MODS

Pendahuluan 1

Perkembangan dalam ilmu kedokteran dan teknologi untuk mendukung

kehidupan dari pasien pasien kritis membuat sangat jarang pasien meninggal oleh
karena penyakit yang dideritanya, namun lebih disebabkan oleh karena konsekuensi
patofisiologis, yang disebut the sequential dysfunction and failure of several organ
system. Sindrom ini dikenal dengan Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
sebelumnya lebih dikenal dengan Multiple Organ Failure (MOF) atau Multisystem
Organ Failure (MSOF) didefinisikan sebagai adanya penurunan fungsi organ pada
pasien dengan penyakit akut yang menyebabkan ketidakmampuan untuk
mempertahankan homeostasis tanpa intervensi, biasanya melibatkan dua atau lebih
sistem organ. MODS memiliki angka kematian yang tinggi, dan pada sebagian besar
pasien dukungan hidup tidak akan meningkatkan harapan hidup melainkan
memperpanjang proses kematian dan menghabiskan biaya perawatan di ruang ICU.

Pembahasan Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) 1

Sejak tahun 1973, MODS digambarkan sebagai jalur akhir dari suatu proses
pasien dengan penyakit kritis di ICU. Deskripsi pertama kali digambarakan di tahun
1940 saat perang dunia II dimana diamati pada setiap pasin dengan shock
hipovolemik akibat dari perdarahan masif pada umumnya meninggal 10 hari
kemudian dengan insufisiensi ginjal. Observasi ini mendasari penggunaan cairan
kristaloid selama perang Korea. Setahun kemudian, di perang Vietnam, penggunaan
cairan kristaloid dengan jumlah besar menyebabkan penurunan dari fungsi paru, yang
dikenal dengan shock lung. Pada awal dan pertengahan tahun 1970an, peneliti
mengenali adanya hubungan antara shock hemoragik atau infeksi dan multiorgan
failure. Sejak saat itu kegagalan multiple organ pada waktu yang bersamaan atau
dengan sekuens yang sama melahirkan hipotesa bahwa ada suatu mekanisme yang
sama yang mendasari proses tersebut. Di Amerika Serikat, MODS terjadi pada 15-
18% pasien ICU dan menjadi penyebab dari 80% kematian ICU dengan biaya lebih
dari $100,000 per pasien atau hampir $500,000 untuk pasien yang selamat. Untuk
populasi dunia, MODS terjadi pada 7% pasien dengan trauma multiple, dan 11% pada
populasi ICU.

Etiologi 1

Pada survey dari 2475 pasien dengan MODS, didapatkan sebagian besar
(76%) dialami oleh oleh pasien dengan diagnosa non bedah. Didapatkan 6 penyebab
utama perawatan ICU antara lain: sepsis, pneumonia, gagal jantung kongestif, henti
jantung, dan perdarahan gastrointestinal. Sepsis adalah diagnosis yang seringkali
ditemukan yang mengarah kepada kejadian MODS baik pada pasien bedah ataupun
non bedah. Pasien dapat berkembang menjadi MODS sebagai konsekuensi dari
infeksi primer atau ditumpangi dengan infeksi nosokomial. Namun pada lebih dari
sepertiga kasus, tidak dijumpai adanya fokus infeksi pada pemeriksaan fisik ataupun
studi postmortem. Sistem skoring APACHE II mengenali faktor resiko yang dapat
mengarah ke insiden MODS yaitu umur lebih dari 65 tahun, adanya defisit persisten
oxygen delivery setelah resusitasi pada kondisi shock akibat gangguan sirkulasi,
jaringan mati, trauma berat, operasi mayor, dan gagal hati yang telah ada sebelumnya.

Mekanisme MODS 1

Disfungsi progresif dari sistem organ yang menjadi karakteristik dari MODS
pada umumnya mengikuti urutan yang dijabarkan pada SOFA yang dirumuskan pada
pertemuan konsensus The European Society of Intensive Care Medicine (EISCM)
menjadi 4 fase sebagai berikut :

Fase pertama : peningkatan kebutuhan volume dan alkalosis respiratorik ringan yang
diikuti dengan oliguria, hiperglikemia, dan peningkatan kebutuhan insuliln.

Fase kedua : pasien menjadi takipnea, hipokapnia, dan hipoksemia, kemudian

berkembang menjadi disfungsi hati dan abnormalitas hematologi

Fase ketiga : pasien jatuh ke dalam kondisi shock dengan azotemia dan gangguan
asam basa, dengan abnormalitas koagulasi yang signifikan

1
Fase keempat: pasien dengan vasopressor dependent dan oliguria atau anuria,
kemudian berkembang menjadi ischemic colitis dan asidosis laktat

Fase tersebut dapat dijelaskan dengan beberapa hipotesis yang menginisiasi MODS
antara lain :

1. Gut Hypothesis
Gut Hypothesis saat ini adalah teori paling populer untuk menjelaskan
berkembangnya MODS pada pasien kritis. Hipoperfusi splanchnic seringkali
dijumpai pada pasien multiple trauma, sepsis, shock sepsis, atau luka bakar.
Endotoksin menyebabkan pengurangan yang dose dependant terhadap
diameter arteriole sentral villus. Organ usus sangat rentan untuk kehilangan
perfusi jaringan dan oksigenasi karena cadangan oksigen yang dimiliki sangat
minimal dibandingkan dengan organ lain dan organ vital. Iskemia pada organ
usus menyebabkan terjadinya perubahan struktur dan penurunan fungsi
selular. Di sisi lain endotoksin menyebabkan cedera mukosa dengan
menghasilkan Reactive Oxygen Species (ROS) dan menghambat respirasi
mitokondria di enterocyte. Cedera pada mukosa usus meningkatkan
permeabilitas usus, menurunkan fungsi imum usus, dan meningkatkan
translokasi bakteri. Karena disfungsi hepar, toksin bakteri dapat masuk ke
sirkulasi sistemik dan mengaktifasi respon inflamasi, yang memicu terjadinya
cedera dan disfungsi organ. Hipotesa ini didukung dengan serangkaian
penelitian yang menemukan adanya hubungan antara translokasi bakteri,
penurunan pH gaster intramukosa dengan kejadian MODS.
2. Endotoxin-Macrophage Hypothesis
Pada pasien dengan MODS, infeksi mikroorganisme gram negatif
seringkali dijumpai, sehingga endotoksin dianggap sebagai mediator kunci
pada sindrom ini. Setelah terjadinya kejadian awal sebagai pemicu (contoh:
sepsis, pankreatitis, trauma), MODS muncul sebagai akibat dari produksi dan
lepasnya sitokin dan mediator lain oleh makrofag yang diaktifasi oleh
endotoksin. Tumor Necrosis Alpha (TNF-alpha), Interleukin 1 (IL-1),
Interleukin 6 (IL-6), Thromboxane 2, prostacyclin, platelet activating factor,
dan nitric oxide (NO) adalah mediator proinflamasi yang terlibat pada proses
terjadinya MODS. Mediator inflamasi tersebut pada akhirnya akan memicu

2
 terjadinya inflamasi sistemik yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan
endotelial yang menyebabkan kebocoran pada kapiler pembuluh darah dan
terbentuknya trombus di sepanjang endotel yang rusak yang akan memicu
hipoperfusi pada end organ dan gangguan koagulasi.
3. Tissue Hypoxia-Microvascular Hypothesis
Pasokan oksigen yang tidak adekuat dapat terjadi akibat dari
perubahan vaskular baik mikro maupun makro. Hipovolemia, anemia,
hipoksemia gagal jantung akan menyebabkan penurunan oxygen delivery.
Pada pasien sepsis juga terjadi gangguan homeostasis yang menyebabkan
terjadinya trombus mikrovaskular yang akan memperburuk hantaran oksigen
ke jaringan.
4. Integrated Hypothesis
Pada sebagian besar pasien dengan MODS, terjadinya sindrom ini
tidak dapat dikatakan hanya berasal dari satu penyebab saja melainkan adalah
hasil akhir dari berbagai mekanisme yang ada.

Penyebab paling umum kematian bagi pasien yang dirawat di unit perawatan
intensif intensif (ICU) adalah kondisi klinis yang berutang pada pengembangan ICU.
Banyak dikenal sebagai sindrom disfungsi organ multipel (multiple organ disfunction
syndrome / MODS), kegagalan multi organ, kegagalan beberapa sistem organ, atau
beberapa manifestasi yang lebih menonjol, seperti sindroma distres pernafasan akut
(acute respiratory distress syndrome / ARDS) atau koagulasi intravaskular diseminata
(DIC), MODS adalah kurang dipahami karena lazim. Bahkan istilahnya layak untuk
dikomentari.2

Meskipun awalnya digambarkan sebagai kegagalan beberapa organ, terbukti

bahwa fungsi fisiologis normal dari sistem organ yang gagal dapat dipulihkan pada
orang yang selamat. Dengan demikian karakterisasi proses disfungsi organ multipel
lebih tepat. Dan walaupun sindrom ini melibatkan disfungsi banyak organ, ini juga
mempengaruhi sistem fisiologis yang tidak secara klasik dianggap sebagai organ
tubuh, termasuk sistem hematologi, sistem kekebalan tubuh, atau sistem endokrin.
Akhirnya, meskipun digambarkan sebagai sindrom, jalur klinis dan penyebabnya
sangat bervariasi, dan hanya ada bentuk konsensus paling umum mengenai organ

3
yang disfungsinya terdiri dari sindrom ini, atau kriteria yang harus digunakan untuk
menggambarkan disfungsi ini.2

Multiple Organ Disfungsi Syndrome (MODS) dapat didefinisikan sebagai

perubahan kelainan fisiologis yang berpotensi reversibel yang melibatkan dua atau
lebih sistem organ yang tidak terlibat dalam gangguan yang menyebabkan masuknya
ICU, dan timbul setelah terjadi perubahan fisiologis yang mengancam jiwa.3

Dukungan spesifik sistem organ adalah raison d'etre untuk ICU, dan tidak
mengherankan, oleh karena itu, kebutuhan akan dukungan semacam itu telah menjadi
model untuk menggambarkan jalan klinis pasien yang sakit kritis. Pengamatan bahwa
pasien kritis sakit meninggal, bukan sebagai akibat dari perkembangan gangguan
yang memicu masuknya ICU, namun serangkaian rangkaian gangguan fisiologis yang
kompleks yang berkembang setelah resusitasi dan pengelolaan di ICU pertama kali
dilakukan pada tahun 1960an. Baue, pada tahun 1975, menerbitkan tajuk rencana
tengara di mana dia berkomentar tentang kesamaan temuan post mortem yang
mencolok pada pasien yang meninggal di ICU dan menyarankan bahwa itu bukan
kegagalan satu sistem tunggal, namun kegagalan beberapa sistem organ saling
tergantung secara bersamaan. Itu adalah masalah yang belum terpecahkan dalam
perawatan kritis. Laporan selanjutnya menyoroti peran penting okultisme, infeksi
yang tidak terkontrol dalam patogenesis MODS, walaupun pengendalian infeksi tidak
serta merta menghasilkan pembalikan gangguan psikologis, dan juga tidak ada infeksi
yang terjadi pada pasien sindrom ini.3,4

MODS: Gambaran klinis dan patologis 5,6

Disfungsi organ pada pasien yang sakit kritis dapat dijelaskan dengan satu dari
dua cara - seperti intervensi klinis yang digunakan untuk mendukung sistem organ
yang gagal (ventilasi mekanis, hemodialisis, agen inotropik atau vasopressor, nutrisi
parenteral dll), atau sebagai fisiologis akut. gangguan yang membuat dukungan
semacam itu diperlukan. Deskripsi pertama dari sindrom ini umumnya menghitung
jumlah sistem yang gagal, dengan menggunakan deskriptor, kebutuhan akan
intervensi klinis. Baru-baru ini beberapa skala deskriptif yang serupa telah
dikembangkan, berdasarkan kuantifikasi disfungsi organ sebagai skala numerik.
Masing-masing menggunakan enam sistem organ yang sama untuk mengkarakterisasi

4
MODS - sistem pernapasan, kardiovaskular, ginjal, hati, neurologis, dan hematologi.
Mereka berbeda dalam hal kecil sehubungan dengan parameter yang dipilih untuk
menggambarkan disfungsi kardiovaskular, dan pada waktu dan bobot variabel yang
dipilih. Skor Multiple Disfungsi Organ (MOD), skala yang menggunakan variabel
fisiologis secara eksklusif disajikan pada tabel I.

Table I. The multiple organ dysfunction (MOD) score 6,7

Organ system 0 1 2 3 4
Respiratory
(PO2/FIO2 Ratio) > 300 226300 151225 76150 75

Renal
(Serum Creatinine) 100 101200 201350 351500 > 500

Hepatic
(Serum Bilirubin) 20 2160 61120 121240 > 240

Cardiovascular
(R/P Ratio) 10.0 10.115.0 15.120.0 20.130.0 > 30.0

Hematologic
(Platelet count) > 120 81120 5180 2150 20

Neurologic
(Glasgow Coma Score) 15 1314 1012 79 6

Table II. Kriteria disfungsi organ 8

Organ System Mild Criteria Severe Criteria

Hypoxia or hypercarbia ARDS requiring PEEP

Pulmonary necessitating assisted >10 cm H2 O and FIO2 <
ventilation for 3-5 days 0.5

5
 Bilirubin 2-3 mg/dL or other
liver function tests >2 Jaundice with bilirubin 8-
Hepatic
normal, PT elevated to 2 10 mg/dL
normal

Oliguria (< 500 mL/day) or

Renal increasing creatinine (2-3 Dialysis
mg/dL)

Stress ulceration with

Intolerance of gastric feeding
Gastrointestinal need for transfusion,
for more than 5 days
acalculous cholecystitis

aPTT >125% of normal,

Hematologic DIC
platelets < 50-80,000

Decreased ejection fraction Hyperdynamic state not

Cardiovascular
with persistent capillary leak responsive to pressors

CNS Confusion Coma

Peripheral Combined motor and

Mild sensory neuropathy
nervous system sensory deficit

Kelainan pada MODS :

1. Paru-paru 8

Kelainan karakteristik paru-paru pada MODS adalah kegagalan pertukaran gas

normal, yang terutama tercermin pada hipoksemia arteri. Beberapa faktor patologis
berkontribusi terhadap gangguan pertukaran gas. Pada awal cedera paru-paru,
atelektasis dan trombosis intravaskular atau aliran regional yang berubah
berkontribusi pada ketidakcocokan ventilasi / perfusi, sementara peningkatan

6
permeabilitas kapiler menyebabkan banjir alveolar dan peningkatan jarak difusi untuk
oksigen. Cidera regional akibat infeksi atau trauma berkontribusi terhadap fungsi paru
yang terganggu. Dengan institusi dukungan ventilasi, cedera paru-paru dapat
diperburuk melalui apa yang disebut volutrauma dan barotrauma, yang menyebabkan
atelektasis lebih lanjut di zona paru-paru yang bergantung, dan pembentukan kista di
zona anti-dependen. Akhirnya, proses perbaikan jaringan, dimulai dengan masuknya
sel-sel inflamasi ke paru-paru yang terluka, menghasilkan pembentukan membran
fibrosis dan hyaline, ciri-ciri patologis kardinal ARDS akhir.

2. Ginjal 8

Disfungsi ginjal pada MODS tercermin pada penurunan fungsi ekskresi

selektif normal, awalnya pada oliguria walaupun volume intravaskularnya memadai,
namun kemudian dalam tingkat kreatinin meningkat, dan gangguan cairan dan
elektrolit dengan besaran yang cukup besar sehingga diperlukan cuci darah.
Penyebabnya adalah pra-ginjal dan ginjal. Mengurangi aliran darah ginjal sekunder
akibat hipotensi sistemik, perfusi regional yang berubah, atau peningkatan tekanan
intra-abdomen merupakan faktor risiko dini; Evolusi gangguan ini diperparah oleh
defisit fisiologis yang sudah ada sebelumnya dan efek obat nefrotoksik. Penyebab
obstruktif harus dipertimbangkan dan dikesampingkan. Seperti kasus cedera paru-
paru, intervensi ICU berkontribusi pada evolusi sindrom ini: agen vasopressor
menyebabkan penurunan lebih lanjut aliran darah ginjal, sementara obat-obatan yang
berpotensi nephrotoxic adalah bagian penting dari arsenal anti-infeksi yang digunakan
di ICU.

3. Sistem jantung dan kardiovaskular 8,9

Kelainan kardiovaskular akut dari MODS terdiri dari lima fitur:

1. Penurunan umum pada nada vaskular perifer, dimediasi sebagian besar

melalui aktivitas vasodilatasi lokal oksida nitrat.
2. peningkatan permeabilitas kapiler secara umum yang menghasilkan kebocoran
kapiler dan edema kapiler yang menyebar, dan berkontribusi terhadap
disfungsi lebih lanjut pada sistem organ lainnya.
3. Perubahan aliran darah regional ke tempat tidur organ tertentu

7
 4. Penyumbatan mikrovaskular dan stasis, akibat oklusi mikrovaskular oleh
eritrosit kaku dan leukosit yang tidak normal, dan mengakibatkan shunting
arteriovenosa yang berkontribusi terhadap saturasi vena campuran tinggi.
5. Depresi miokard, yang mempengaruhi sisi kanan jantung pada khususnya

Sudah jelas bahwa kelainan ini mempengaruhi penyisihan oksigen yang

terganggu, dan karena itu menyebabkan luka pada sistem organ lain. Karena
konsekuensi fisiologis bersihnya adalah hipotensi yang refrakter terhadap peningkatan
preload, kita telah menggunakan ukuran yang disebut detak jantung yang disesuaikan
tekanan (PAR) untuk mengukur disfungsi kardiovaskular dalam skor MOD. Dihitung
sebagai produk detak jantung dan rasio vena sentral untuk mengukur tekanan arteri
(HR CVP / MAP), seperti rasio PO2 / FIO2, refleksi fisiologi, koreksi terapi;
meningkatkan nilai mencerminkan memperburuk disfungsi kardiovaskular.

4. Gastrointestinal / hati 9

Disfungsi gastrointestinal pada penyakit kritis kemungkinan diakibatkan oleh

efek interaksi aliran darah regional yang berkurang, motilitas yang terganggu, dan
perubahan pada flora mikroba normal. Di masa lalu, perdarahan gastrointestinal
bagian atas atau ulserasi stres adalah manifestasi disfungsi usus yang paling umum;
Komplikasi ini jarang terjadi pada perbaikan dukungan hemodinamik, diagnosis dini
infeksi, dan penggunaan profilaksis efektif yang tepat. Intoleransi pemberian makanan
enteral, yang tercermin dalam kembung dan diare adalah manifestasi disfungsi usus
lainnya. Namun, berbeda dengan sistem organ lainnya, ukuran klinis sederhana dari
disfungsi usus tidak tersedia. Disfungsi hepatik pada MODS tercermin dalam
hiperbilirubinemia dan kolestasis, dan bukan pada bukti biokimia cedera
hepatoselular atau disfungsi sintetis. Pola stereotip sintesis protein hati yang berubah -
respons fase akut - biasanya menyertai MODS sebagai manifestasi peradangan
sistemik yang tidak spesifik. Tingkat serum protein reaktif C dan alpha-1 anti-trypsin
meningkat sebagai bagian dari respons fase akut, sedangkan kadar albumin, reaktan
fase akut negatif, mengalami depresi.

5. Neurologis 9

8
 Tingkat kesadaran yang berubah, tercermin dalam pengurangan Nilai Koma
Glasgow, adalah manifestasi disfungsi neurologis MODS yang paling mudah
dikenali. Penyebabnya berlipat ganda, termasuk efek iatrogenik obat penenang dan
analgesik, perubahan metabolik, edema serebral subklinis dan penurunan tekanan
perfusi serebral, dan mungkin juga abses mikro di otak.

Prognosis MODS 2,10

Terlepas dari bagaimana MODS dicirikan, nampak bahwa risiko kematian

ICU meningkat seiring tingkat keparahan disfungsi organ - apakah jumlah organ yang
gagal (tabel III), atau tingkat disfungsi keseluruhan meningkat.
Tabel III.
Angka kerusakan organ Mortality (%)
0 <10
1 0-30
2 20-50
3 40-80
4 60-100
5 atau lebih >80

Pencegahan MODS 2,10

MODS merupakan sindrom yang harus diobati daripada komplikasi yang

harus dicegah. Faktor Iatrogenik, atau prosesnya dapat diterima oleh gambaran
intervensi profilaksis secara mencolok dalam ekspresi sindrom ini. Karena sindrom
ini hampir selalu timbul setelah pengaktifan respons inflamasi inang, MODS dapat
dianggap sebagai konsekuensi maladaptif dari peradangan akut, setara sistemik fungsi
laesa, atau hilangnya fungsi, tanda kardinal peradangan lokal yang akut. Namun,
sampai saat ini, intervensi yang ditargetkan pada respons inflamasi inang belum
terbukti efektif dalam mencegah MODS atau meminimalkan evolusinya. Pendekatan
sederhana lainnya lebih menjanjikan.

Kesimpulan

Sindrom disfungsi multiple organ adalah sindrom dan bentuk stenografi klinis
untuk pendekatan perawatan pasien yang dicontohkan oleh praktik ICU kontemporer.

9
Sebagai sindrom, ini terkait erat dengan respons host adaptif terhadap cedera atau
infeksi, dan diharapkan intervensi yang dapat memodulasi ekspresi respons ini pada
akhirnya akan terbukti efektif dalam memperbaiki hasil klinis. Sebagai singkatan
klinis, ini mengelompokkan berbagai intervensi yang tersedia untuk mendukung
pasien yang sakit kritis, dan menggarisbawahi pentingnya menyadari potensi kerugian
iatrogenik yang tercakup dalam repertoar teknologi yang semakin kompleks yang kita
gunakan untuk merawat mereka.

10