Confidentia

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NOMOR : SK/IPSG/03/V/2013

TENTANG

KEBIJAKAN PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Menimbang :
1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad, maka diperlukan landasan kebijakan penerapan
sasaran keselamatan pasien yang menjadi prioritas utama,
2. Bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagai landasan
bagi penerapan identifikasi pasien dengan benar di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1
dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Confidentia
2. Undang-Undang Praktek Kedokteran no. 29 pasal 45 ayat (3) tahun
2008 tentang panduan pemberian informasi dalam rangka persetujuan
tindakan kedokteran.
3. Peraturan Menteri kesehatan No 269 / Menkes / Per / III / 2008
tentang keselamatan dan kesehatan kerja.
4. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Permenkes No: 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
6. Permenkes RI Nomor.755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit
7. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
8. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor : Kep / 50 / XII /
2006 tanggal 29 Desember 2006 tentang Organisasi dan Tugas RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO
DITKESAD TENTANG KEBIJAKAN PENERAPAN
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR DI RSPAD
GATOT SOEBROTO DITKESAD

Kedua : Kebijakan penerapan identifikasi pasien dengan benar di

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan

pelayanan keselamatan pasien RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Confidentia
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di J a k a r t a
Pada tanggal 10 September 2013

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Douglas S. Umboh MARS.

Brigadir Jenderal TNI
Confidentia
Lampiran Keputusan
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
Nomor : SK/IPSG/03/V/2013
Tanggal : 4 Juli 2013

KEBIJAKAN PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Kebijakan Umum
1. Undang-Undang Praktek Kedokteran no. 29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008
tentang panduan pemberian informasi dalam rangka persetujuan tindakan
kedokteran.
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
3. Permenkes No: 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
4. Permenkes Nomor.269 tahun 2008 tentang Standar keselamatan dan
kesehatan kerja di Rumah Sakit
5. Permenkes RI Nomor.755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit
6. Kep. MenKes RI No.772/MENKES/SK/VI//2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws).
7. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Pacient Safety),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, edisi 2, 2008.
8. Semua pasien rawat Jalan dan rawat Inap harus dilakukan identifikasi
minimal dengan dua parameter yaitu nama lengkap dan nomor rekam
mediK.
9. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, dan etika profesi serta menghormati hak
pasien.
10. Setiap bulan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan keselamatan pasien
Confidentia
Kebijakan Khusus

1. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas : dengan menanyakan nama lengkap dan
nomor Rekam Medik untuk pasien rawat Jalan.
2. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas : dengan menanyakan nama lengkap dan
nomer rekam medik pasien untuk rawat inap
3. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna biru untuk
pasien laki-laki, gelang warna pink ( merah muda) untuk pasien perempuan
4. Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan dipasang pada
tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan,
pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak memungkinkan dan atau pasien
alergi gelang.
5. Untuk pasien dengan kondisi khusus (pasien jiwa) identifikasi mempergunakan foto
berwarna, ukuran 3R dan dipasang di sampul Rekam Medis bagian dalam
6. Gelang identitas dipasang pada pasien Gadar, Rawat inap, Hemodialisa, Endoskopi,
Kateterisasi Jantung, Kamar operasi dan tindakan prosedur invasif lainnya
7. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan
produk darah / tranfusi, sebelum pengambilan spesimen darah, atau pengambilan
spesimen lain serta sebelum melakukan tindakan keperawatan.
8. Gelang tambahan (warna merah untuk pasien alergi dan warna kuning untuk pasien
risiko jatuh) dipasang di tempat data diperoleh.
9. Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr X / Mrs Y. Identifikasi tetap
diupayakan dengan 2 parameter dari pengantar atau bantuan pihak berwajib.
10. Bayi baru lahir dipasang gelang pada tangan kanan bila tidak memungkinkan di
tangan kiri, atau kaki kanan/ kiri dengan warna sesuai jenis kelamin dan ditulis nama
ibu, tanggal lahir bayi, dan no RM bayi bila sudah diregistrasi ( BY Ny X....)
11. Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama sesuai identitas
ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (Identitas bayi) dengan no RM bayi
Confidentia
12. Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan lainnya,
Identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan dicocokkan dengan gelang pasien.
13. Gelang identitas dilepas saat pasien dipulangkan, bila pasien meninggal dunia gelang
dilepas di kamar jenazah dan telah dipastikan diterima oleh keluarganya.
14. Pasien yang sudah dinyatakan DNR diberi cap DNR pada RM di formulir identitas
dan pasien ditandai dengan gelang warna ungu.

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Douglas S. Umboh MARS.

Brigadir Jenderal TNI