genap hulu ALS dan atrofi otot progresif, keduanya bentuk LMN yang
dominan, ditandai dengan perkembangan yang lebih lambat daripada bentuk ALS.
Lainnya di dalam fenotip palsbar palet murni, yang biasanya menyerang wanita yang
lebih tua. Dari 65 tahun dengan penyakit yang tetap terlokalisasi pada otot orofaring
dan dengan fitur UMN mendominasi, prognosisnya bervariasi dari 2-4 tahun. Selain
itu, pasien dengan sklerosis lateral primer mengalami kemajuan lebih lambat daripada
pasien dengan ALS klasik. Diagnosa pasti sklerosis lateral primer harus ditunda
paling sedikit 4 tahun dari onset penyakit, mengingat perkembangan tanda-tanda
LMN dapat terjadi bahkan jika Presentasi awal muncul dari sindrom spastik murni.
Membedakan fenotipe ini dari fenotipe ALS yang khas memiliki implikasi untuk uji
klinis terapi modifikasi penyakit putatif.

Kelelahan dan mengurangi kapasitas berolahraga adalah gejala yang umum terjadi
pada ALS dan, pada akhirnya, kebanyakan pasien memerlukan bantuan untuk
aktivitas kehidupan sehari-hari. Disfagia berkembang pada kebanyakan pasien dengan
ALS, dengan akibat penurunan berat badan dan kekurangan gizi yang terkait dengan
prognosis buruk. Kompromi pernafasan pada akhirnya berkembang pada kebanyakan
kasus ALS, yang menyebabkan dyspnoea berlebihan, ortopnoea, hipoventilasi dengan
hiperkapnia resultan, dan sakit kepala di pagi hari. Kematian menjadi Segera setelah
pasien mengalami dyspnoea saat istirahat. Pelemahan otot pernafasan yang progresif
menyebabkan kegagalan pernafasan, sering diendapkan oleh pneumonia.

Diagnosis Banding

Kelainan pada Neuron Motorik

Atrofi muskular spinal (assay delesi gen SMN)
Atrofi muskular X-linked spinobulbar (Penyakit Kennedy;
pengulangan CAG meningkat dalam DNA dari darah)
Poliomyelitis or sindrom post-polio (riwayat, studi konduksi saraf,
electromiografi)
Defisiensi Hexosaminidase A (tes white-cell enzyme)
Kelainan Nervus Motorik
Neuropati motoric multifokal (NCS, electromyography, antibodi
ganglioside GM1)
Chronic inflammatory demyelinating neuropathy (NCS, lumbar
puncture)
Sindroma Cramp-fasciculation (NCS, electromyography)
Neuromyotonia (antibody terhadap voltage-gated potassium channels)
Hereditari spastic paraparesis plus (tes mutase gen)
Hereditary motor neuropathy dengan gambaran piramidal
Radiculoplexopathy (NCS, electromyography, MRI)
Sindroma Paraneoplastic (serum markers, imaging, Sampel biopsy
tulang sumsum)
Keracunan Logam Berat (Tes urin dan darah)
Mononeuritis multiplex (NCS, electromyography, vasculitic screen,
serology)
Kelainan pada neuromuscular junction
Myasthenia gravis (antibody terhadap acetylcholine receptor, antibody
MuSK, stimulasi berulang, single-fibre electromyography)
Lambert-Eaton myasthenic syndrome (stimulasi berulang)
 Kelainan pada CNS dan medulla spinalis
Syringomyelia or syringobulbia (MRI)
Tabes dorsalis (syphilis serology)
Multiple sclerosis (MRI, oligoclonal bands, evoked responses)
Monomelic spinal muscular atrophy (Hirayamas disease;
electromyography, MRI)
Lyme disease (Lyme serology)
Human T-lymphotropic virus-1 (HIV)
Myopathy
Inclusion body myositis (electromyography, CK, biopsy sampel otot)
Polymyositis (electromyography, CK, biopsy sampel otot, tes
autoimun)
Dermatomyositis (electromyography, CK, biopsy sampel otot atau
kulit)
Penyakit Polyglucosan body (NCS, electromyography, biopsy sampel
otot atau saraf)
Endocrine
Thyrotoxicosis (tes fungsi thyroid, electromyography, biopsy sampel
otot)
Hyperparathyroidism (calcium ionand parathyroid testing)
Subacute combined degeneration (vitamin B12 concentrations)
Coeliac disease (serum testing, biopsy sampel usus besar)
Prognosis

Situs onset ALS adalah signifikansi prognostik. Penyakit yang dimulai pada anggota
tubuh membawa prognosis yang lebih baik daripada yang dimulai di daerah bulbar,
dan onset tungkai bawah membawa prognosis yang lebih baik daripada onset
ekstremitas atas. Flek-ekstremitas flumb dan jenis bola pheno bulbs yang diisolasi
juga membawa prognosis lebih baik daripada Khas ALS. Penyakit onset pernapasan
membawa prog-nosis terburuk. Bukti yang berkembang juga menunjukkan bahwa
profil risiko kardiovaskular yang menguntungkan (misalnya, rendahnya kadar protein
C-reaktif, LDL dan homocysteine, dan tingkat yang lebih tinggi dari HDL) dikaitkan
dengan penurunan fungsi paru-paru (kapasitas vital yang dipaksakan) dan progresi
penyakit yang dipercepat. Perkembangan sendi dapat dipantau dengan menggunakan
berbagai skala klinis. Skala Penilaian Fungsional ALS Revisi (ALSFRS-R) saat ini
merupakan alat ukur yang paling banyak digunakan. Pasien diberi skor dari 0 poin
(cacat maksimum) hingga 48 poin (fungsi normal) untuk gejala bulbar dan tungkai,
mobilitas dan fungsi pernafasan. Penurunan nilai ALSFRS-R adalah prediktor
penurunan kelangsungan hidup. Skala ini digunakan secara ekstensif dalam penilaian
percobaan klinis. Pasien yang mendapat perawatan di klinik multidisiplin memiliki
prognosis dan peningkatan kualitas hidup yang lebih baik dibandingkan dengan
mereka yang memiliki neurologi umum. klinik.

Tatalaksana

Tidak ada obat untuk ALS dan pengobatan berfokus pada mengurangi efek dari
gejala, mencegah perkembangan komplikasi yang tidak perlu dan, berpotensi,
memperlambat laju penyakit ini berkembang.

Karena efek ALS dapat menyebabkan berbagai perubahan fisik, mental dan sosial
bagi pasien, seringkali bermanfaat bagi pasien untuk bekerja dengan tim dokter
multidisiplin terpadu untuk membantu mereka mengelola gejala dan perawatan
mereka. Tim terpadu dapat membantu meningkatkan kualitas hidup orang-orang yang
hidup dengan ALS dan memperpanjang kelangsungan hidup.

Riluzole (Rilutek) adalah satu-satunya obat yang telah disetujui untuk pengobatan
ALS oleh Food and Drug Administration (FDA). Pada beberapa orang, ini
memperlambat perkembangan penyakit dan dapat bekerja dengan mengurangi kadar
glutamat tubuh, sebuah excitotoxin yang telah dikaitkan dengan kerusakan neuronal.
Dokter juga bisa meresepkan obat untuk mengobati banyak gejala ALS.

Terapi
Terapi fisik dapat membantu orang dengan ALS untuk mengatasi masalah nyeri dan
mengatasi masalah mobilitas. Latihan dengan dampak rendah dapat meningkatkan
kebugaran kardiovaskular dan rasa kesejahteraan pasien. Terapis fisik juga dapat
membantu pasien beradaptasi dengan menggunakan alat bantu mobilitas seperti
pejalan kaki dan kursi roda dan memberi saran berkaitan dengan perangkat, seperti
landai, yang bisa mempermudah.

Terapi okupasi dapat membantu orang dengan ALS mempertahankan kemandiriannya

lebih lama. Okupasi terapis dapat menyarankan peralatan adaptif dan teknologi bantu
untuk memungkinkan orang melanjutkan rutinitas sehari-hari mereka. Terapis juga
bisa melatih orang untuk mengimbangi kelemahan tangan dan lengan.

Terapi pernafasan mungkin diperlukan saat penyakit berkembang dan otot-otot

pernafasan menjadi lebih lemah. Dokter dapat menyediakan alat untuk membantu
pernapasan di malam hari, dan ventilasi mekanis juga merupakan pilihan. Dalam
ventilasi mekanis, sebuah tabung yang terhubung ke respirator dimasukkan ke dalam
lubang pembedahan di leher (trakeostomi) ke dalam tenggorokan.

Terapi ucapan berguna saat ALS mulai mempengaruhi otot yang terlibat dalam
berbicara. Terapis bicara bisa mengajarkan teknik adaptif saat pidato menjadi sulit.
Metode komunikasi lainnya seperti menulis bisa didiskusikan, seperti halnya
peralatan komunikasi berbasis komputer.

Dukungan nutrisi penting bagi orang yang menderita ALS karena penyakit ini dapat
mengganggu asupan makanan dengan menyebabkan kesulitan menelan. Ahli gizi
dapat memberi saran kepada pasien dan perawat tentang bagaimana menyiapkan
makanan yang lebih mudah ditelan saat memenuhi semua kebutuhan gizi individu.
Alat pengisap dan tabung makanan juga dapat digunakan untuk membantu orang yang
dapat menelan makanan secara lisan, bukan secara parenteral.

Dukungan psikologis dan sosial penting untuk membantu pasien dan perawat dengan
tantangan emosional dan finansial yang diciptakan oleh ALS, terutama saat penyakit
ini berkembang. Kelompok pendukung dapat memberikan kenyamanan dan wawasan
melalui pengalaman bersama, baik untuk pasien, keluarga maupun teman.

Penutup

Riluzole adalah satu-satunya obat yang terbukti memodifikasi ALS, namun

perawatan ini hanya mencapai perbaikan yang sederhana dalam bertahan hidup.
Kontrol gejala dan pelestarian kualitas hidup tetap menjadi pilar manajemen bagi
pasien dengan ALS. Kenikmatan dalam pemahaman kita tentang ALS telah
menghidupkan kembali minat penelitian terhadap kelainan klinis heterogen ini.
Terlepas dari kompleksitas penyakit ini, perbaikan yang sangat nyata telah dicapai
dalam pemahaman kita tentang patofisiologi ALS yang niscaya akan diterjemahkan
menjadi manfaat klinis yang nyata. Sebagai contoh, penelitian baru dengan jelas
menunjukkan bahwa durasi bertahan hidup untuk pasien dengan ALS ditentukan oleh
banyak faktor, termasuk fenotip klinis, tingkat perkembangan penyakit, status nutrisi
dan manajemen khusus, dan penanganan kegagalan pernafasan khusus. Perbaikan
lebih lanjut dalam bertahan hidup akan tergantung pada kemajuan dalam memahami
asal mula dan perkembangan penyakit ini. Sementara itu, kebutuhan mendesak tetap
untuk identifikasi biomarker awal onset dan perkembangan penyakit, dan pendekatan
yang efisien terhadap uji klinis tahap awal diperlukan untuk mempercepat identifikasi
dan pengembangan terapi bermanfaat untuk ALS.
Daftar Pustaka

1. Carmel A. Amyotrophic Lateral Sclerosis. Medscape Reference; 2017

(updated 22/05/2017); cited on Juli 2017; available from
http://emedicine.medscape.com/article/1170097-overview#a1
2. Martin H . Amyotrophic Lateral Sclerosis: An Introduction to Treatment
and Trials
3. Orla H, Leonard H, Matthew C. Clinical Diagnosis and Management of
Amyotrophic Lateral Sclerosis. Nature Reviews Neurology; 2011; cited on
Juli 2017 available from
https://www.researchgate.net/publication/51708903_Clinical_Diagnosis_and_
Management_of_Amyotrophic_Lateral_Sclerosis
4. Mayo Clinic Staff. Amyotrophic lateral sclerosis. Mayo Clinic; 2017 (updated
12/05/2017); cited on Juli 2017 available from
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/amyotrophic-lateral-
sclerosis/symptoms-causes/dxc-20247211
5. NINDS. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Fact Sheet. National Institute
of Neurological Disorders and Stroke; cited on Juli 2017. Available from
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-
Sheets/Amyotrophic-Lateral-Sclerosis-ALS-Fact-Sheet#What is