DOKUMEN ADA/TIDAK

Kebijakan Skiring/Triase Pasien Ada

Panduan Skrining Pasien Ada
SPO Skrining Pasien Ada
Form Skrining Pasien Ada
Form Pasien diterima/ditransfer/di rujuk Ada
SPO Pendaftaran Rawat Jalan & penerimaan pasien rawat inap Tidak
Form Pendaftaran Pasien Rawat jalan & Rawat Inap Ada
SPO Penahanan pasien untuk observasi Ada
Form untuk observasi Ada
SPO penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur Ada
Alur : Pendaftaran pasien rawat jalan, admin pasien rawat inap, penerimaan
pasien IGD ke IRNA, Penahanan pasien untuk observasi, penanganan pasien
bila tempat penuh Tidak
Sertifikat pelatihan triage Tidak
Alur triase untuk memproritaskan pasien Tidak
Form Skrining Pasien Ada
Panduan penundaan pelayanan/pengobatan Tidak
SPO pemberian informasi Tidak
Form pemberian Informasi Tidak
Kebijakan komunikasi Efektif dalam Pemberian Edukasi & Informasi Ada
Panduan komunikasi Efektif dalam Pemberian Edukasi & Informasi Tidak
SPO Pemberian Informasi Tentang : Pelayanan yang dianjurkan, Hasil
Pelayanan yang diharapkan & Perkiraan biaya. Tidak
Form Pemberian Informasi Tentang : Pelayanan yang dianjurkan, Hasil
Pelayanan yang diharapkan & Perkiraan biaya. Tidak
Website/brosur/leaflet : Pelayanan yang dianjurkan, Hasil Pelayanan yang
diharapkan & Perkiraan biaya. Tidak
Kebijakan Mengidentifikasi Hambatan dalam Populasi Pasien Tidak
Daftar identifikasi hambatan yang ada pada pasien Tidak
SPO Mengatasi, Membatasi & Mengurangi Hambatan Tidak
Data cakupan RS Tidak
Kebijakan Transfer Pasien Ada
Panduan Transfer pasien Tidak
SPO Transfer Pasien Ada
Panduan Koordinasi Pelayanan DPJP, UTW Ada
SPO Koordinasi Pelayanan DPJP Tidak
Medical Staff By Laws Tidak
Kebijakan Izin Pemulangan Pasien, termasuk (Cuti) Ada
Panduan Izin Pemulangan Pasien (Cuti) Tidak
SPO Izin Pemulangan Pasien (Cuti) Tidak
Discharge Planning List Tidak
MOU Rujukan ke RS lain Tidak
Kebijakan Resume pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari RS
Tidak
Form Resume pasien Ada
SPO pembuatan Resume Pelayanan Rawat Jalan Tidak
Form & Isi resume pelayanan rawat jalan Ada
Panduan penolakan pelayanan/pengobatan Tidak
Form penolakan pelayanan/pengobatan Tidak
Panduan Transportasi Rujukan Ada
Daftar RS dengan pelayanannya Tidak
Sertifikat pelatihan staf melakukan monitoring pasien selama rujukan
Tidak
Form rujukan pasien mencakup : nama RS, nama staf, alasan merujuk,
kondisi, perubahan kondisi, perubahan kondisi pasien, tanda tangan
perawat/dokter Tidak
Bukti pemeliharaan transportasi Tidak
 KETERANGAN

SPO triase

SPO OBSERVASI PASIEN DI IGD

SPO APABILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR

SPO TRANSFER PASIEN

Panduan Pelayanan DPJP (sedang dibaca oleh prof Daulat

Tetapi belum mencakup cuti

RS tidak memperbolehkan cuti

Belum ada penjelasan pembuatannya oleh DPJP

Panduan Pelayanan Ambulance IGD

37,5%
 DOKUMEN
Kebijakan Hak Pasien & Keluarga
Panduan Hak Pasien & Keluarga
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO Pelayanan Kerohanian
Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien
Panduan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien
SPO Pelayanan sesuai kebutuhan Privasi Pasien
Kebijakan Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien
Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien
SPO Perlindungan Harta Milik Pasien
Kebijakan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
Daftar Pengunjung RS
Daftar/List Kelompok Berisiko
Kebijakan Tentang Perlindungan Terhadap Kerahasiaan Informasi Pasien
Panduan Tentang Perlindungan Terhadap Kerahasiaan Informasi Pasien
SPO Tentang Perlindungan Terhadap Kerahasiaan Informasi Pasien
Kebijakan Second Opinion
Panduan cara memperoleh Second Opinion didalam atau diluar RS
SPO cara memperoleh Second Opinion didalam atau diluar RS
Absensi Pelatihan tentang komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif
Sertifikat pelatihan tentang komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif
SPO Hak Pasien & Keluarga
Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir Pemberian Edukasi/Penjelasan/Informasi
Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran
Formulir Penolakan tindakan Kedokteran
Materi penjelasan (Form) tentang Kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan
Kebijakan Penolakan Resusitasi (DNR)
Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)
SPO Penolakan Resusitasi (DNR)
Form penolakan Resusitasi (DNR)
Kebijakan Manajemen Nyeri
Panduan Manajemen Nyeri *
SPO Asesmen Nyeri
SPO Pelayanan Kedokteran Tentang Manajemen Nyeri
Kebijakan Pelayanan Pasien tahap Terminal
Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal *
SPO Pelayanan Pasien tahap Terminal
Form pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan penyelesaian complain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien & keluarga
Panduan Penyelesaian Komplain *
SPO penyelesaian complain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien & keluarga
Bukti (Form) pemberitahuan proses complain atau keluhan
Bukti analisis & telaah proses komplain
Laporan penyelesaian complain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Kebijakan Identifikasi Nilai-nilai & Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan.
Panduan Identifikasi Nilai-nilai & Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan. *
SPO Identifikasi Nilai-nilai & Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan.
Formulir Hak & Tanggung Jawab Pasien
Daftar Tindakan Yang Memerlukan Persetujuan Tertulis
Kebijakan tentang Penetapan DPJP
Panduan tentang Penetapan DPJP
SPO tentang Penetapan DPJP
Formulir Penetapan DPJP
Kebijakan Penjelasan & Persetujuan Umum
Panduan Penjelasan & Persetujuan Umum *
SPO Penjelasan & Persetujuan Umum
Formulir Penjelasan & Persetujuan Umum
Daftar Tindakan & Pengobatan Yang Memerlukan Persetujuan Pasien/ Keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tindakan & pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien
atau keluarga
Kebijakan Menyertakan Pasien Dalam Suatu Penelitian
Panduan Menyertakan Pasien Dalam Suatu Penelitian
Formulir Persetujuan mengikuti penelitian
SPO Menyertakan Pasien Dalam Suatu Penelitian
Formulir Persetujuan/Penolakan Keikutsertaan Pasien Dalam Suatu Penelitian
SK Penetapan Komite/Panitia Etik Penelitian
Kebijakan Pedoman Pengorganisasian & Pelayanan Komite Etik Penelitian
Pedoman Pengorganisasian Etik Penelitian
Pedoman Pelayanan Komite Etik Penelitian
Program Kerja Komite Etik Penelitian
Kebijakan Pelayanan Donasi / Transplantasi Organ
Panduan Pelayanan Donasi / Transplantasi Organ *(IGH)
SPO Pelayanan Donasi/Transplantasi Organ
Dokumen Informasi tentang tata cara menyumbang organ tubuh & jaringan tubuh lainnya
Formulir Persetujuan/Penolakan Donor/Transplantasi
MOU Dengan Lembaga Kemasyarakatan
 ADA/TIDAK KETERANGAN 24%
Ada
Ada
Tidak
Ada Belum di print
Tidak
Ada
Ada Panduan Privasi

Ada
Ada Panduan Perlindungan Harta Benda

Ada
Ada

Tidak
Tidak
Ada
Ada

Tidak
Ada Panduan Second Opinion

Tidak
Tidak

Ada
Ada Panduan Persetujuan Dan Penolakan Tindakan Kedokteran

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada

Tidak
Ada

Ada
Tidak

Tidak

Ada Panduan Manajemen Komplain

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada Tetapi dimasukkan kedalam Panduan Hak Pasien dan Keluarga

Ada
Tidak
Ada
Ada

Tidak
Ada

Tidak
Ada

Tidak
Ada
Ada
Ada
Tidak
Ada
Ada

Tidak

Tidak
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan Hak Pasien & Keluarga Ada
Panduan Hak Pasien & Keluarga Ada
Panduan Pelayanan Kerohanian Ada
SPO Pelayanan Kerohanian Ada
Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian Ada

Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien

Ada

Panduan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien

Ada
SPO Pelayanan sesuai kebutuhan Privasi Pasien
Ada
Kebijakan Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien
Ada
Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien Ada
Kebijakan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
Ada
Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Ada
Form Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Ada
Kebijakan Tentang Perlindungan Terhadap
Kerahasiaan Informasi Pasien Ada
Panduan Tentang Perlindungan Terhadap
Kerahasiaan Informasi Pasien
Ada
SPO Tentang Perlindungan Terhadap Kerahasiaan
Informasi Pasien
Ada
Panduan cara memperoleh Second Opinion didalam
atau di luar RS
Ada
Kebijakan Tentang Penjelasan Hak Pasien Dalam
Pelayanan (Ada tulisannya di map)
Ada
Panduan Tentang Penjelasan Hak Pasien Dalam
Pelayanan
Ada
Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran Ada
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran Ada

Formulir Pemberian Edukasi/Penjelasan/Informasi

Ada
Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran
Ada
Formulir Penolakan tindakan Kedokteran Ada
Materi penjelasan (Form) tentang Kejadian tidak
diharapkan dari pelayanan dan pengobatan Ada
Kebijakan Penolakan Resusitasi (DNR)
Ada
Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)
Ada
SPO Penolakan Resusitasi (DNR)
Ada

Form penolakan Resusitasi (DNR)

Ada
Kebijakan Manajemen Nyeri Ada
Panduan Manajemen Nyeri *
Ada
SPO Asesmen Nyeri Ada
Kebijakan Pelayanan Pasien tahap Terminal
Ada
Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal * Ada
SPO Pelayanan Pasien tahap Terminal Ada
Form pelayanan pasien tahap terminal Ada

Kebijakan penyelesaian complain, keluhan, konflik

atau perbedaan pendapat pasien & keluarga
Ada
Panduan Penyelesaian Komplain *
Ada
Bukti (Form) pemberitahuan proses complain atau
keluhan Ada

Alur proses pasien komplain

Ada
Panduan Identifikasi Nilai-nilai & Kepercayaan Pasien
Dalam Pelayanan. * Ada

Formulir Hak & Tanggung Jawab Pasien

Ada
Kebijakan tentang Penetapan DPJP
Ada
Panduan tentang Penetapan DPJP
Ada
Kebijakan Penjelasan & Persetujuan Umum
Ada
Panduan Penjelasan & Persetujuan Umum * Ada
Formulir Penjelasan & Persetujuan Umum Ada
Kebijakan Pedoman Pengorganisasian & Pelayanan
Komite Etik Penelitian
Ada
Pedoman Pengorganisasian Etik Penelitian
Ada
Pedoman Pelayanan Komite Etik Penelitian
Ada

Kebijakan Pelayanan Donasi / Transplantasi Organ

Ada
Panduan Pelayanan Donasi / Transplantasi Organ
*(IGH) Ada
 KETERANGAN 50%

Pedoman
Belum di print

Panduan Privasi

SPO visit IRNA/IRJTinggal penomoran

Panduan Perlindungan Harta Benda

Dimasukkan dibawah Panduan

SPO pemberian informasi medis oleh Dokter Tinggal penomoran

Panduan Second Opinion

Sudah masuk di Panduan Hak pasien & keluarga

Panduan Persetujuan Dan Penolakan Tindakan Kedokteran --> sedang di revisi oleh zr Hermani

Sudah termasuk di CPPT

Saat ini form masih jadi satu persetujuan/penolakan rencana akan dibuat dua

KTD dijelaskan di Penjelasan Status Medis Pasien

SPO persetujuan DNR

Masih dikoreksi oleh PP

Belum Print

Tinggal penomoran (akan di cek ke PP/KK jenny)

Sedang direvisi oleh Panitia Rekam medis/AP

Panduan Manajemen Komplain Masih dikoreksi dr Hophop

Tetapi dimasukkan ke dalam Panduan Hak Pasien dan Keluarga

Materi hak-hak & kewajiban pasien/membuat banner sedang diproses sudah di

sekretariat (banner). Peraturan & tata tertib RS siapa yang akan membuat??

Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran

revisi & sesuaikan dengan form terbaru oleh Rekam medik
50%
62,9%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan Asesmen Pasien Ada
Panduan Asesmen Pasien Ada
SPO Asesmen Pasien
Dokumen Form Hasil Asesmen pada Rekam Medis
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Ada
SPO Pelayanan Rekam Medis Tidak Ada
Dokumen Form Asesmen Pasien Rawat Inap Ada
Dokumen Form Asesmen Pasien Rawat Jalan Ada
Form Asesmen Pasien Gawat Darurat Ada
Form Asesmen Pasien Operasi Tidak Ada
Form tentang Pencatatan Pada Lokasi tertentu (CPPT) Ada
Form Asesmen Lanjut Tentang Nutrisi Ada
Form Asesmen Lanjut Tentang Fungsional Ada
Bukti Konsultasi Asesmen Fungsional Tidak Ada
Kebijakan Tentang Asesmen Nyeri Ada
Panduan Tentang Asesmen Nyeri Ada
SPO Tentang Asesmen Nyeri Ada
Form Asesmen Nyeri Ada
Kebijakan Tentang Asesmen Tambahan/Khusus
Panduan Tentang Asesmen Tambahan/Khusus
SPO Tentang Asesmen Tambahan/Khusus
Form Tentang Asesmen Tambahan/Khusus
Kebijakan Tentang Asesmen Pasien Terminal
Panduan Tentang Asesmen Pasien Terminal
SPO Tentang Asesmen Pasien Terminal
Form Tentang Asesmen Pasien Terminal
Kebijakan Tentang Rencana Pemulangan Pasien
Panduan Tentang Rencana Pemulangan Pasien
SPO Tentang Rencana Pemulangan Pasien
Form Tentang Rencana Pemulangan Pasien
Kebijakan Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Dokter,
Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain

Panduan Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Dokter

Panduan Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Perawat

Panduan Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Tenaga

Kesehatan Lain
SPO Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Dokter
SPO Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Perawat
SPO Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Tenaga Kesehatan
Lain
Uraian Tugas Wewenang ---> Dokter
Uraian Tugas Wewenang ---> Perawat
Uraian Tugas Wewenang ---> Tenaga Kesehatan Lain
Kebijakan Pelayanan Laboratorium di Luar RS Ada
Pedoman Pelayanan Laboratorium di Luar RS
SPO Pelayanan Laboratorium di Luar RS
Program Laboratorium
Sertifikat
MOU Dengan Laboratorium di Luar RS
SPO Pelayanan Laboratorium di Dalam RS
Kebijakan Tentang B3
Panduan B3
SPO B3
Kebijakan APD
Panduan APD
SPO APD
Kebijakan K3 RS
Panduan K3 RS
SPO K3 RS
Dokumen Pelatihan untuk staf Laboratorium tentang prosedur baru
&Penggunaan bahan berbahaya yang baru
Pedoman Pengorganisasian Laboratorium
Sertifikat Kompetensi
Prosedur Hasil Kritis
Program Pemeliharaan Alat
Bukti Proses Pengelolaan Peralatan
Bukti Pemeliharaan Berkala
Bukti Kalibrasi
Pedoman Pelayanan Farmasi
Daftar Reagensia
Laporan Stok
Proses Pengadaan Reagensia
SPO Memandu Permintaan Pemeriksaan
SPO Memandu Pengambilan & Identifikasi Spesimen
SPO Memandu Pengiriman, Penyimpanan & Pengawetan Spesimen
SPO Memandu Penerimaan & Tracking Spesimen
Menetapkan Nilai/Rentang Nilai Rujukan Untuk Setiap Pemeriksaan Yang
Dilaksanakan
SK Kepala Pelayanan Laboratorium
Dokumen Penunjukan bukti pelaksanaan
Dokumen : Bukti Pelaksanaan Program Mutu Laboratorium
Dokumen : Bukti PMI
Dokumen : Bukti PME Laboratorium
SK Penunjukan Laboratorium Luar
SPO Pelaksanaan Kontrol Mutu
Laporan Tentang Pelaksanaan Kontrol Mutu
Daftar Nama Dokter Spesialis
Surat Penugasan Klinis Dokter Spesialis
Kebijakan Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing
Pedoman Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing
SPO Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing
MOU Dengan Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing di Luar RS
Program Keselamatan/Keamanan Radiologi & Diagnostik
Dokumen Pelaksanaan Pelatihan staf Radiologi & Diagnostik Imajing
Tentang Prosedur & Praktek Keselamatan
Pedoman Pengorganisasian Radiologi dan Diagnostik Imajing
Kebijakan tentang Kompetensi, Kredensialing, Pemberian Kewenangan
Staf Radiologi & Diagnostik Imajing
Panduan tentang Kompetensi, Kredensialing, Pemberian Kewenangan Staf
Radiologi & Diagnostik Imajing
SK Penunjukan Staf yang Kompeten untuk pemeriksaan Diagnostik &
Imajing
Sertifikat Kompetensi staf Radiologi & Diagnostik Imajing
Program Mutu Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing
Dokumen : Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Radiologi & Diagnostik Imajing
Program Pemeliharaan Alat Radiologi & Diagnosti Imajing
Bukti Proses Pengelolaan Peralatan Radiologi & Diagnostik Imajing

Bukti Pemeliharaan Berkala Peralatan Radiologi & Diagnostik Imajing

Bukti Kalibrasi Peralatan Radiologi & Diagnostik Imajing

Hasil monitoring & Evaluasi Peralatan Radiologi & Diagnostik Imajing

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tentang PengelolaanPerbekalan Radiologi)

Daftar Perbekalan Farmasi

Laporan Stok & Proses Pengadaan Perbekalan
SK Kepala Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing
Penunjukan Bukti Pelaksanaan Kepala Unit Pelayanan Radiologi &
Diagnostik Imajing
SK penunjukan pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing Luar
Prosedur Pelaksanaan Kontrol Mutu
 KETERANGAN

Rawat Inap, Rawat Jalan

Belum di print
073/BIDPER/SPO-PEL/II/2017, SPO MANAJEMEN NYERI, BLM TTD
asesmen awal dan lanjutan

Termasuk Pelayanan Laboratorium di RS Cikini

Termasuk Pelayanan Laboratorium di RS Cikini
Termasuk SPO Pelayanan Laboratorium di RS Cikini
Termasuk Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium

Untuk staf Supervisor

Tentang Pengelolaan Reagensia

 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan Tentang Asuhan Pasien Yang Seragam Ada
Panduan Tentang Asuhan Pasien Yang Seragam Ada
Kompetensi / Kewenangan /UTW PPK dalam pelayanan Ada
Kebijakan mengenai pengintegrasian & koordinasi aktivitas asuhan
pasien Ada
Formulir Pengkajian Dokter, Perawat & Praktisi Kesehatan lainnya
(CPPT) Ada
Form SOAP Sama dengan form CPPT Ada

Kebijakan kompetensi/kewenangan PPK yang menuliskan perintah

Ada
Kebijakan dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam CPPT Ada
Form permintaan pemeriksaan Ada
Form tindakan/prosedur invasif & non invasif form Inform concent
Ada

Kebijakan komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif

Ada
Panduan komunikasi pemberian informasi & edukasi yang
efektifPanduan komunikasi efektif
Ada
Panduan Insiden Keselamatan Pasien Ada
Form pemberian informasi Ada
Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi Ada
Panduan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi Ada
Kebijakan mengarahkan Pelayanan kasus emergensi Ada
Kebijakan mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi diseluruh
unit RS Ada
Kebijakan Penanganan, Penggunaan, Pemberian Darah & Komponen
Darah Ada
Kebijakan Pelayanan Pasien Yang Menggunakan Peralatan Bantu Hidup
Dasar (Koma) Ada
Kebijakan Pelayanan Pasien Dengan Penyakit Menular & Yang Daya
Tahannya Direndahkan Ada
Kebijakan Pelayanan Pasien Dialisis (Cuci Darah) Ada
Kebijakan Penggunaan Alat Penghalang & Asuhan Pasien Yang Diberi
Penghalang Ada
Kebijakan Asuhan Pasien Lanjut, Cacat, Anak-Anak & Populasi Berisiko
Disiksa. Ada
Kebijakan Prosedur Pelayanan Pasien Gawat Darurat Ada
Pedoman Pelayanan Pasien Gawat Darurat Ada
SPO Prosedur Pelayanan Pasien Gawat Darurat Ada
Form asuhan pasien gawat darurat Ada
Panduan pelayanan resusitasi Ada
Panduan Penanganan, Penggunaan, Pemberian Darah & Komponen
Darah Ada
Panduan Pelayanan Pasien Yang Menggunakan Peralatan Bantu Hidup
Dasar (Koma) Ada
Sertifikasi pelatihan alat bantu hidup Ada
Panduan Pasien Dengan Penyakit Menular & Daya Tahannya
Direndahkan Ada
Sertifikasi Ada
Panduan pelayanan dialisis Ada
Sertifikasi pelayanan dialisis Ada
Panduan Pelayanan pasien dengan Alat Penghalang/pengikat
(restraint)
Ada
Panduan pelayanan pasien rentan Lanjut usia, Anak-Anak dengan
ketergantungan bantuan & risiko kekerasan
Ada
Form asuhan pasien Ada
Panduan Pelayanan Pasien Kemoterapi Ada
Kebijakan Pelayanan Gizi Ada
Pedoman Pelayanan Gizi Ada
SPO Pelayanan Gizi Ada
Formulir Pemberian EdukasiForm edukasi terintegrasi Rawat Inap &
Form edukasi terintegrasi Rawat Jalan Ada
SPO Penyiapan Makanan Ada
SPO Penyimpanan Makanan Ada
SPO Penyaluran Makanan Ada
SPO Perencanaan Terapi Nutrisi Ada
SPO Pemberian Terapi Nutrisi Ada
SPO Monitoring Terapi Nutrisi. Ada
Form Pengkajian Status Gizi Dalam Rekam Medis Ada
Kebijakan Manajemen Nyeri Ada
Panduan Manajemen Nyeri Ada
Kebijakan Pelayanan Pasien Terminal Ada
Panduan Pelayanan Pasien Terminal Ada
Form Pelayanan Pasien Terminal Ada
 KETERANGAN
Pasal 1
Panduan Asesmen Pasiensedang direvisi
Ada di bidang perawat

Pasal 3

Pasal 4
Pasal 5
Form nya menyusul

Tinggal acc dr hophop

Sedang di koreksi oleh dr Hophop

Di kristanti/SKP

Bab IV.2

Pasal 8.1

Pasal 8.2

Pasal 8.3

Pasal 8.4

Pasal 8.5
Pasal 8.6

Pasal 8.7

Pasal 8.8
Pasal 8.1

Oleh Panitia RM
Menyusul FC dr kk Jenny

Menyusul FC dr kk Jenny

Menyusul FC dr kk Jenny

Panitia RM

Bab IV.3

Sedang di revisi

Promkes
Masih dalam proses edit format

RM
Bab IV.4
Sedang di revisi
Bab IV.5

Sedang revisi
63,6%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan Pelayanan Anastesi di RS Ada
Pedoman Pelayanan Anastesi Ada
SPO Pelayanan Anastesi Ada
Daftar Pelayanan Anastesi, Sedasi Moderat/Dalam Tidak
Daftar Sumber Anastesi dari Luar RS Berdasarkan Rekomendasi
Direktur/Kepala/PJ Pelayanan Anestesi Tidak
Kebijakan tentang Asuhan pasien pelayanan anestesi yang seragam
di seluruh RS Tidak
Panduan tentang Asuhan pasien pelayanan anestesi yang seragam
di seluruh RS Tidak
SPO tentang Asuhan pasien pelayanan anestesi yang seragam di
seluruh RS Tidak
UTW kepala/PJ Pelayanan anestesi Tidak
Form pelayanan anestesi Ada
Keterlibatan PPK dalam Penyusunan Kebijakan, Prosedur Tidak
Daftar PPK Sedasi Tidak
Surat Kompetensi /Kewenangan Para PPK Terkait Ada
Asesmen Prasedasi Dalam Rekam Medis Pasien Ada
Hasil Pemantauan Pasien Selama Sedasi Ada
Kriteria Untuk Pemulihan dari Sedasi Ada
Form Bukti Pencatatan Asesmen Praanastesi & Prainduksi Dalam
Rekam Medis Ada
Bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi Ada
Kebijakan pemberian informasi & persetujuan tindakan
kedokteran Tidak
Panduan pemberian informasi & persetujuan tindakan kedokteran
Tidak
SPO pemberian informasi & persetujuan tindakan kedokteran
Tidak
Materi Edukasi Ada
Form persetujuan/penolakan tindakan Ada
Implementasi Pencatatan : Obat anestesi, tehnik anestasi, tim
anestesi Ada
Form hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian
anestesi Ada
Kebijakan monitoring pasca anestesi Ada
Daftar PPK Pelayanan Ruang Pulih Tidak
Hasil Pemantauan Selama diruang Pemulihan Ada
Kriteria Pemindahan Pasien dari Unit Pasca Anastesi/Ruang Pulih
Ada
Implementasi : Informasi asesmen pasien, Rencana asuhan bedah
sesuai informasi asesmen Ada
Form asesmen pra operasi Ada
Form informed concent Ada
Prosedur laporan bedah Tidak
Dokumen Laporan Operasi Ada
SPO monitoring bedah Tidak
Bukti pemantauan status fisiologis pasien Ada
Dokumen : Rencana asuhan pasca bedah Ada
 KETERANGAN
Bab V.1 Pasal 1

87 SPO

Sudah diajukan kebijakan khusus

ke dr Marihot

Ada di komite medis tetapi belum diterima mutu

Ada di Asesmen Pra Anastesi

Akan diajukan kebijakan khusus ke dr Marihot

Formulir edukasi tindakan anastesi & sedasi

Tapi belum diserahkan

sudah masuk di Kartu anastesi

sudah masuk di Kartu anastesi

Bab V.4 Pasal 7.4

sudah masuk di Kartu anastesi

sudah masuk di Kartu anastesi

Masuk didalam CPPT

Masuk didalam CPPT
Tapi belum diserahkan
Tapi belum diserahkan

Form observasi tindakan dalam anastesi lokal

Masuk didalam CPPT 50 59,4
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan Pelayanan Farmasi Ada
Pedoman Pengorganisasian Farmasi, struktur organisasi, uraian tugas masing-masing Ada
Implementasi : Formularium & info obat di unit pelayanan Tidak
Implementasi : Review Sistem Manajemen Obat Ada
Pedoman Pengorganisasian Farmasi (uraian jabatan supervisor) Ada
SK Pengangkatan Supervisor (STRA & SIPA lengkap) Ada
Catatan Supervisi Ada
Kebijakan formularium RS Tidak
Pedoman formularium RS Ada
SPO formularium RS Ada
SPO Penanganan Bila Ketidaktersedianya Stok Obat Ada
Formularium & daftar stok obat RS Ada
Bukti Rapat PFT Menyusun Formularium Tidak
MOU dengan Pemasok Obat Tidak
Kebijakan pengawasan penggunaan & pengamanan obat Tidak
SK Pembentukan PFT Ada
Pedoman pelayanan farmasi Ada
Implementasi Kriteria Menambah & Mengurangi Obat Formularium Ada
Form Usulan Obat Baru Ada
Form Monitorium Penggunaan Obat Baru & KTD Ada
Dokumen Proses Revisi Formularium Ada
Dokumen Notulen Rapat revisi formularium Tidak
SPO Bila Farmasi Tutup/Persediaan Obat Terkunci Ada
Implementasi : Buku Catatan & Formulir Permintaan Obat/Alkes Bila Stok Kosong/Tidak
Tersedia Ada
Pedoman Pelayanan farmasi tentang : penyimpanan obat lengkap untuk masing-masing
area penyimpanan. Ada
Kebijakan pelabelan obat-obat & bahan kimia yang dipergunakan menyiapkan obat Tidak
Kebijakan pelaporan obat dari unit Tidak
Dokumen : Laporan Narkotika & Psikotropika Ada
Bukti Pelabelan Obat & Bahan Kimia Yang Digunakan Menyiapkan Obat Ada
Dokumen/Catatan Inspeksi Berkala Ada
Formulir Rekonsiliasi Obat Ada
Kebijakan tentang : penyimpanan produk nutrisi, radioaktif & obat sampel Ada
Pedoman pelayanan farmasi tentang : penyimpanan produk nutrisi, radioaktif & obat
sampel ??
SPO Penyimpanan Produk Nutrisi ??
SPO Penyimpanan Radioaktif ??
SPO Penyimpanan Obat Sampel ??
Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi dimasing-masing unit.
Ada
Pedoman tentang : penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi dimasing-masing
unit. Ada
SPO Penyimpanan Obat Emergensi di Masing-masing Unit Ada
SPO Penggantian Obat Emergensi yang Rusak/Kadaluarsa Ada
Dokumen : Catatan Supervise/Penggantian Obat Emergensi Ada
Kebijakan penarikan obat Ada
kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa Tidak
Pedoman pelayanan tentang : penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa & pemusnahan
obat Ada
SPO Penarikan, Pengelolaan Obat Kaladuarsa & Pemusnahan. Ada
Dokumen : Berita Acara Pemusnahan Obat Ada
Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan obat, pencatatan obat Ada
SPO Bila Resep Tidak Terbaca/Tak Jelas Ada
SPO Telaah Rekonsiliasi Obat Ada
Dokumen tentang : Rapat Panitia Farmasi Menyusun/Mengembangkan Kebijakan & SPO
Tidak
Dokumen : Pelatihan Staf Penulisan Resep, Pemesanan & Pencatatan Obat Ada
Dokumen : Resep sesuai kebijakan Ada
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll) Tidak
SK Direktur Yang Berhak Menuliskan Resep, Daftar Orang & Yang Berhak Menulis Resep
Khusus serta Daftar yang Berhak Memesan Obat & Alkes
Tidak
SPO Penyertaan Formulir Pencatatan Obat dalam Status Pasien Saat Pasien dipindahkan
/dipulangkan Tidak
Formulir Pencatatan Pemberian Obat, Nama, Dosis serta Informasi Obat (mis : Bila Perlu)
Tidak
Kebijakan tentang : penyiapan & penyaluran obat & produk steril Ada
Pedoman pelayanan tentang : penyiapan & penyaluran obat & produk steril Ada
SPO Penyiapan, Penyaluran Obat & Produk Steril Ada
Sertifikat Pelatihan Tehnik Aseptik untuk Petugas Ada
Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk
penalaahan resep yang efektif & kriteria telaah resep/pemesanan Ada
SPO Penelaan Ketepatan Resep Sebelum Pemberian Ada
SPO Menghubungi Petugas Bila Tulisan Resep/Pesanan Tidak Jelas/Timbul Pertanyaan Ada

Panduan Telaah Interaksi Obat

Ada
Dokumen : Uji Kompetensi Petugas Penelaah Resep Tidak
Penetapan Soft Ware Komputer Untuk Interaksi Obat, Alergi & Untuk Updating Tidak
Form Telaah Resep/Pemesanan Obat Tidak
Bukti-bukti telaah resep/pesanan obat Ada
Kebijakan penyaluran & pendistribusian obat seragam Tidak
Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli Tidak
Bukti Pengecekan Keakurasian Penyaluran Obat & Tepat Waktu Tidak
Laporan Indikator Mutu & Ketepatan Waktu Pelayanan Ada
Kebijakan menetapkan staf yang berwenang memberikan obat Ada
STR, SIP yang diberi kewenangan memberi obat Ada
Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat Tidak
SPO Verifikasi Pesanan Obat (Jumlah, Dosis & Rute Pemberian) Tidak
Form pemberian obat sesuai resep & pencatatan Ada
Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk
penggunaan sendiri, ketersediaan & penggunaan obat sampel Ada
Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien Ada
Kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien & harus dilaporkan ke RS Ada
Panduan Patient Safety Ada
Dokumentasi efek obat yang tidak diharapkan kedalam status pasien Tidak
Laporan IKP/KTD Ada
Pedoman Pengorganisasian Panitia Keselamatan Pasien Ada
SK Panitia Keselamatan Pasien Ada
Dokumen : Laporan Medication Error & KNC Ada
Dokumen : RCA terhadap Medical Error & KNC sampai Proses Perbaikan Ada (2015)
 KETERANGAN ELEMEN PENILAIAN
MPO 1
MPO 1
MPO 1
MPO 1
MPO 1.1, MPO 6
MPO 1.1
Bulan Januari & September (-) MPO 1.1
MPO 2
Pedoman Pelayanan PFT MPO 2
MPO 2
MPO 2
MPO 2
Absensi & Notulen/hasil rapat MPO 2
MPO 2
MPO 2
MPO 2
MPO 2
MPO 2
MPO 2
MESO (Monitoring Efek Samping Obat) MPO 2
MPO 2
MPO 2
SPO permintaan obat bila gudang farmasi tutup MPO 2.2

MPO 2.2

Note : akan cek di Pedoman pelayanan Farmasi MPO 3

MPO 3
MPO 3
MPO 3
MPO 3
MPO 3
MPO 3, MPO 4
Bab VI.3 Pasal 3.1 (Radioaktif & obat sampel - MPO 3.1

Tidak dilakukan di RS Cikini MPO 3.1

Tidak dilakukan di RS Cikini MPO 3.1
Tidak dilakukan di RS Cikini MPO 3.1
Tidak dilakukan di RS Cikini MPO 3.1

Bab VI.3 Pasal 3.1.2 (standar -) MPO 3.2

Note : Pedoman pelayanan Farmasi MPO 3.2

Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor MPO 3.2
Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor MPO 3.2
MPO 3.2
Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor MPO 3.3
 MPO 3.3

Note : Pedoman pelayanan Farmasi MPO 3.3

Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor MPO 3.3
Absensi - MPO 3.3
Bab VI.4 Pasal 4-6 MPO 4
SPO penerimaan Resep pasien --> sama dengan no 64 MPO 4
Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor MPO 4

MPO 4
undangan, Pelaporan pelatihan, notulensi, materi pelatihan & kualif
MPO 4
MPO 4.1

MPO 4.2

MPO 4.2

MPO 4.3

MPO 4.3
Bab VI.5 Pasal 7 produk steril belum ada disebutkan MPO 5
Note : cek di pedoman pelayanan Farmasi MPO 5
MPO 5
MPO 5

Bab VI.4 Pasal 4 MPO 5.1

Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor MPO 5.1
SPO penerimaan Resep pasien MPO 5.1
Masuk di dalam Panduan asuhan kefarmasian sedang
dikumpulkan di Direksi & Komite medis MPO 5.1
MPO 5.1
MPO 5.1
MPO 5.1
MPO 5.1
MPO 5.2
MPO 5.2
Form DK 4 (diruang rawat) MPO 5.2
Sedang direvisi MPO 5.2
Bab VI.6 Pasal 10 MPO 6
Yang perawat IRNA belum MPO 6
MPO 6.1
MPO 6.1
Tinggal tunggu cetak form baru krn ada revisi MPO 6.1

Bab VI.6 Pasal 12 MPO 6.2

 MPO 6.2

Bab VI.7 Pasal 14 MPO 7

MPO 7
MPO 7
Di Kristanti MPO 7
MPO 7
MPO 7
Di Kristanti MPO 7
Di Kristanti MPO 7.1
Note : harusnya dijelaskan di pedoman
pelayanan Farmasi
51 66,2 72,2%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan Penetapan Unit Kerja yang Mengelola Edukasi &
Informasi/PKRS Ada
Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja/PKRS Ada
Pedoman Pelayanan Unit Kerja/PKRS Ada
RKA RS Ada
Program Kerja Unit Kerja/PKRS Ada
Kebijakan pemberian informasi & edukasi Ada
Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) Ada
Panduan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) Ada

Kebijakan pelayanan rekam medis yang memuat pencatatan asesmen

Ada
Materi Edukasi
Ada
Dokumen : Bukti Pemberian Edukasi Ada
 KETERANGAN

Tinggal print

Form catatan pemberian edukasi

53% 64,7%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Program PMKP Ada
Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Pengawasan & Pelaporan
Program PMKP Tidak
Notulen rapat komite mutu Ada
Laporan PMKP Ada

Laporan indikator mutu & insiden keselamatan pasien

ada
Sensus Harian Tidak
Penetapan Prioritas Kegiatan Yang di Evaluasi Tidak
Bukti evaluasi Ada
Bukti SKP Merupakan Prioritas Tidak
Dokumen : anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk
sistem manajemen informasi program PMKP Ada
Kebijakan Mekanisme Penyampaian Informasi Tidak
Dokumen : Bukti Informasi yang disampaikan Ada
Program pelatihan Ada
Bukti Pelatihan Ada
Materi Pelatih Ada
Kualifikasi Pelatih Ada
Kebijakan PMKP Tidak
Panduan /Manual PMKPPedoman peningkatan Mutu &
Panduan Tata kelola indikator mutu
Ada
SOP PMKP Ada
Dokumen : Evaluasi & Revisi Yang dibuat Tidak
Dokumen : Penetapan Indikator Tidak
Dokumen : Data yang diAnalisis Tidak
Kebijakan praktek klinik Tidak

Pedoman praktek klinik

Tidak
Kebijakan clinical pathway Tidak
Panduan Clinical Pathway Tidak
SPO Clinical Pathway Tidak
Dokumen : Bukti Implementasi Clinical Pathway di Rekam Medis
Tidak
Dokumen : Bukti telah dilakukan Audit Implementasi Clinical
Pathway Tidak
Dokumen indikator kunci untuk : monitor struktur, proses, hasil
(outcome) dari rencana PMKP
Tidak
Dokumen indikator kunci untuk : struktur, proses, hasil (outcome)
dari klinis Tidak
Dokumen indikator kunci untuk : struktur, proses, hasil (outcome)
manajemen Tidak
Dokumen indikator kunci untuk menilai setiap SKP internasional
Tidak
System Pencatatan & Pelaporan Indikator Mutu Ada
Dokumen : Data Indikator Mutu Ada
Profil/Kamus Indikator Ada
Dokumen : Hasil evaluasi & tindak lanjut Tidak
Dokumen : Laporan Kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur Ada
Dokumen : Hasil analisis evaluasi Tidak
SPO Validasi Data Ada
Dokumen : Hasil Validasi Data Tidak
SPO Validasi Data Tidak
Dokumen : hasil analisa data Tidak
Dokumen : Data yang disampaikan ke publik Tidak
Definisi Sentinel Ada
Panduan Pelaksanaan Root Cause Analysis Ada
Dokumen : Hasil Root Cause Analysis mengenai IKP Ada
Dokumen : Tindak Lanjut hasil RCA Tidak
Kebijakan penetapan KTD yang harus dianalisa Tidak
Pedoman penetapan KTD yang harus dianalisa Ada
SPO Penetapan KTD yang harus dianalisa Ada
Dokumen : Hasil Analisis KTD & Laporannya Ada
Definisi KNC
Ada
Dokumen : Laporan KNC Ada
Dokumen : hasil analisis & tindak lanjut dari KNC Ada
Laporan bulanan & Analisis Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien Ada
Bukti-bukti Perbaikan/Perubahan Tidak
Dokumen : tindak lanjut & hasil dari laporan bulanan Tidak
SK Panitia Mutu RS Ada
Kebijakan Program manajemen risiko Tidak
Panduan Manajemen Risiko (FMEA) Ada
SPO Manajemen Risiko/FMEA Ada
Program manajemen risiko
Ada
Analisis FMEA & Tindak Lanjutnya Tidak
 KETERANGAN ELEMEN PENILAIAN
Sedang Revisi kembali PMKP 1

Sedang di ajukan ke Dr hophop PMKI 1

PMKP 1
Triwulan I 2017 PMKP 1

Belum semua unit membuat laporan bulanan, laporan indikator mutu

dilaporan Triwulan, IKP (+) PMKP 1.1
PMKP 1.1
Menunggu SK dari dr Hophop PMKP 1.2
Rekomendasi komite medis (-) PMKP 1.2
Menunggu SK dari dr Hophop PMKP 1.2
Anggaran untuk pengadaan komputer, software (-) menunggu
rapat tindaklanjutnya PMKP 1.3
Sedang di ajukan ke Dr hophop PMKP 1.4
Power point dr winner tgl 9 Juni 2017 & Presentasi SKP: (-) PMKP 1.4
PMKP 1.5
PMKP 1.5
PMKP 1.5
CV pembicara : dr Henry Boyke PMKP 1.5
Sedang di ajukan ke Dr hophop PMKP 2

Sedang dikoreksi di dr Hophop PMKP 2

PMKP 2
PMKP 2
Berupa SK, absensi rapat, notulen & undangan (-) PMKP 2
PMKP 2
Sedang dikoreksi di dr Hophop PMKP 2.1

Pedoman/panduan penyusunan PPK & CP oleh Komite medis. Maka

dari dokumen tersebut akan keluar Panduan Praktek Klinik (PPK) & CP PMKP 2.1
Sedang dikoreksi di dr Hophop PMKP 2.1
PMKP 2.1
PMKP 2.1

PMKP 2.1

PMKP 2.1

PMKP 3
 PMKP 3.1

PMKP 3.2

PMKP 3.3
Sudah ada di Pedoman Peningkatan Mutu & keselamatan pasien PMKP 3
Ada di laporan berkala unit PMKP 3
Indikator mutu RS, Unit & SPM PMKP 3.1
PMKP 3.1
Berupa Laporan Triwulan PMKP 4
Pembandingnya : secara berkala, RS lain yang sejenis, Standar PMKP 4.2
Internal PMKP 5, PMKP 2
PMKP 5
Data yang disampaikan ke Publik PMKP 5.1
PMKP 5.1
PMKP 5.1
Ada di kebijakan khusus, di pedoman pelayanan keselamatan pasien PMKP 6
PMKP 6
PMKP 6
PMKP 6
Sedang di ajukan ke Dr hophop PMKP 7
Ada di Pedoman pelayanan tim keselamatan pasien RS PMKP 7
Ada di SPO pelaporan IKP internal PMKP 7
Ada dilaporan IKP lihat laporan berkala PMKP 7

Ada di kebijakan khusus, di pedoman pelayanan keselamatan pasien PMKP 8

Ada dilaporan IKP lihat laporan berkala PMKP 8
Ada dilaporan IKP lihat laporan berkala PMKP 8

Berupa Laporan Triwulan PMKP 8

PMKP 9
PMKP 9
PMKP 10
Sedang di ajukan ke Dr hophop PMKP 11
PMKP 11
SPO design/redesign process sasaran mutu PMKP 11
Ada di Pedoman peningkatan mutu & keselamatan pasien serta
Program kerja komite mutu PMKP 11
PMKP 11
50% 60,9
 DOKUMEN ADA/TIDAK KETERANGAN
SK Komite/Panitia PPI
SK IPCN & IPCLN
Program Kerja IPCN
Pedoman Pengorganisasian Komite/Panitia PPI
Pedoman Pelayanan Komite/Panitia PPI
Dokumen : notulen rapat
Program PPI
Ada SIRS Manual/elektronik
Kebijakan PPI
Bukti Pelaksanaan program PPI
Panduan Surveilance
Laporan Komite/Panitia PPI
Dokumen : Data Surveilance, Hasil Analisis &
Rekomendasi

Dokumen : Tindak Lanjut Hasil Analisis & Rekomendasi

Dokumen : Hasil Asesmen Risiko Infeksi pada setiap

Unit Kerja Pelayanan
Bukti telah dilakukan asesmen Risiko (ICRA)
Notulen Rapat ICRA
Dokumen : Laporan ICRA
Dokumen : Surat Usulan
Pedoman Pelayanan Unit Sterilisasi
SPO Unit Sterilisasi
Pedoman Pelayanan Unit Linen & Laundry
SPO Pelayanan Unit Linen & Laundry
Dokumen : Hasil Monitoring & Evaluasi, Pembersihan &
Sterilisasi
Kebijakan Pengawasan Peralatan Kadaluarsa
SPO Pengawasan Peralatan Kaladuarsa
Kebijakan Pemakaian Ulang (Reuse) Peralatan &
Material

SPO Pemakaian Ulang (Reuse) Peralatan & Material

Dokumen monitoring & evaluasi

Dokumen Hasil Pemeriksaan Kuman
SPO Pengelolaan Sampah Infeksius & Cairan Tubuh
SPO pengelolaan darah & komponen
SPO Pelayanan Kamar Jenazah
Kebijakan Pembuangan benda tajam & jarum
Panduan pembuangan benda tajam & jarum Tidak ada
SPO Proses Pembuangan Benda Tajam & Jarum
Kebijakan Pengelolaan limbah RS
Panduan pengelolaan limbah RS
SPO pengelolaan limbah RS
Kebijakan persiapan makanan
Pedoman pelayanan unit Gizi ????
SPO Persiapan Makanan
Kebijakan pengontrolan fasilitas
Pedoman pelayanan IPSRS ????
SPO Pengontrolan Fasilitas untuk Pengolahan Makanan

Kebijakan Kriteria Risiko Akibat Dampak

Renovasi/Pekerjaan Pembangunan (Konstruksi) Baru

Panduan Kriteria Risiko Akibat Dampak

Renovasi/Pekerjaan Pembangunan (Konstruksi) Baru
ganti nama jadi Panduan pengendalian Risiko Infeksi
Renovasi Bangunan

SPO Kriteria Risiko Akibat Dampak Renovasi/Pekerjaan

Pembangunan (Konstruksi) Baru

Kebijakan Penetapan Pemantauan Kualitas Udara

SPO Penetapan Pemantauan Kualitas Udara
Dokumen : Hasil Pelaksanaan Pemantauan Kualitas
Udara akibat dampak renovasi

Kebijakan Isolasi & Prosedur Penghalang (Barrier) di RS

Pedoman/panduan isolasi & prosedur penghalang

(barrier) di RS ????
SPO Isolasi & Prosedur Penghalang (Barrier) di RS
Kebijakan ketentuan tentang perawatan pasien
penyakit menular
Pedoman/panduan ketentuan tentang perawatan
pasien penyakit menular ????
SPO ketentuan tentang perawatan pasien penyakit
menular
Kebijakan cara mengelola pasien dengan infeksi
airbone ketika ruangan bertekanan negatif tidak
tersedia

Pedoman/panduan cara mengelola pasien dengan

infeksi airbone ketika ruangan bertekanan negatif tidak
tersedia ????
SPO cara mengelola pasien dengan infeksi airbone
ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

Dokumen : bukti edukatif staf melayani pasien infeksius

Panduan Hand Hygiene SKP 5

Kebijakan tentang APD
Panduan tentang APD Mengenai area menggunakan APD & area Hand hy
SPO tentang APD
SPO hand hygiene, disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan
Dokumen : Hasil pemantauan cuci tangan
(compliancenya)
Program PMKP
Program PPI
SPO monitoring/pengawasan dari program PMKP
Dokumen : Data Pemantauan angka infeksi termasuk
indikator angka infeksi

Notulen Rapat Pembahasan pemantauan angka infeksi

Dokumen : laporan angka infeksi terkait dengan

pelayanan kesehatan
Dokumen : hasil monitoring & Evaluasi pelaksanaan
kegiatan PPI
Dokumen : Hasil Analisis Epidemiologi PPI
Dokumen : perubahan regulasi berdasarkan hasil
analisis
Dokumen : Perubahan regulasi berdasarkan hasil
analisis
Dokumen : Bukti data angka infeksi RS lain
Dokumen : Bukti data acuan angka infeksi
Dokumen : Hasil analisis angka infeksi
Dokumen : Bukti komunikasi hasil pengukuran kepada
staf medis, perawat & manajemen
Dokumen : Laporan PPI ke manajemen RS
Dokumen laporan ke kemenkes/Dinkes hasil
pelaksanaan program PPI

Bukti tindak lanjut atas laporan ke Kemenkes/Dinkes

Dolumen : Bukti tindak lanjut atas laporan

Kebijakan tentang diklat program kerja PPI
Dokumen : program diklat tentang PPI
Program pendidikan pasien & keluarga
Bukti implementasi Pelatihan & Edukasi Finish
gunakan APD & area Hand hygiene
68,6%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Dokumen izin lift Ada
Dokumen izin Boiler (ketel uap) Ada
Dokumen izin Genset Ada
Dokumen izin InceneratorMOU Ada
Dokumen : Hasil Laporan pemeriksaan fasilitas oleh disnaker, Dinkes, Kemkes
Ada
Dokumen : Tindak lanjut dari rekomendasi laporanAMDAL : pengembangan
RS cikini & fasilitasnya Ada
Dokumen : Program Kerja MFK RS atau rencana induk MFK Ada
Dokumen : Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak
Dokumen : Bukti evaluasi/up date program/rencana induk Tidak
Dokumen : Program Pengawasan Manajemen Risiko Fasilitas RS Tidak
Sertifikasi Kompetensi Tidak
Laporan Kerja
Tidak
Dokumen : program monitoring manajemen risiko Tidak
Dokumen : Data hasil pemantauan Program Pengawasan Manajemen Risiko
Fasilitas RS Tidak
Dokumen : Rencana tindak lanjut dari hasil monitoring Tidak
Kebijakan Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Ada
Panduan Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Panduan Keselamatan
Fasilitas Fisik Ada
SPO Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Ada
Program Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Program pemeriksaan
fasilitas Tidak
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Tidak
Dokumen : Laporan kejadian cedera Tidak
Dokumen pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan & renovasi
Tidak
MOU dengan penyewa lahan RS Ada
Hasil pemeriksaan fasilitas Ada
Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan Ada
Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut Ada
Anggaran untuk perbaikan fasilitas Ada
Kebijakan tentang bahan & limbah berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B3) Ada
Panduan tentang bahan & limbah berbahaya (B3) Ada
SPO tentang bahan & limbah berbahaya Ada
Daftar & Lokasi B3 di RS Ada
MSDS Ada
Dokumen : Hasil investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya Tidak

Kebijakan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi

Ada
Panduan Penanggulangan Kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi
Ada
SPO penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi Tidak
Dokumen : Pelatihan Penanggulangan Kebakaran, kewaspadaan bencana &
evakuasi Tidak
Dokumen : (Uji coba) Program Penanggulangan Kebakaran, kewaspadaan
bencana & evakuasi Tidak
Dokumen : Post Test Tidak
Sertifikat uji coba Ada
Program K3 Ada
Laporan kegiatan Penanggulangan Kebakaran, kewaspadaan bencana &
evakuasi Tidak
Kebijakan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran & pemadam Ada
Daftar system deteksi kebakaran & alat pemadam Ada
Bukti uji coba & pemeliharaan system deteksi serta alat pemadam Ada
Kebijakan Larangan Merokok Ada
Panduan Larangan Merokok Ada
SPO Larangan Merokok Ada
Rencana kerja & anggaran alat medis program pengadaan & pemeliharaan
peralatan medis Ada
Daftar inventaris peralatan medis Ada
Bukti pemeliharaan & kalibrasi alat medis Ada
Bukti uji coba alat medis --> Bukti Uji alat Ada
Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan alat Tidak
Kebijakan tentang pemeliharaan alat medis Ada
Panduan pemeliharaan peralatan medis
Ada
SPO pemeliharaan peralatan medis Tidak
Hasil pemeliharaan & kalibrasi Ada
kebijakan Penarikan Produk/Peralatan RS Ada
Panduan Penarikan Produk/Peralatan RS
Ada
SPO Penarikan Produk/Peralatan RS Tidak
Bukti Penarikan Produk/Peralatan RS Tidak
Kebijakan tentang pengadaan sumber listrik & air minum serta sumber
alternatifnya Ada
Panduan tentang pengadaan sumber listrik & air minum serta sumber
alternatifnya Ada
SPO tentang pengadaan sumber listrik serta sumber alternatifnya Tidak
SPO tentang pengadaan sumber air minum serta sumber alternatifnya Tidak
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik Ada
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan air minum Ada
Daftar sumber alternative listrik Ada
Daftar sumber alternative air minum Ada
Bukti uji coba sumber alternative air minum Tidak
Bukti uji coba sumber alternative listrik Ada
Data hasil uji coba Tidak
Kebijakan tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi &
sistem kunci Ada
Panduan tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi &
sistem kunci Ada
SPO tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi & sistem
kunci Tidak
Program tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi &
sistem kunci Tidak
Daftar system pendukung, gas medis, ventilasi & system kunci yang ada di RS
--> Daftar sistem utilitas Ada
Hasil pemeriksaan fasilitas system pendukung, gas medis, ventilasi & system
kunci yang ada di RS Tidak
Bukti pemeliharaan system pendukung, gas medis, ventilasi & system kunci
yang ada di RS Tidak
Bukti uji coba system pendukung, gas medis, ventilasi & system kunci yang
ada di RS Tidak
Kebijakan pemantauan air bersih diruang hemodialisa Tidak
Data hasil pemantauan system pendukung/utiliti Tidak
Daftar hadir pelatihan Tidak
Kebijakan uraian tugas ketua & anggota panitia K3 serta unit pemeliharaan
fasilitas RS Ada
Pre/post test pemeliharaan fasilitas RS Tidak
Sertifikasi pemeliharaan fasilitas RS Tidak
 KETERANGAN ELEMEN PENILAIAN
MFK 1
MFK 1
MFK 1
MFK 1

MFK 1

MFK 1
sedang direvisi oleh dr Rachel tentang MFK 2
MFK 2
MFK 2
Ada di dr Rachel MFK 3
MFK 3
Dari pengawasan manajemen risiko
fasilitas RS MFK 3
MFK 3.1

MFK 3.1
MFK 3.1
Bab XI.2 pasal 5 MFK 4

Panduan Keselamatan Fasilitas Fisik -->MFK 4

Akan diserahkan oleh frieda MFK 4

Program pemeriksaan fasilitas (+), Pro MFK 4

MFK 4, 5, 6,7
Koordinasi dengan pokja SKP MFK 4

Koordinasi dengan pokja PPI MFK 4

Rumah duka, koperasi, Parkir, BRI, Ban MFK 5, 6.1
Minta ke friede hari senin
Minta ke frieda hari senin
Minta ke frieda hari senin
Minta ke frieda hari senin

Bab XI.3 pasal 8

Sedang di revisi minta ke Friede

Friede

Bab XI.5 Pasal 11-13 MFK 7

Panduan penanganan bencana --->
seang revisi (Friede)
Uji coba secara tahunan

di pegang oleh Pokja

Sedang direvisi oleh dr Rachel krn belum sesuai format

Bab XI.5 Pasal 12 MFK 7.2

Bab XI.5 Pasal 14

Panduan Kawasan Dilarang Merokok

Lihat dokumen Action Plan

Bukti pemeliharaan (-) -->Ada di Pak Ramli

Ada di unit masing-masing
Kk Henny
Bab XI.6 Pasal 15
Dijadikan satu dengan Panduan
Penarikan produk/peralatan RS
Kk Henny
346 alat kecuali OK, Lab & Radiologi --> asli di Pak Ramli
Bab XI.6 Pasal 17
Dijadikan satu dengan Panduan
Pemeliharaan peralatan medis
Kk Henny

Bab XI.7 Pasal 18-23

Panduan Sistem Utilitas sedang direvisi

Dr yoyo, senin
Dr yoyo, senin
Dr yoyo, senin
UPPU

Dr yoyo, senin
Dari sumber air minum alternatif

Bab XI.7 Pasal 18-23

Panduan Sistem Utilitas

Koordinasi dgn PPI tentang kebijakan khusus atas dasar kebijakan umum PPI IX.1 Pasal 3

Bab XI.8 Pasal 24-27 Belum disebutkan uraian tugas

Lintas bidang --> Rencana bulan Akhir Juli

20% 58,1%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan Pengorganisasian Ada

Kebijakan tentang Hospital By Laws

Tidak
Hospital By Laws Tidak
Kebijakan tentang SK Pengangkatan Ada
Dokumen : Bukti evaluasi Kinerja Tidak
Dokumen : SK Misi RS Tidak
Dokumen Review berkala Tidak
Dokumen : SK Pemilik tentang Renstra Tidak
Dokumen : SK Pendelegasian Kewenangan Tidak
Dokumen : Regulasi RS untuk operasional RS Tidak
Dokumen : RKA Ada
Dokumen : SK Penetapan Direktur & Pejabat Struktur Lainnya
Ada
Dokumen Penilaian kinerja Ada
Dokumen : Laporan Bulanan & Rapat Evaluasi Ada
Kebijakan Perencanaan, Monitoring, Pelaporan Program PMKP
Ada
Panduan Perencanaan, Monitoring, Pelaporan Program PMKP
Ada
SPO Perencanaan, Monitoring, Pelaporan Program PMKP Ada
Dokumen : Laporan Bulanan & Tindak lanjutnya Ada
Kebijakan tentang persyaratan Direktur RS Tidak
Kebijakan tentang : Uraian Tugas Direktur Tidak
Dokumen : Persyaratan jabatan & dokumen pendukung Tidak
Dokumen : Laporan bulanan ke Dewan pengawas Tidak
Dokumen : Hasil Inspeksi & rekomendasi Tidak
Dokumen : SK pengangkatan Direksi Ada
Dokumen bukti proses penetapan Misi RS Tidak
Dokumen : Bukti pelaksanaan rapat koordinasi Tidak
Dokumentasi pertemuan dengan tokoh masyarakat membahas
kebutuhan masyarakat Tidak
Dokumentasi pertemuan perkumpulan-perkumpulan di RS Tidak
Dokumen : Rapat & Notulen rapat koordinasi dengan pemangku
kepentingan Tidak
Dokumen pelaksanaan & surat tugas Tidak
Kebijakan Penetapan jenis pelayanan yang ada di RS Tidak
Panduan Penetapan jenis pelayanan yang ada di RS
Tidak

Kebijakan kajian untuk alat/bahan obat baru

??
Dokumen : Renstra Ada
Dokumen : Profil, brosur RS & Bukti Tidak
Dokumen : Rapat koordinasi & laporan bulanan Tidak
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat & peralatan
habis pakai Ada
Panduan seleksi, perencanaan, pengadaan obat & peralatan habis
pakai Tidak
SPO seleksi, perencanaan, pengadaan obat & peralatan habis
pakai Tidak
Dokumen : Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS Tidak
Dokumen : Daftar alat & obat standar Tidak
Dokumen : Daftar mutasi alat & obat Tidak
Kebijakan pemilihan, Penetapan & Monitoring kontrak Manajerial
& Klinis Tidak
Panduan pemilihan, Penetapan & Monitoring kontrak Manajerial
& Klinis Tidak
SPO pemilihan, Penetapan & Monitoring kontrak Manajerial &
Klinis Tidak
Kebijakan mengakhiri kontrak Tidak
SPO mengakhiri kontrak Tidak
Dokumen : Bukti kontrak Ada
Dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelayanan pasien
Ada
Dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelayanan manajerial
Ada
Bukti kontrak baru sehingga menjamin kontinuitas pelayanan
Ada
Kebijakan monitoring klinik Tidak
Panduan monitoring klinik Tidak
SPO monitoring klinik Tidak
Dokumen survei kepuasan Ada
Dokumen kontrak & evaluasi kinerja Ada
Kebijakan yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
Tidak
SPO yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
Tidak
Kebijakan Kredensialing pelaksanaan praktik mandiri yang
menerima konsul dari RS Tidak
Panduan kredensialing Ada
SPO kredensialing
Tidak
Daftar dokter kerjasama Tidak
Dokumen : Kontrak kerja
Ada
Dokumen kredensial Tidak
Dokumen : Audit kinerja Tidak
Kebijakan tentang program diklat Ada
Panduan tentang diklat Tidak
Program diklat Tidak
SPO diklat Tidak
Bukti pelatihan manajemen mutu Ada
Dokumen : laporan bulanan Ada
Bukti dokumen penilaian kinerja professional Ada
Kebijakan Penerimaan Staf Ada
Panduan tentang penerimaan staf Tidak
SPO tentang penerimaan staf Tidak
Dokumen : SK Penunjukan Ada
Dokumen : sertifikat pelatihan Ada
Dokumen : Program Pelatihan seluruh unit Tidak
Dokumen : Struktur Organisasi & Unit Kerja Ada
Kebijakan tentang Persyaratan Jabatan Tidak
Kebijakan tentang : Uraian Jabatan
Tidak
Sertifikat & dokumen pendukung Tidak
Kebijakan tentang : Formulir usulan obat, bahan habis pakai,
peralatan Ada
Panduan tentang : Formulir usulan obat, bahan habis pakai,
peralatan Tidak
SPO tentang : Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan
Tidak
Dokumen : Program kerja tiap unit Ada
Dokumen : Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan Tidak
Dokumentasi rapat Rutin & rapat koordinasi Ada
Kebijakan tentang Standar Fasilitas Ada
Kebijakan tentang Standar Ketenagaan Ada
Panduan tentang standar fasilitas & ketenagaan Ada
SPO tentang Standar Fasilitas Tidak
SPO tentang Standar ketenagaan Tidak
Dokumen : persyaratan jabatan di tiap unit kerja Ada
Kebijakan tentang orientasi staf Ada
Panduan tentang orientasi staf Tidak
SPO tentang orientasi staf Tidak
Dokumen : Pelaksanaan orientasi Ada
Program orientasi Tidak
Dokumen : Laporan bulanan tentang indicator mutu Ada
Dokumen : Analisis terhadap capaian indicator mutu Ada
Dokumen : Tindak lanjut atas hasil analisis Ada
SK Panitia Etika RS Ada
Program kerja Panitia Etika RS Tidak
SK ijin RS Ada
Dokumen informasi pelayanan RS/profil RS Tidak
SK Tarif RS Ada
Dokumen : Rincian tagihan kepada pasien Ada
Kebijakan tentang etika RS Ada
Pedoman tentang etika RS Tidak
SPO tentang etika RS Tidak
SK Komite Medik Ada
Program Kerja Sub Komite Etik & Disiplin Tidak
Notulen rapat etik RS Tidak
Laporan Etik RS Tidak
 KETERANGAN

1. Menyetujui Visi & Misi RS. 2. Melakukan

review berkala. 3. Mengumumkan visi & misi
ke publik. 4. Menyetujui Renstra. 5.
Meneyetujui rencana tahunan. 6. Meneyetujui
kebijakan & prosedur. 7. Menyetujui
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, Pengawasan terhadap mutu
program. 8. Persetujuan atas anggaran modal
& operasional RS. 9. Mengalokasikan sumber
daya. 10. Menetapkan Direktur RS. 11. Evaluasi
kinerja Direktur.

Renstra tahun 2016-2020 masih dalam bentuk draft

Masih yg SK lama (Dirket : dr Boy)

Form : Laporan Penilaian Hasil Kerja (LPHK) Tidak terisi

Minta ke Katherine

Pedoman/Panduan
Minta ke Katherine

Misalnya perkumpulan Diabet

RS tidak menggunakan
tehnologi/peralatan/bahan yang dianggap
"Eksperimental"
Belum disahkan, masih bentuk draft

Mencakup mengakhiri kontrak

Pelaksanaan praktek mandiri yang menerima

konsul dr RS
Dokter, Drg & praktisi yang memberikan
pelayanan

Diukur sebagai peningkatan kinerja klinis

termasuk RKA
 Apakah diturunkan Pedoman/Panduan Pengorganisasian????

am bentuk draft

a (LPHK) Tidak terisi

1. Turunannya apakah dalam bentuk SPO atau PPK???
Apakah ada diturunkan menjadi panduan persyaratan jabatan???
Apakah ada diturunkan dan dimasukkan kedalam panduan persyaratan
jabatan???
38%
2. Kalau tidak ada jenis pelayanannya,
apakah masih perlu ada turunan SPO
nya????
Lembar kinerja direktur/KPI direktur. Kalau untuk syarat jabatan direktur tidak perlu

Masuk di HBL dan penilaian direktur

41,2%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan pola ketenagaan RS Ada
SPO pola ketenagaan RS Ada
Kebijakan tentang Pengorganisasian & Unit Kerja Ada
Pedoman Pengorganisasian & Unit Kerja Ada
SPO tentang Pengorganisasian & Unit Kerja Ada
Kebijakan tentang Penerimaan Staf Ada
SPO Penerimaan Staf Ada
SK Pengangkatan Staf Ada
Dokumen file kepegawaian Ada
Dokumen : Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf RS
Ada
Kebijakan Orientasi umum RS Ada
SPO Orientasi umum RS Ada
Program Orientasi umum RS Ada
Kebijakan Orientasi Khusus pada masing-masing Unit Kerja Ada
SPO Orientasi Khusus pada masing-masing Unit Kerja Ada
RKA Ada
Kebijakan tentang program diklat Ada
Panduan tentang diklat Ada
Program Diklat Ada
Dokumen : Bukti pelaksanaan pelatihan staf Ada
Sertifikat pelatihan staf Ada
Kebijakan tentang Kesehatan & Keselamatan staf Ada
Program Kesehatan & Keselamatan staf Ada
Program Vaksinasi & Imunisasi Ada
Dokumen : Verifikasi ijasah & STR dari sumber aslinya Ada
Kebijakan tentang komite medis Ada
Pedoman pelayanan komite medis Ada
Kebijakan tentang kredensialing staf keperawatan Ada
Panduan kredensialing staf keperawatan Ada
Dokumen : Berkas kepegawaian staf keperawatan Ada
Kebijakan tentang kredensialing staf tenaga kesehatan lainnya Ada
 KETERANGAN ELEMEN PENILAIAN
Bab XII.1 Pasal 1

Bab XII.1 Pasal 2

Belum semua unit

Bab XII.1 Pasal 7

Seluruh karyawan
Disimpan di unit SDM

Disimpan di unit SDM

Bab XII.2 Pasal 9

Bab XII.2 Pasal 9

Perlu pakai SPO?

Bab XII.2 Pasal 10-12
Sedang direvisi --> bu Ida
Sedang direvisi --> bu Ida
Belum lengkap
Belum lengkap
Bab XII.2 Pasal 14
Sedang direvisi --> bu Ida
Sedang direvisi --> bu Ida
Dokumen lengkap disimpan oleh SDM
Bab XII.4 Pasal 18

Bab XII.6 Pasal 20-21

Disimpan di unit SDM

Bab XII.7 Pasal 23-24
21% 42%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan penetapan unit kerja yang mengelola edukasi & informasi/PKRS Tidak
Pedoman Pengorganisasian Promkes Ada
Pedoman Pelayanan Promkes
Ada
SPO Tim Promkes Tidak
RKA Tim Promkes Ada
Program Kerja Promkes Tidak
Data populasi pasien RS Tidak
Brosur, Leaflet tentang pelayanan RS Tidak
Dokumen : Website Tidak
Kebijakan tentang ketentuan Rapat Tidak
Panduan tentang rapat Tidak
SPO tentang rapat Tidak
Dokumentasi Rapat/pertemuan
Tidak
Dokumen : Surat edaran Tidak
Dokumen : Pengumuman Tidak
SK penetapan unit kerja (Panitia, Komite/Kelompok Staf Medis) Tidak
Dokumentasi rapat/pertemuan
Tidak
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi
pasien Ada
Panduan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi
pasien Panduan Komunikasi Efektif Ada
SPO tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi
pasien Tidak
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi / transfer informasi Tidak

Kebijakan tentang pelayanan/penyelenggaraan rekam medis

Ada
Pedoman tentang pelayanan/penyelenggaraan rekam medis Ada
SPO tentang pelayanan/penyelenggaraan rekam medis Tidak
Dokumen rekam medis untuk masing-masing profesi tenaga kesehatan
Tidak
Dokumen review & bukti pembaharuan rekam medis Tidak
Kebijakan tentang transfer pasien Ada
Panduan tentang transfer pasien Ada
SPO tentang transfer pasien Ada
Dokumen transfer Tidak
Dokumen sumber informasi yang tersedia Tidak
Kebijakan tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan Ada
Panduan tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan
Ada
SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan Tidak
Kebijakan tentang Dokumen permintaan informasi oleh pasien/keluarga pasien
Ada
Panduan tentang Dokumen permintaan informasi oleh pasien/keluarga pasien
Ada
SPO tentang Dokumen permintaan informasi oleh pasien/keluarga pasien
Tidak
Evaluasi pelaksanaan : 1. Pasien mendapatkan informasi. 2.Sejauhmana akses
pasien mendapatkan informasi kesehatannya Tidak
Kebijakan tentang pengaturan keamanan & permintaan informasi, termasuk
data Ada
Pedoman tentang pengaturan keamanan & permintaan informasi, termasuk
data Ada
SPO tentang pengaturan keamanan & permintaan informasi, termasuk data
Tidak
Dokumentasi pelaksanaan : pengaturan keamanan & permintaan informasi,
termasuk data Tidak
Kebijakan tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahannya Ada
Pedoman tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahannya Ada
SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahannya Tidak

Kebijakan tentang : Kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol &

singkatan yang digunakan, termasuk yang tidak boleh digunakan
Ada

Panduan tentang : Kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol &

singkatan yang digunakan, termasuk yang tidak boleh digunakan
Tidak
SPO tentang : Kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol &
singkatan yang digunakan, termasuk yang tidak boleh digunakan Tidak
Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Tidak
Dokumen evaluasi penyampaian data & informasi oleh pengguna data Tidak
Dokumentasi rapat tentang SIRS Tidak
Kebijakan Perlindungan dari Kehilangan, Kerusakan, gangguan & Akses
Penggunaan Rekam Medis oleh yang tidak berhak. Ada
Pedoman Perlindungan dari Kehilangan, Kerusakan, gangguan & Akses
Penggunaan Rekam medis oleh yang tidak berhak. Ada
SPO Perlindungan dari Kehilangan, Kerusakan, gangguan & Akses Penggunaan
Rekam medis oleh yang tidak berhak. Tidak
Dokumen bukti pelatihan tentang manajemen informasi Tidak

Kebijakan Perubahan Regulasi RS

Tidak
Panduan Perubahan Regulasi RS Tidak
SPO Perubahan Regulasi RS Tidak
Kebijakan tentang sistem penomoran rekam medis Tidak
Pedoman pelayanan Rekam medis tentang sistem penomoran rekam medis
Ada
SPO sistem penomoran rekam medis Tidak
Dokumen rekam medis ; identitas pasien, hasil pemeriksaan yang mendukung
diagnosis & justifikasi pengobatan Tidak
Dokumen rekam medis di IGD, tentang : kedatangan pasien, kesimpulan, kondisi
pasien saat dipulangkan & instruksi tindak lanjut Tidak

Kebijakan pelayanan rekam medis

Ada
Pedoman pelayanan rekam medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang
berlaku Ada
SPO lampiran berkas rekam medis yang berlaku Tidak
Dokumen rekam medis : waktu pengisian rekam medis (tanggal & jam) Tidak
Kebijakan tentang upaya peningkatan mutu RS Ada
Panduan tentang upaya peningkatan mutu RS Ada
SPO tentang upaya peningkatan mutu RS Ada
kebijakan tentang indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Tidak
SPO tentang indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Tidak
Dokumen pelaksanaan review pengisian rekam medis Tidak
Dokumen pelaksanaan program mutu Tidak
SPO pelayanan kedokteran Tidak
Hasil analisa data dalam upaya peningkatan mutu RS Tidak
Dokumen data Tidak
Dokumen pelaporan data Tidak
Struktur organisasi Ada
 KETERANGAN

Komunikasi di dalam RS, luar RS, pasien & keluarga

Pelaksanaan komunikasi dengan

pasien & keluarga

Sebagai edukator
Pelaksanaan komunikasi dalam
pelayanan klinis

Bab XIII.2 Pasal 2

Mengidentifikasi praktisi kesehatan yang mempunyai

akses ke berkas rekam medis untuk menjamin
Bab XIII.5 kerahasiaan informasi pasien.

Form asuhan pasien sesuai

tenaga kesehatan

Bab XIII.3 Pasal 8

Masih dikoreksi dr Hophop

Misal pola penyakit

Bab XIII.2 Pasal 3
Panduan komunikasi efektif
kepada pasien & keluarga

Sejauhmana pasien mempunyai akses tentang

Bab XIII.2 Pasal 2 kesehatannya
Panduan komunikasi efektif
kepada pasien & keluarga

Bab XIII.4 Pasal 11

Mungkin bisa di jabarkan di Pedoman pelayanan unit
Rekam Medik

Bab XIII.4 Pasal 12

Pedoman pelayanan Rekam medis

Bab XIII.4 Pasal 13

Desiminasi data

Bab XIII.4 Pasal 16

Masuk di dalam Pedoman
pelayanan rekam medis

Meliputi pengembangan,
perubahan, Adaptasi, retensi &
pemantauan pelaksanaan
regulasi

Masuk di dalam Pedoman

pelayanan rekam medis
 Staf yang berwenang mengisi, penjelasan rekam medis
yang berlaku, pengendalian, koreksi/penulisan ulang,
Bab XIII.5 identifikasi staf & evaluasi staf
Masuk di dalam Pedoman
pelayanan rekam medis

Bab VIII.1 Pasal 2

Masih dalam revisi

35,4%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
Kebijakan Identifikasi Pasien Tidak
Panduan Identifikasi Pasien Ada
SPO Pemasangan Gelang Identitas Ada

SPO Identifikasi sebelum memberikan obat, darah/Produk darah, Mengambil

darah/specimen lainnya, pemberian pengobatan & Tindakan/Prosedur
Ada
Kebijakan komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif Tidak
Panduan komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif
Tidak
SPO Komunikasi via telepon Ada
Kebijakan Perintah lisan & via telepon Tidak
Panduan perintah lisan & via teleponPanduan Komunikasi efektif antar
PPA??? Ada

SPO perintah lisan & via telepon

Ada
Kebijakan Keamanan Obat yang harus diwaspadai (High Alert) Tidak

Panduan Keamanan Obat yang harus diwaspadai (High Alert)

Ada
SPO Keamanan Obat yang harus diwaspadai (High Alert) Ada
Daftar obat High Alert Daftar obat kewaspadaan tinggi (high Alert) Ada
Kebijakan Pelayanan Bedah untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi Tidak

Panduan Pelayanan Bedah untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,

Tepat Pasien Operasi
Ada
SPO Pelayanan Bedah untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi Ada
SPO Penandaan Lokasi Operasi Ada
Surgery safety check list dilaksanakan & dicatat di rekam medis pasien operasi
Ada
Kebijakan keseragaman proses untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi Tidak

Panduan keseragaman proses untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,

Tepat Pasien Operasi
Ada
SPO keseragaman proses untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi Tidak
Kebijakan Hand Hygiene Tidak
Panduan Hand Hygiene Tidak
SPO Hand Hygiene (cuci tangan) Tidak
SPO Lima Momen Cuci tangan Tidak
Dokumen : Indikator infeksi terkait pelayanan kesehatan Ada
Dokumen : Sosialisasi kebijakan & Prosedur cuci tangan Ada
Kebijakan asesmen & asesmen ulang risiko pasien jatuh Tidak
Panduan asesmen & asesmen ulang risiko pasien jatuh Panduan
pengurangan resiko pasien jatuh Ada
SPO asesmen & asesmen ulang risiko pasien jatuh Ada
Kebijakan Langkah-langkah Pencegahan Risiko Pasien Jatuh tidak ada
SPO Langkah-langkah Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Ada
SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh Ada
Form monitoring & Evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh Ada
 KETERANGAN ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN 2
Sedang di ajukan ke Dr hophop SKP 1
SKP 1
SKP 1

SKP 1
Sedang di ajukan ke Dr hophop SKP 2
Sedang direvisi karena akan digabung
dengan PPK & MKI SKP 2
SPO Komunikasi Efektif akan diganti denganSKP
judul
2 SPO komunikasi SBAR
Sedang di ajukan ke Dr hophop SKP 2

Panduan Komunikasi efektif antar PPA??? SKP 2

SPO komunikasi efektif akan diganti

dengan judul SPO Komunikasi TBaK/Tulbakon SKP 2

Sedang di ajukan ke Dr hophop SKP 3

Panduan Obat-obatan kewaspadaan tinggi

(High Alert Medication) SK nya (-) oleh
Kristanti SKP 3
Identifikasi, Lokasi, Pelabelan SKP 3
Daftar obat kewaspadaan tinggi (high Alert) SKP 3
Termasuk prosedur medis & tindakan
Sedang di ajukan ke Dr hophop SKP 4 pengobatan gigi/dental

Panduan Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur & tepat pasien operasi SKP 4

SPO pengisian ceklis keamanan operasi SKP 4

SPO penandaan area operasi (site marking) SKP 4

SKP 4
Termasuk prosedur medis & tindakan Termasuk prosedur medis & tindakan
pengobatan gigi/dental SKP 4 pengobatan gigi/dental

Panduan Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur & tepat pasien operasi
Menambahkan penjelasan : Seragam SKP 4

SKP 4
Sedang di ajukan ke Dr hophop SKP 5
SKP 5
SKP 5
 SKP 5
SKP 5
SKP 5
Sedang di ajukan ke Dr hophop SKP 6
Mencakup Langkah-langkah
Panduan pengurangan resiko pasien jatuh SKP 6 Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
SKP 6
SKP 6
SKP 6
SKP 6

SKP 6
60%
72,9% 83,3%
 DOKUMEN ADA/TIDAK
SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK Ada
Kebijakan Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus Ada

Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

Ada
SPO Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus Ada
Kebijakan Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS Ada

Panduan Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

Ada
SPO Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS Ada
Kebijakan Rawat Gabung Ibu & Bayi Ada
Panduan Rawat Gabung Ibu & Bayi Panduan Rawat Gabung
Ada
SPO Rawat Gabung Ibu & Bayi Ada
Kebijakan Inisiasi Menyusui dini & ASI Eksklusif Ada
Panduan Inisiasi Menyusui dini & ASI Eksklusif Ada
SPO Inisiasi Menyusui dini & ASI Eksklusif Ada
Kebijakan Perawatan Metode Kangguru pada BBLR Ada
Panduan Perawatan Metode Kangguru pada BBLR Panduan Perawatan
metode kangguru
Ada
SPO Perawatan Metode Kangguru pada BBLR Ada
Kebijakan RS Sayang Ibu Bayi Ada

Panduan RS Sayang Ibu Bayi

Ada
SPO RS Sayang Ibu Bayi Ada
Kebijakan Pelaksanaan Rujukan Ada
Panduan Pelaksanaan Rujukan Panduan Transfer Ada

SPO Pelaksanaan Rujukan

Tidak
Program rencana strategi Ada
Program Rencana kerja & anggaran Ada
Program unit kerja terkait Ada
Program pelatihan tim PONEK Ada
Dokumen Laporan kegiatan Tim PONEK Ada
Sertifikat Pelatihan PONEK Ada
MOU rujukan dengan RS Rujukan Ada
Notulen Rapat PONEK Ada
SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS Tidak
Kebijakan Pelayanan HIV/AIDS & pelaksanaan rujukan Ada
Pedoman Pelayanan HIV/AIDS & pelaksanaan rujukan Ada
SPO Pelayanan HIV/AIDS & pelaksanaan Rujukan

Tidak ada
Program rencana strategi Tim HIV/AIDS Tidak ada
Program Rencana kerja & anggaran Tidak ada
Program pelatihan tim HIV/AIDS & pelatihan HIV/AIDS pada unit kerja
terkait Tidak ada
Laporan kegiatan HIV/AIDS Tidak ada
Sertifikat Pelatihan HIV/AIDS Tidak ada
MOU Rujukan dengan RS Rujukan Tidak ada
SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS TB Ada
Kebijakan TB dengan strategi DOTS & pelaksanaan rujukan Ada
Pedoman TB dengan strategi DOTS & pelaksanaan rujukan Ada
SPO TB dengan strategi DOTS & pelaksanaan rujukan Ada
Program rencana strategi Tidak ada
Program rencana Kerja & anggaran Ada
Program pelatihan tim DOTS Tidak ada
Laporan Kegiatan TIM TB Tidak ada
Sertifikasi Pelatihan DOTS Tidak ada
MOU Rujukan dengan RS Rujukan Ada
 KETERANGAN Rapat 1

Dimasukan didalam Pedoman pelayanan Tim Ponek

Tp sedang dirapikan

Dimasukan didalam Pedoman pelayanan Tim Ponek

Dimasukan didalam Pedoman pelayanan Tim Ponek

Masuk di IGD (APK)

Minta ke Kk Minar IGDmasih belum final

penomoran

Tp belum diserahkan 53,3% 70% 87% 90% 96,6%

Pelayanan VCT, ART, PMTCT, Infeksi Opurtunistik,
ODHA dengan Faktor risiko IDU, Penunjang di RS &
pelaksanaan rujukan

Finish 20%

20% 40% 60%

 90 83
80
72 69
62 70 63 64 65
59 61 58
APK 38 60
HPK 63 50
AP 27 38
40 35
PP 64
30 27
PAB 59
MPO 72 20
PPK 65 10
PMKP 61 0
PPI 69
MFK 58
MKI 35
SKP 83
TKP 41
KPS 42
55.93333
 83
72 69
65
59 61 58

41 42
35
Column F
 120

100 97

80

PONEK 97
60
HIV-AIDS 20
TB 70
40
62.33333
20
20

0
PONEK HIV-AIDS
 62,3

97

70

Column E

20

PONEK HIV-AIDS TB
6 Juni 2017 41
9 Juni 2017 43
12 Juni 2017 44
12 Juni 2017 (Sore) 45
13 Juni 2017 47
15 Juni 2017 54 60
54
16 Juni 2017 54
50 45 47
43 44
41
40

30

20

10

0
 54 54

45 47
44

Column B
Ouestions

The hospital is not do something, that is still mention or not? If mention, how we can
account? Not account (TDD) or the score is 10 Ex : SPO save of radioaktif (MPO)
"Kebijakan' is that finish or we'll revision?
How many we'll copy? And to whom we will distribution?
The score had done, but the score wasn't use score 0,5 & 10 cos we need someone to
teach us about the document/papper
SPO each pokja need any document of SPO, we will copy or just put only the tittle
(Judul SPO)?
Form each pokja need any document of form, we will copy?
Certificate each pokja need any document of certificate, we will copy?
Answers

dr Hendry boyke : The hosptal will make list which one we can not do.
dr Hophop : will be "kebijakan khusus"
dr Hophop : minimal 2 copies Director, QC, Team/"Pokja"

dr Hophop : At HRD, but make letter and sign by HRD to make sure that the certificate is there
 LIST FORM
Form Skrining Pasien
Form Pasien diterima/ditransfer/di rujuk
Form Pendaftaran Pasien Rawat jalan & Rawat Inap
Form untuk observasi
Form Skrining Pasien
Form pemberian Informasi
Form Pemberian Informasi Tentang : Pelayanan yang dianjurkan, Hasil Pelayanan yang diharapkan &
Perkiraan biaya.
Form Resume pasien
Form & Isi resume pelayanan rawat jalan
Form penolakan pelayanan/pengobatan
Form rujukan pasien mencakup : nama RS, nama staf, alasan merujuk, kondisi, perubahan kondisi,
perubahan kondisi pasien, tanda tangan perawat/dokter
Form Permintaan Pelayanan Kerohanian
Form Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
Form Pemberian Edukasi/Penjelasan/Informasi
Form Persetujuan tindakan Kedokteran
Form Penolakan tindakan Kedokteran
Form tentang Kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan
Form penolakan Resusitasi (DNR)
Form pelayanan pasien tahap terminal
Form pemberitahuan proses complain atau keluhan
Form Hak & Tanggung Jawab Pasien
Form Penetapan DPJP
Form Penjelasan & Persetujuan Umum
Form Persetujuan mengikuti penelitian
Form Persetujuan/Penolakan Keikutsertaan Pasien Dalam Suatu Penelitian
Form Persetujuan/Penolakan Donor/Transplantasi
Form Hasil Asesmen pada Rekam Medis
Form Asesmen Pasien Rawat Inap
Form Asesmen Pasien Rawat Jalan
Form Asesmen Pasien Gawat Darurat
Form Asesmen Pasien Operasi
Form tentang Pencatatan Pada Lokasi tertentu (CPPT)
Form Asesmen Lanjut Tentang Nutrisi
Form Asesmen Lanjut Tentang Fungsional
Form Asesmen Nyeri
Form Tentang Asesmen Tambahan/Khusus
Form Tentang Asesmen Pasien Terminal
Form Tentang Rencana Pemulangan Pasien
Form Pengkajian Dokter, Perawat & Praktisi Kesehatan lainnya (CPPT)
Form SOAP
Form permintaan pemeriksaan
Form tindakan/prosedur invasif & non invasif
Form pemberian informasi
Form asuhan pasien gawat darurat
Form asuhan pasien
Formulir Pemberian Edukasi
Form Pengkajian Status Gizi Dalam Rekam Medis
Form Pengkajian Nyeri
Form Pelayanan Pasien Terminal
Form pelayanan anestesi
Form Bukti Pencatatan Asesmen Praanastesi & Prainduksi Dalam Rekam Medis
Form persetujuan/penolakan tindakan
Form hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi
Form asesmen pra operasi
Form informed concent
Formularium & daftar stok obat RS
Form Usulan Obat Baru
Form Monitorium Penggunaan Obat Baru & KTD
Form Rekonsiliasi Obat
Surgery safety check list dilaksanakan & dicatat di rekam medis pasien operasi
Form monitoring & Evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
APK

HPK
HPK

AP

PP
PAB

MPO

SKP
SKP
 List pelayanan yang tidak dapat dilakukan oleh RS : EP
Penyimpanan Produk Nutrisi MPO 3.1
Penyimpanan Radioaktif MPO 3.1
Penyimpanan Obat Sampel MPO 3.1
Menggunakan tehnologi/peralatan/bahan yang dianggap
"Eksperimental" TKP