KUESIONER PENELITIAN TENTANG HUBUNGAN PENGETUHAN, SIKAP, DAN

PERILAKU TERHADAP PENYAKIT DM

Identitas
1. Tanggal pengisian kuesioner :
2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Alamat :

Aspek Tingkat Pengetahuan

Isilah dengan tanda ( ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada kuesioner

Keterangan
B : Benar
S : Salah

No. Pertanyaan B S
1 Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar
gula dalam darah.
2 Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh
mengkonsumsi makanan yang mengandung asam.
3 Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor
yang menyebabkan Penyakit Diabetes Mellitus.
4 Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa
disebabkan karena kurang atau tidak adanya hormon
insulin.
5 Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan
merupakan faktorfaktor penyebab timbulnya
 penyakit Diabetes Mellitus.
6 Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering
buang air kecil.
7 Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun
merupakan gejala-gejala penyakit Diabetes Mellitus.
8 Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga
membusuk (luka tidak cepat sembuh) merupakan akibat
penyakit Diabetes Mellitus.
9 Merokok dan alkohol merupakan hal hal yang harus
dihindari oleh penderita Diabetes Mellitus.
10 Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak
makanan yang dapat lebih menyebabkan penyakitDiabetes
Melitus .

Aspek Pernyataan Sikap

Isilah dengan tanda ( ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada kuesioner

Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju

No. Pertanyaan SS S TS

1. Saya tidak merasa khawatir untuk mengkonsumsi

makanan yang manis setiap hari
2. Saya harus berolahraga secara teratur, minimal 30
menit tiga kali dalam seminggu
3. Saya akan menjaga pola makan sehat dan seimbang
 dengan makan makanan rendah gula dan tinggi serat
4. Saya akan melakukan pemeriksakan gula darah secara
rutin (1 bulan sekali)
5. Menurut saya penyuluhan tentang penyakit Diabetes
Melitus tidak diperlukan
6. Saya harus menjaga berat badan saya agar tetap ideal

7. Saya tidak suka mengkonsumsi makanan berserat

seperti buah dan sayuran dari pada berbagai jenis
makanan siap saji
8. Saya lebih suka makan di rumah menggunakan nasi
lauk pauk dan sayuran yang dimasak sendiri
dibandingkan makan di tempat makan cepat saji
9. Saya tidak menyukai aktivitas fisik rutin seperti
berkebun atau membersihkan pekarangan rumah
10 Saya harus mengurangi makanan dan minuman yang
manis

Aspek Pernyataan Perilaku

Isilah dengan tanda ( ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada kuesioner
Keterangan
SS : Sangat Sering
S : Sering
K : Kadang-kadang
J : Jarang
TP: Tidak Pernah

NO Pernyataan SS S K J TS

Saya berolahraga secara teratur seperti

1
bersepeda, jogging, badminton atau lainnya.
 Saya sering mencari
informasi tentang penyakit
2 Diabetes Mellitus agar lebih mengetahui
gejala, penyebab, akibat, dan cara
pencegahan penyakit Diabetes Mellitus
Saya periksa kadar gula darah saya secara
3
teratur.
Saya selalu minum obat DM secara teratur jika
4 gula darah saya tinggi.

Saya lebih memilih mengkonsumsi makanan

5 berserat seperti buah dan sayuran daripada
makanan cepat saji
Saya melakukan aktivitas fisik sehari-hari
6 seperti membersihkan pekarangan rumah dan
berkebun
Saya mengkonsumsi kopi atau teh terutama
7
pada saat bekerja.
Saya mengganti cara memasak yang digoreng
8 menjadi cara memasak makanan dikukus atau
direbus
Saya mengkonsumsi makanan dan minuman
9
yang manis.
Setelah makan saya lebih memilih minum air
10
putih daripada minuman lain