CHECK LIST TELAAH DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

(H PK)

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KET

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian SPO
pelayanan kerohanian Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general
consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan
harta milik SPO penitipan / penyimpanan
barang milik pasien
4 1.4 Kebijakan / Panduan / SPO perlindungan
terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan
fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan / Panduan / SPO komunikasi
efektif untuk mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan / Panduan / SPO cara memperoleh
second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang
komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:
Formulir pemberiane dukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
 Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmennyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri
2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
rekam medis
3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat pasien
dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang *
identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dalam pelayanan
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggungjawab
pasien
6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan
informed concent
Dokumen informed consent
Formulirpersetujuan/ penolakan
6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan
pelayanan oleh DPJP
6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan dan persetujuan umum(general
concent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed
consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tersebut
7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang *
menyertakan pasien dalam suatu
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/
penolakan penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut *Untuk RS
sertaan pasien dalam penelitian klinis Pendidikan
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada
pasien keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan
keikutsertaan dalam penelitian klinis

9 SK Komite /panitia etik penelitian *

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian
komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan *
donasi / transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tatacara
untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ *
transplantasi organ
Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
Bukti Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan (misal Bank Mata)