BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari

uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan
intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina. Lebih dari 80% proses
persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan.
UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang
membutuhkan seksio sesarea.1,2,3
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos
miometrium yang relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan janin intrauterin sampai kehamilan aterm. Menjelang
persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara
terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya
menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode
postpartum. 1
Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan
awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat
umum yang dapat diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua
spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron yang menimbulkan
relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai
mendekati akhir kehamilan.2
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan
dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan
pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta
secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus
tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1

1
 BAB II
PERSALINAN NORMAL

2.1 Definisi Persalinan

Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk
konsepsi yang viable melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui
vagina ke dunia luar.1
Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian
kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau
hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari
tubuh ibu. 2
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida
adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang
wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara
adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang viable untuk
pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah
melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1
In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan
persalinan. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bayi
lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau
pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa
atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam
atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan
sebagainya. 1
 Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan
bayi yang dilahirkan, yaitu1,2:
a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20
minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.
b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai
28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 1000 gram.
c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28
sampai 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 2500
gram.
d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan
antara 37 sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500
gram atau lebih.
e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah
kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.
Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup
bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai
(in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta
secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks. 1
2.2 Teori Persalinan
Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas.
Terdapat beberapa teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan
persalinan, diantaranya2:

1. Penurunan kadar progesteron.

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi
pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.

2. Teori oksitosin.
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul
kontraksi otot-otot rahim.

3. Keregangan otot-otot.
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya
bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula
dengan rahim, seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin
teregang dan rentan.

4. Pengaruh janin.
Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini
tampak pada kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal
sehingga kehamilan sering lebih lama dari biasanya.
5. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E
dan F yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan
kontraksi myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong
dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban
maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama
persalinan.

Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih

merupakan teori-teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan
pula sebagai berikut : (1). Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin,
struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai
faktor faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2). Perubahan biokimia dan
biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan
progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-
otot uterus. (3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili
koriales mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron
menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana keadaan
uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia
otot-otot uterus1.

2.3 Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan

Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal
ini dapat ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen,
pemeriksaan vagina, dan auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG
atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang akurat atau bahkan tidak mungkin
dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese4.
1. Letak Janin
Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu.
Terdiri dariletak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak
oblik, dimana akibatsumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45.
Letak oblik tidak stabil, dapat berubah posisi menjadi letak memanjang atau
melintang selama proses persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari
99% persalinan aterm. Faktor predisposisi untuk letak lintang adalah
multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan anomali uterus4.

2. Presentasi Janin
Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan
di dalam jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian
terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina.
Karena itu, pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala
janin atau bokong, masing-masing membentuk presentasi kepala atau
bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan
bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada
perabaan vagina.

6
a. Presentasi Kepala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan
badan janin.
(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel
pada dada. Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis)
merupakan bagian terbawah janin, disebut presentasi puncak kepala
(verteks) atau oksiput.

Gambar 1. Presentasi Puncak kepala

(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan
punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir,
disebut Presentasi muka.

Gambar 2.Presentasi Muka

(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini,
pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah
fontanel anterior (ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi sinsiput.

Gambar 3.Presentasi Sinsiput

(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi
sebagai bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju,
presentasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi
verteks atau muka karena masingmasing akan mengalami fleksi atau
ekstensi.

Gambar 4. Presentasi Dahi

b. Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum
yang dapat terjadi.

Gambar 5.Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)

Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di
depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).
Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha,
keadaan ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan
bagian terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna
(incomplete breech) atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling atau Incomplete Breech.
3. Sikap atau Postur Janin
Pada bulan-bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas
yang disebutsebagai sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu
massa ovoid yang secarakasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus.
Dengan sendirinya, janin menjadimelipat atau membungkuk sehingga
punggungnya akan menjadi sangat konveks, kepala mengalami fleksi
maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada, paha fleksi di depan
abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan lengkung kaki bersandar
pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua presentasi kepala,
lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali
pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas bawah.
Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya
terhadap rongga uterus4.

4. Posisi Janin
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan
pada bagian terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena
itu, pada setiap presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu
(mentum), dan sakrum janin masing-masing merupakan titik penentu pada
presentasi verteks, muka, dan bokong4.

2.4 Pemeriksaan Leopold

Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi
prenatal pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput
ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai dengan indikasi.
Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien,
posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan
frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus3,4.
 Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi
abdomen. Metode pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid
pertama kali ditemukan oleh Leopold dan Sporlin pada tahun 1894.
Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat
pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan
polihidramnion), namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang
berguna untuk penatalaksanaan dalam proses persalinan. Berikut ini adalah
manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4 :
 Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan)
karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring
terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih
dahulu, sehingga fundus berada dalam posisi yang
seharusnya. Kemudian tinggi fundus diukur melalui
midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas
simfisis pubis. Pemeriksaan ini dapat berguna untuk
memperkirakan usia kehamilan, walau ada
Gambar 7.Leopold I
keterbatasannya.

Leopold 2
Pemeriksaan memegang keduasisi
abdomen untuk mengetahui letak fetus
dengan menggunakan jari-jarinya untuk
mengetahui lokasi tulang belakang fetus
dan bagian kecil (ekstremitas). Bagian-
bagian janin dapat diidentifikasikan
dengan palpasi saat 25-26 minggu
kehamilan.
Gambar 8. Leopold II Perhatikanjikaterdapatgerakanjanin.

12
 Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa
memegangbagian teratas dan terendah janin dengan
meletakan jari diatas simfisis pubis dan di fundus uteri.
Dengan cara ini dapat diketahui presentasi janin. Janin yang
sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang
berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi
kepala.
Gambar 9. Leopold III

Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua
SIAS untuk mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke
pelvis ibu.

Gambar 10. Leopold IV

Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir

kehamilan dan selama serta di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-
temuan tersebut memberikan informasi mengenai presentasi dan posisi janin,
serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul.

13
2.5 Pemeriksaan Vagina
Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan
pemeriksaan vagina sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya
persalinan dan setelah dilatasi serviks,informasi dapat diperoleh. Pada
presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan membedakan
berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan
bagianbagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum
dan tuberostias iskhii ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum
saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk menentukan presentasi dan posisi
janin, sebagai berikut4:
1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian
terbawah janin untuk membedakan presentasi janin.
2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian
disapukan ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan
gerakan ini, jari-jari akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba
maka arahnya dapat ditentukan, dengan ubun-ubun kecil dan besar pada
ujung yang berlawanan.
3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-
ubun kemudian diperiksa dan diidentifikasi.
4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam
panggul dapat ditentukan.

2.6 Persalinan Dengan Presentasi Oksiput

Janin dengan presentasi oksiput atau verteks ditemukan pada sekitar 95%
dari semua persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi
abdomen dan dipastikan dengan pemeriksaan vagina yang dilakukan
beberapa saat sebelum atau pada awitan persalinan. Pada sekitar 40%
persalinan, janin memasuki panggul dengan posisi oksiput kiri lintang (LOT)
dibandingkan 20% dengan posisi oksiput kanan lintang (ROT). Pada posisi

14
oksiput anterior (LOA atau ROA) kepala dapat memasuki panggul dengan
oksiput berotasi 45 ke anterior dari posisi lintang atau berikutnya baru
berputar. Mekanisme persalinan biasanya sangat mirip dengan pada posisi
oksiput lintang. Pada sekitar 20% persalinan janin masuk panggul dengan
posisi oksiput posterior (OP). Bagian-bagian kepala janin dijelaskan sebagai
berikut4:

Ubun-ubun besar (bregma)/ UUB: berbentuk jajaran genjang , terbentuk

dari pertemuan sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Berukuran kira-
kira 3-2 cm
Ubun-ubun kecil (lambda)/ UUK: berbentuk segitiga, terbentuk dari
pertemuan sutura sagitalis dan lambdoidalis
Puncak kepala (verteks) adalah puncak tempurung kepala yang terletak
antara UUB dan UUK
Belakang kep ala (oksiput) adalah bagian belakang kepala antara UUK
sampai foramen magnum
Dahi (sinsiput) adalah bagian depan kepala antara UUB sampai akar
hidung (glabela), dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata.
Glabela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.

Gambar 11. Kepala janin tampak atas Gambar 12. Kepala janin tampak samping

15
 Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan
pada presentasi kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri
depan, 23 % di kanan depan, 11% di kanan belakang, dan 8% di kiri
belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri
belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1
Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak
letak kepala3 :
1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas
yang volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan
yang lebih sempit.
2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke
bawah. Karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun
memasuki pintu atas panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri
dengan jalan lahir, kepalabertambah menekuk (fleksi maksimal), sehingga
lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang terkecil :
Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm
Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

16
 BAB III
MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3.1 Proses Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh POWER, PASSAGE,
PASSENGER 2:
A. tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu : his dan tenaga mengejan.
B. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
C. gerakan anak pada persalinan

A. Tenaga yang mendorong anak keluar2

1. His
a. His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir
kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim
yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya
merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur
dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi
tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian
bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek,tidak
bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His
pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan
dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling
penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada
serviks.
b. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim.
Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat
nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot
sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang berkontraksi
pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim,

17
 regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu
kontraksi.
c. Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan,
tetapi dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya
rangsangan oleh jari-jari tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga
terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan mengontrol
frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. Kontraksi
rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut:
Lamanya kontraksi; berlangsung 47-7 5 detik
Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai
35 mmHg.
Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul
sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

2. Tenaga mengejan/meneran
a. Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut
yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga
mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan
paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

18
b. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien
yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan
forceps. Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta
lepas dari dinding rahim.

B. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan
berlangsung sebagai berikut :

1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu
segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah
rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan
antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas
memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal
dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang
peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan karena
diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong
anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi
dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui
bayi.

2. Sifat kontraksi otot rahim

a. Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :
Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan
sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun
tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi.
Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong

19
 ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang.
Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi
setelah bayi lahir.
Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri
dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen
bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan
kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan.
Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim
tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen
atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim. Akibat hal
tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan
segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi
sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen
atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen
atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran
retraksi fisiologis. Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran
retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut
lingkaran retraksi patologis atau lingkaran Bandl yang merupakan
tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat
maju, misalnya karena pangul sempit.

3. Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan
ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh
perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut :
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak
berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan
demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub

20
 bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul.
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang
danmenarik segmen bawah dan serviks.Hal ini merupakan salah satu
penyebab pembukaan serviks.

4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan

Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus
berkontraksi, otototot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi
lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada
tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut depan ke
depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi penting karena
dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan
adanya kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya
fundus tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat
naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong
anak ke bawah.

5. Perubahan pada serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks.
Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula
berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja
dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium
eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data
dilalui anak.

21
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul
ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar
panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu
kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar,
peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang
menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuk

22
C. Gerakan-gerakan anak pada persalinan 1,2,3,4
Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam
pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun
kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang.
Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang
kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.
Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens
(penurunan kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam),
ekstensi, rotasi ekstrena (putaran paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan
yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari
proses engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan
tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun
secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan
modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala
turun ke dalam panggul.

23
 Gambar 13. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal
kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul
disebut sebagai engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu
terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala
ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.

24
 Gambar 14. Pengukuran engagement
Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala
ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan
terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada
permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang
ringan.2

Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala,
engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu
atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis
melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling
sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan
bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme.Sutura sagitalis berada di
tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan belakang.
Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap
pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak
tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.
 Gambar 15. Sinklitisme

Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat
sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi
asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan
sebaliknya dari asinklitismus anterior1.

Gambar 16. asinklitismus anterior Gambar 17. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal,

namun jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi
sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan
yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah

26
desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan
memanfaatkan daerahdaerah yang paling luas di rongga panggul4.

2. Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih
lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada
wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan
engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu
mendekat ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih
pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

Gambar 18. Proses Fleksi

27
 Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi
lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke
depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang
terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan
memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak
diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu
usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir,
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi
dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya
kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadangkadang
baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul2.

28
 Gambar 20. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 21.Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).

Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan
(B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

29
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni :
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah
dari kepala
b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di
sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara
musculus levator ani kiri dan kanan.

c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter antero

posterior

5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir
pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga
kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi
ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada
kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang
satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya
keatas.Resultannya ialah kekuatan kearah depan atas2.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat
maju karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan
subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-
ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan
ekstensi.Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.

30
 Gambar 22. Permulaan ekstensi Gambar 23. Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah
punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena
putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran
balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga
belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan
yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan
disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 24. Rotasi eksterna

31
7. Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan
menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan
menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi
jalan lahir.

Gambar 25. Kelahiran bahu depan

Gambar 26.Kelahiran bahu belakang

3.2 KALA PERSALINAN

Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :
Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap
10 cm, disebut kala pembukaan.
Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah
kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir

32
Kala III : Waktu untuk pelepasan
dan pengeluaran uri kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

A. Kala I (Kala Pembukaan)

Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir
yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka
atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi
dalam 2 fase.
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida
pun terjadidemikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi
terjadi lebih pendek.

33
 Gambar 27. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang
semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang
saja dengan pinggir yang tipis2.
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya
berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang
yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan
lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan
vagina telah merupakan suatu saluran2.
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan
multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih
dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium
uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri
internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I
selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida
kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7
jam.1

34
 Gambar 28. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul,
maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula2 :
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak
dalam vulva pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan
dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati
perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan
badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5
jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.

C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri.
Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa
menit. His ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri,

35
sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada
masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas
melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di
bawah pusat1,2.
Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar
sehingga perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta.
Jika keadaan ini dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit
hingga setinggi pusat atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih
panjang3,5.
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam
segmen bawah rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus
yang berkontraksi. Seiring lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali
pusat yang lahir menjadi lebih panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5
menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit5.
Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :
Uterus menjadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak
banyak (250 cc)
Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah
digerakkan.

D. Kala IV (Kala Pengawasan) 6

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan
postpartum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1)
kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari
alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,

36
4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat
dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume
keadaan umum ibu.

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2008. 296-3 14.
2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan
Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004.127-144
3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi
Jakarta: EGC,1998. 94
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol
1. Jakarta:EGC. 2006. 3 18-335.
5. Sofie RK, Johanes CM, Jusuf SE. Pedoman Diagnosis
danTerapiObstetridanGinekologiRUmahsakit Dr. HasanSadikin.
Bandung :BagianObstetriGinekologi FK UNPAD RSHS. 2005. 90.
6. BukuAcuanNasional. PelayananKesehatanaternaldanNeontal. Jakarta
:YayayasanBinaPustakaSarwonoPrawirohardjo. Jakarta : 100