SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT G.

30 S/ PKI
Nomor : SKBD/ / Rt.22 /14.U / 200

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : SAMSUDIN
Umur : 44 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan : KETUA RT 22
Alamat : JL.A.YANI NO.23 RT.22 RW.08 KEL.14 ULU
PALMBANG
Menyatakan, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Ayah/ Wali dari :
Nama : BURHANUDDIN
Umur : 46 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEGAWAI PT. PLN (Persero)
Alamat : JL.A.YANI LR.GUMAY NO.1154 RT.22 RW.08
KEL.14 ULU PALEMBANG
2. Ibu/ Wali dari :
Nama : JAMILA
Umur : 46 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL.A.YANI LR.GUMAY NO.1154 RT.22 RW.08
KEL.14 ULU PALEMBANG
Adalah memang benar tidak terlibat G.30 S/PKI dan Orpol/Ormas Lainnya yang
dilarang/terlarang oleh Pemerintah Republik Indonesia. Surat pernyataan ini adalah
untuk melengkapi administrasi persyaratan melamar/pendaftaran SECABA POLRI
3. Anak/Calon :
Nama : RACHMAD HARDADI
Umur : 19 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL.A.YANI LR.GUMAY NO.1154 RT.22 RW.08
KEL.14 ULU PALEMBANG
Demikianlah Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bila
ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuian dengan
hukum yang berlaku. Surat pernyataan ini dapat dipergunakan seperlunya Untuk
Melamar SECABA POLRI.
Palembang.
Ketua Rt.22 Kel.14 Ulu Plg.
Nomor :
Tanggal :

Mengetahui
Kepala Kelurahan 14 Ulu Nomor :
Tanggal :

Mengetahui
Kepala Wilayah Kec. SU II Plg