PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

ii DINAS KESEHATAN
I UPTD PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp 0748 21259 Sunsai Penuh 37113

A sE"g SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 812/ 356 / PKM-SPN /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Pemerintah Kota di Kecamatan
Sungai Penuh ( Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh )

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan seorang :

Nama WANDI BIN SUTRISNO

Tputgl lahir Suka Dana-Lampung , 14-08-1980
Kelamin Laki-laki
Tinggi Badan 167 Cm
Berat Badan 65 Kg
Gol. Darah o
Pekerjaan Sopir Truk
Alamat Suka Dana Kec. Lehan-Lampung Timur
Atas permintaan Sendiri
Nomor ldentitas
Dengan surat Nomor :M. HH-02-0PK-06
Tanggal :10-05-2017

Dan berpendapat bahwa orang tersebut dalam Keadaan

untuk : Melengkapi Bahan Pengurusan Pembebasan Bersyarat (PB) /

Cuti Bersama (CB)

'15 Juni 2017

riksa

7 2 00'l
Catatan :

Berlaku 6 (Enam) bulan sejak dikeluarkan

surat keterangan ini