CATATAN NOTULEN SURVEI VERIFIKASI PROGRAM KHUSUS

KE-1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU

I. Telusur
A. Ambulance
Ambulance sudah lumayan bagus, perlu beberapa tambahan antara lain :
1. Pemeliharaan (Maintenance) ambulance tercatat dan ada buktinya.
2. Adanya survei tentang kepuasan pasien terhadap layanan ambulance.
3. Adanya lembar/form monitoring pasien selama dalam perjalan didalam
ambulance.
4. Tersedianya emergency kit di ambulance.
5. Petugas yang berwenang untuk merujuk pasien adalah petugas yang sudah terlatih
BTCLS.

B. TPPRI dan TPPRJ

Pelayanan TPPRI dan TPPRJ sudah lumayan bagus dan efisien, beberapa hal yang
perlu di implementasikan sehari-hari yaitu :
1. Budayakan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan dan santun).
2. Jangan lupakan Greetings, memperkenalkan diri itu yang paling utama.
3. Sebelum meminta tanda tangan dari klien (pasien/penanggung jawab pasien),
sebaiknya selalu jelaskan apa yang diinformasikan, jangan biarkan klien
membaca sendiri tanpa tahu penjelasan, tanyakan apabila ada poin yang belum
dimengerti dan evaluasi feed back dari klien (ex. Klien mengerti dan dapat
menyebutkan beberapa poin utama dari yang dibaca dan jelaskan)
4. Perhatikan pemilihan bahasa ketika berkomunikasi dengan klien, cari tahu latar
belakang pendidikan dan suku dari penerima informasi untuk menghindari
kesalahpahaman dalam berkomunikasi.
5. Sediakan papan pengumuman (ex. Pengumuman untuk dokter yang sedang tidak
ada ditempat).
6. Dahulukan populasi khusus/ kelompok rentan (anak, perempuan hamil, manula
dan disabilitas) ex. Dalam pelayanan RJ, satpam/ pos stand by didepan poli,
ketika ada melihat manula berobat dengan segera dan cepat tanggap menjemput
klien menggunakan kursi roda.

C. IGD
Penanganan triase sudah bagus, alur rujukan sudah bagus, sedikit tambahan yang
perlu dilakukan antara lain :
1. Asessement awal dan penetapan diagnosa awal pasien harus ada limit waktu
tunggunya.
2. Adakan form transfer pasien dari igd ke ranap.
3. Semua petugas medis dan non medis yang menangani pasien jangan lupa
greeting/ salam perkenalan dg pasien.
 4. Edukasikan ke pasien dan keluarga dalam melakukan tindakan yang akan
dilakukan, jangan lupa feed backnya.
5. Untuk menghindari kesalah pahaman dalam berkomunikasi dengan pasien, minta
bantuan penterjemah dalam berkomunikasi dengan pasien apabila tidak mengerti
dengan bahasa yang digunakan pasien/ pasien tidak bisa bahasa Indonesia.

D. Ponek
Ponek baru sudah lumayan bagus, beberapa hal yang perlu ditambahkan antara lain :
1. Dalam struktur organisasi perlu ditambahkan dokter anak.
2. Adakan pelatihan untuk dokter dan bidan ponek

E. Komite Medik
Yang perlu di kaji ulang dalam komite medik antara lain :
1. Lakukan rapat rutin untuk mengkaji dan mengawasi kinerja tenaga medis.
2. Proses kedatangan dokter baru harus di kredensial dan diverifikasi ke perguruan
tingginya.
3. Lakukan morning report rutin untuk membahas kasus yang ada di rumah sakit.
4. Kaji ulang masa berlaku STR dan SIP tenaga medis, jangan sampai ada yang
tidak berlaku, untuk yang STR dan SIP yang belum ada segera dibuat dan yang
sudah tidak berlaku segera diperbaharui.

F. Rekam Medik
Alur, transport dan pemusnahan status pasien sudah bagus, ada beberapa hal yang
perlu di perhatikan, antara lain :
1. Bukti sumpah tenaga non medis dalam menjaga kerahasian pasien harus ada.
2. Penyusunan status dalam ruang RM masih manual, sebaiknya perlu diperbarui.
3. Perhatikan penyusunan RM di dalam status pasien, jangan sampai acak dan tidak
teratur.

G. Laboratorium
Beberapa hal yang perlu diperhatikan lagi antara lain :
1. Penyampaian informasi untuk cara pengambilan sampling (ex. Cara pengambilan
sampel urine yaitu harus membasuh kemaluan dulu, kemudian kencing dan urine
yang ditampung adalah urine di tengah-tengah kencing).
2. Perbaharui kalibrasi alat yang ada di laboratorium, dan bukti kalibrasi tertempel
di alat.
3. SPO atau buku panduan penggunaan alat di tempelkan atau di gantung pada
masing-masing alat.
4. Ada bukti laporan tentang reaksi transfusi.
5. Suhu kulkas penyimpanan darah disesuaikan dengan standarnya.
6. Adakan pelatihan untuk pengelolaan bank darah.
7. Permintaan, pengambilan sample, pengerjaan sampel dan penyerahan hasil
sampel harus selalu ada tanggal dan jamnya.
8. Limit waktu pengerjaan harus ada.
H. Perinatologi
Sudah cukup bagus dalam pengendalian infeksinya, sebelum menyentuh bayi selalu
cuci tangan, alat-alat dan barang-barang bayi menggunakan peralatan yang kecil dan
sekali pakai, beberapa hal yang perlu di perbaiki anatara lain :
1. Ajukan kalibrasi alat yang sdh tidak berlaku (inkubator).
2. Pelatihan perawat perina, bisa dengan in house trainning dengan catatan DPJP
harus ikut terlebih dahulu.
3. Tingkatkan pengawasan yang optimal dalam ruangan perina agar tidak terjadi
kasus (ex. Kekerasan, penculikan dan kehilangan bayi). Gunakan buku tamu/
pengunjung bagi pengunjung bayi.

I. Kebidanan
Kondisi bangunan dapat dimaklumi, yang dapat diperbaiki antara lain :
1. Privasi antar pasien ditingkatkan.
2. Pake alat sekali pakai seperrti betadine atau alkohol yang kecil.
3. Buat maternity class, bidan ikut pelatihan.

J. Radiologi
1. Minimalkan bocornya radiasi, jangan menggunakan kaca untuk menutupi bagian
ruangan di radiologi.
2. Sebaiknya ada kamar tersendiri untuk yang memoto.
3. Harus ada bukti pencatatan waktu mulai dari masuknya pasien, pelayan hingga
selesai pelayanan dan hasil keluar. Batas waktu tunggu diperhatikan.

K. IBS
Keseluruhan dari ruang operasi Shiro mengagumkan, sudah sangat baik sekali, harap
kualitas dipertahankan. Ada beberapa yang harus diperhatikan.
1. Tekanan suhu ruangan operasi Seharusnya menggunakan tekanan positif.
2. Ruang operasi yang satunya tolong dibenahi, ruangan kurang layak dijadikan
tempat operasi.
3. Apabila ada penundaan terhadap tindakan, harus ada form penundaan tindakan
sebagai bukti dokumentasi, pasien tanda tangan dan keluarga pasien diinfokan.

L. IRNA 1
Terjaganya privasi pasien sudah bagus, komunikasi efektif sudah mulai dijalankan,
terbukti dengan pasien mengetahui dan mengenal dokter yang bertanggung jawab
dan perawat yg jaga. Beberapa hal yang perlu dibenahi :
1. Evaluasi respon atau feed back dari klien dan keluarga tentang apa yang sudah
diedukasikan agar apa yang disampaikan benar-benar dipahami oleh klien dan
keluarga.
2. Status jangan lupa di tanda tangani oleh DPJP.
3. Gunakan Assasement Ulangan apabila pasien masuk lagi dengan kondisi yang
sama, maksimal 1 bulan untuk penyakit akut dan 3 bulan untuk penyakit kronis.
4. Gunakan lembar transfer untuk mengantar pasien.
 5. Asuhan gizi dan apotik dilakukan setiap hari, follow up dicatat di status, dan
spesifikasi yang dilakukan tercatat di dalam lembar CPPT.

M. Isolasi/ IRNA 2
Beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Perhatikan pola penyebaran bakteri dan penularan penyakit, batasi pengunjung
dan penunggu pasien.
2. Ventilasi di ruang isolasi jangan terbuka.
3. Suhu ruangan di ruang isolasi harus tekanan negatif.
4. Perhatikan privasi pasien.

N. Apotek
Secara keseluruhan sudah bagus, yang harus dibenahi adalah tempat penyimpanan
obat belum sesuai standart dan lemari khusus obat B3 belum ada. Ruang tunggu
untuk apotek dibikin yang memadai.

O. Instalasi Gizi
Pengaturan sudah cukup baik, beberapa hal yang harus diperhatikan :
1. Ruangan belum memenuhi standar.
2. Suhu kulkas(freezer) belum standar (-5℃)
3. Jangan gunakan pintu di dapur, gunakan tirai plastik (plastic Strip Curtain)
4. Pengunjung dan pegawai yang masuk ke Inst. Gizi harus menggunakan APD yang
lengkap.
5. Ada daftar menu untuk diet khusus.

P. Poliklinik
Keadaan di poliklinik dapat di maklumi, beberapa hal yang dapat diperbaiki antara
lain:
1. Tulisan di setiap pintu diganti dengan klinik, bukan Poli.
2. SPO di pasang di alat-alat medis
3. Apabila ada penundaan tindakan harus mengisi form penundaan tindakan dan di
masukan ke RM.
4. Untuk poli gigi, inform consen anastesi local di catat dan di masukan ke RM.
5. Ruang pemeriksaan tidak ideal, terlalu kecil.

Q. IPAL
Sudah bagus
 TELUSUR DOKUMEN

A. PPI
Beberapa yang menjadi catatan :
1. Monev PPI baru di jalankan, dapat dilakukan pemberian reward.
2. Assessement bangunan dan saluran (sanitasi) belum dilaksanakan.
3. Manajemen Loundry belum dilaksanakan, CSSD belum ada.
4. Lakukan Engineering control rutin. Tekanan negative untuk ruang isolasi
belum ada.
5. Rencana Tindak Lanjut dari PPI 10.6 belum dilaporkan ke dinas
6. Belum ada pelaporan/ dokumentasi tentang edukasi PPI secara periodic.
7. Peta Kuman Belum ada, minimal di IGD, OK, RJ, dan Vk/ Obgyn.

B. HPK
Sebagian besar regulasi sudah lengkap, beberapa hal yang perlu diperhatikan lagi :
1. Dalam implementasi edukasi ke pasien dan keluarga, harus di evaluasi lagi
feed back dari penerima edukasi tersebut. Pastikan penerima edukasi benar-
benar paham dengan apa yang di jelaskan dan di contohkan. (di lapangan ada
pasien yang tidak tahu hak nya sebagai pasien).
2. Privasi di ruang kebidanan masih kurang.
3. Pengawasan ruangan terutama pada populasi khusus yaitu perinatology perlu
ditingkatkan dengan adanya CCTV, satu orang satpam yang jaga di depan
ruang perina, perawat dan buku khusus pengunjung perinatologi.
4. Aplikasikan dalam sehari-hari tentang informasi kerahasian penyakit pasien.
Cari cara agar informasi tidak terhambat oleh suku dan pendidikan.
5. Laksanakan pendampingan keluarga untuk pasien yang buta huruf.

C. SKP
Regulasi dan pelaksanaanya sudah lumayan bagus, yang perlu diperbaiki antara
lain:
1. Kurangnya Dokumentasi pelaksanaan elemen SKP.
2. Evaluasi pasien jatuh, laporan kejadian pasien jatuh belum ada.
3. Belum adanya bukti/ laporan dalam evaluasi berkala dilakukannya Moment
Cuci tangan (pemberian reward dan punishment bagi petugas yang melakukan
kegiatan tersebut).

D. KPS
Beberapa hal yang perlu diperbaiki :
1. Susunan kelengkapan berkas pegawai RS.
2. Bukti RKK yang telah diajukan dan disetujui belum ada di berkas masing-
masing pegawai.
3. Bukti Penilaian petugas medis baru. (ex. WKDS, Internship, dll)
4. Petugas medis belum mempunyai sertifikat PPI dan BHD.
5. Laksanakan In House Trainning PPI, paling lambat tahun depan.
 6. Monitoring kinerja pegawai RS harus sesuai kualifikasi pendidikan.
7. Monitor dan panduan apabila ada petugas yang terpapar infeksi. Harus
dilakukan skrinning.
8. Belum ada Re- kredensial petugas medis yang biasanya dilaksanakan 1 tahun
sekali dan maksimal kurang dari 3 tahun.
9. Penanggung jawab pengecekan dan monitoring berkas medis seperti STR dan
SIP harus ada. Lebih enaknya dibikin papan pengingat agar tercatat kapan
berkas medis tersebut masih berlaku atau sudah tidak berlaku.

E. PAP
Regulasi sudah lumayan baik, walau ada beberapa panduan yang harus diperbaiki.
Dan beberapa hal yang perlu diperhatikan lagi antara lain :
1. Laksanakan asuhan sesuai dengan limit waktu dalam penanganan pertama di
IGD. (ex. Observasi maksimal 6 jam di IGD, penegakan diagnosis 2 jam,
harus di tanda tangani DPJP dalam waktu ≤24 jam)
2. Buat papan petugas code blue, code red, code black.
3. Pelayanan harus terintegrasi.
4. Belum ada pelatihan untuk petugas identifikasi pasien resiko tinggi.
5. Belum dijalanannya EWS.Belum adanya MOU dengan PMI Sampit tentang
bank Darah.
6. Belum dijalankannya ruang perawatan intensif.
7. Bukti pemasangan restrain belum ada.
8. Belum dijalankannya ruangan imunosupresi (masih gabung dengan ruang
isolasi TB paru)
9. Tingkatkan dan utamakan pelayanan untuk pasien dengan populasi khusus.
Ex. CCTV dan Satpam harus stay dan buku pengunjung dijalankan.
10. Bukti Form. Edukasi Gizi secara menyeluruh belum ada.
11. Bukti materi edukasinya ditulis spesifik.
12. Bukti tidak terkontaminasinya makanan di gizi.
13. Lakukan konseling gizi pada pasien pulang.
14. Bukti materi sosialisasi nyeri belum ada.
15. Bukti materi edukasi pada staff belum ada.

F. PKPO
Yang perlu diperhatikan lagi :
1. Belum adanya bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian
minimal satu tahun sekali/ laporan tahunan untuk pelayanan farmasi.
2. Segerakan pengurusan SIPA yang sudah tidak berlaku dengan yang baru
(tahun depan sudah harus ada).
3. Belum ada SK dan Pedoman (Regulasi) tentang formularium.
4. Belum ada nya dokumentasi tentang bukti permintaan obat baru.
5. Belum adanya regulasi untuk permintaan obat diluar formularium.
6. Belum ada bukti implementasi label obat.
7. Belum adanya bukti supervise obat oleh apoteker.
 8. Tatakelola ruang khusus bahan berbahaya belum ada.
9. PKPO 3.3 belum ada semua.
10. Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi belum ada
11. Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis belum ada
12. Bukti pengelolaan resep khusus belum ada.
13. Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan staf salam menyiapkan produk steril,
memahami serta mempraktekan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptic.
14. Belum ada bukti tentang pencampuran obat.
15. Belum ada bukti pemantauan ESO
16. Regulasi tentang mediciene safety belum ada (khusus untuk kefarmasiannya).

G. PAB
Yang masih perlu di tambahkan :
1. Bukti monitoring pelayanan anastesi belum ada (laporan pengawasan mutu
anastesi).
2. Bukti evaluasi supervise pelayanan anastesi.
3. Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu (PAB 2.1)
4. Bukti monitoring pengukuran mutu
5. Regulasi jenis pelayanan bedah dan batasannya belum ada (dibuat sesuai RKK
Obgyn dan Bedah).
6. Bukti monitoring pengukuran mutu bedah.
7. PAB indikator terakhir belum ada.

H. ARK
Hal yang perlu diperbaiki antara lain :
1. Bukti tentang pelaksanaan skrinning pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif.
2. Bukti tentang penetapan prioritas pelayanan.
3. Belum adanya form dan bukti tentang penjelasan alasan penundaan pelayanan.
4. Belum adanya bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk
observasi.
5. Belum adanya bukti pendaftaran ranap dan rajal secara online.
6. Kurangnya penjelasan mengenai asuhan ke pasien dan keluarga.
7. Belum adanya regulasi, bukti tentang implementasi dan evaluasi dan upaya
perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala pada semua ruangan.
8. Regulasi dan Bukti tentang discharge planning belum ada
9. Bukti tentang ditetapkan penetapan MPP belum ada. (ARK 3.2-3.6)
10. Harus ada surat/instruksi untuk tenaga medis lain apabila dialihkan control
ulang
11. Regulasi bukti implementasi dan bukti evaluasi tentang pasien rawat jalan dan
asuhannya kompleks belum ada.
12. Regulasi tentang APS belum ada.
13. Regulasi tentang pasien ranap yang kabur.
14. Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima rujukan. (MOU belum ada).
 15. Perujuk pasien harus tenaga terlatih BTCLS.
16. Monitoring pasien yang akan dirujuk
17. Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil assassement.
18. Bukti evaluasi proses rujukan.
19. Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien.
20. Bukti pelaksanaan transportasi pasien.
21. Bukti pelaksanaan pengaduaan/keluhan dalam proses rujukan.
22. Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi

I. MKE
Beberapa hal yang perlu diperbaiaki :
1. Kurangnya bukti data demografi.
2. Bukti tentang daftar fasilitas kesehatan rujukan disertai perjanjian kerja sama
3. Bukti klien dapat mengakses pelayanan yang tersedia.
4. RS harus mempunyai desa binaan.
5. MOU rujukan dan daftar program unggulan.
6. Regulasi tata cara komunikasi efektif.
7. Bukti pelaksanaan PKRS dan pelaporan edukasi.
8. Bukti perencanaan, pelaksanaan dan pemberian edukasi sesuaihasil
assessement.
9. Bukti materi edukasi.
10. Discharge planning belum jalan.
11. MPP belum jalan.

J. AP
1. Semua tenaga medis yang mengisi CPPT jangan lupa Tanggal dan jamnya
ditulis
2. SOP kerangka waktu ranap harus tertulis 24 jam
3. Regulasi dilakukannya assessment ulang.
4. Bukti AP 1.3.1.
5. Utamakan pelayanan populasi khusus.
6. Siapkan MOU untuk setiap kerjasama.
7. Audit terhadap penggunaan regen belum ada
8. Pengambilan sampel BTA harus ada ruangan tersendiri.
9. Regulasi pengiriman hasil lab, pembuangan bekas dan sisa sampling.
10. Aplikasi tentang kerangka waktu dalam setiap pelayanan.
11. Inform consen radiologi.
12. Bukti inform consen.
13. Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf terlatih.

Perbanyak ruang terbuka hijau.

TELUSUR STATUS

1. Rujukan : lembar observasi selama dalam perjalanan

2. Bedah : sesuai dengan pokja.
3. APS : edukasi tentang aps.
4. BLPL : discharge planning dijalankan, lembar edukasi diisi tentang discharge
planning.
5. Meninggal : sudah lumayan lengkap statusnya.