LAPORAN KASUS

Osteomielitis

Leni Yuliani
2009730138

Pembimbing : dr. Suginem Mudjiantoro, Sp.Rad

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Alamat : Cakung
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
 ANAMNESA

Keluhan Utama :
Luka di ibu jari kaki kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan luka di ibu jari kaki kanan sejak 2,5 bulan
yang lalu. Os menyatakan luka didapatkan karena terkena knalpot motor,
namun setelah terkena os tidak berobat hanya membersihkan sendiri, os tidak
mengelukan adanya rasa nyeri. Lama-kelamaan luka semakin memburuk,
awalnya ibu jari mengalami bengkak dan teraba panas, lalu bengkak mulai
mengecil dan mengeluarkan nanah. Os menyatakan ibu jari terkadang nyeri
dan sedikit terbatas jika digerakkan, namun tidak mengganggu aktifitas
berjalan, demam disangkal. 1 minggu yang lalu os berobat dan luka
dibersihkan. Os juga menyatakan menderita penyakit gula sejak 15 tahun
yang lalu.
 ANAMNESA

Riwayat penyakit dahulu :

Diabetes melitus (+) sejak 15 tahun yang lalu dan OS mengkonsumsi obat
diabetes setiap hari.
Hipertensi (-), TB (-), faringitis (-), sakit gigi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Orang tua menderita DM
Hipertensi disangkal
TB disangkal
 ANAMNESA

Riwayat pengobatan :
Minum obat diabetes glibenklamid setiap hari

Riwayat alergi :
Obat-obatan (-), makanan (-), debu (-), cuaca (-)

Riwayat psikososial :
Merokok (-), minum alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,4C
Kepala Normochepal

Rambut putih, tersebar merata, tidak mudah di cabut

Mata Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Hidung Sekret (-/-),Epistaksis(-/-)

Telinga Normotia

Mulut Bibir Pucat (-),Bibir Kering (-), Sianosis (-),Gusi berdarah(-)

Lidah tremor (-), Lidah kotor (-) Tonsil ( T1 / T1)

Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

Dada: Normochest
Pulmo:
Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-)
Palpasi: Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+)
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat (-)
Palpasi: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra
Perkusi: batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal dextra. Batas
kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: Perut datar (+)
Auskultasi: Bising Usus (+) Normal
Palpasi: Abdomen Supel, Nyeri tekan (-), Hepatomegali(-), Splenomegali (-)
Perkusi: Timpani pada keempat kuadran Abdomen
Ekstremitas Atas :

Akral : Hangat / hangat

CRT : <2 detik
Edema : -/-

Ekstremitas Bawah :

Akral : hangat/ hangat

CRT : <2 detik
Edema : -/-
Hiperpigmentasi di bagian pedis sebelah
kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
Darah Perifer
Hemoglobin 12,3 g/dL 13,2-17,3
Jumlah Leukosit 16,06 ribu/L 3,60-11,00
Trombosit 292 ribu 150-440
HT 37 % 35-47
SGOT 24 U/L 10-34
SGPT 37 U/L 9-43
Ureum Darah 36 Mg/dL 10-50
Kreatinin Darah 1,5 <1,4
Keton Darah (-) (-)
GDS 330 Mg/dl 70-200
Na (darah) 134 MEq/dl 135-147
K (darah) 3,6 mEq/dl 3,5-5,0
Cl (darah) 94 mEq/dl 94-111
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tampak lesi osteolitik os metatarsal

I, phalanx proksimal dan distal digiti
I pedis dextra disertai soft tissue
sweling disekitarnya.

Kesan : sesuai dengan gambar

osteomielitis phalanx dan metatarsal
digiti I pedis dextra
 DIAGNOSIS

Osteomielitis phalanx dan metatarsal digiti I pedis dextra

TINJAUAN PUSTAKA
OSTEMIELITIS
 DEFINISI

Infeksi tulang dan medula tulang.

Suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur-
struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.
Osteomielitis masih menjadi masalah di negara berkembang, karena tingkat
higiene yang masih rendah, fasilitas diagnostik yang belum memadai hingga
pelayanan kesehatan primer, masih tingginya kejadian tuberkulosis yang
juga dapat menyerang sendi dan tulang, dan pemgobatan ostemielitis
membutuhkan waktu yang lama.
 ETIOLOGI

Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah)

dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, gigi terinfeksi,
infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen
biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma.
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan
lunak (mis. Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau
kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur ulkus vaskuler, Fraktur terbuka,
cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang).
 KLASIFIKASI

Menurut kejadiannya:
1. Osteomyelitis Primer -> kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara
langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit
secara hematogen.
2. Osteomyelitis Sekunder -> infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial,
seperti ulkus diabetikum, ulkus morbus hansen, ulkus tropikum, akibat
fraktur terbyka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi
akibat pemasangan prostesis sendi.
 MENURUT WAKTU TERJADINYA

Ostemyelitis akut : adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut
umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun,
pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya
setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya.
Ostemyelitis subakut : antara 14 hari sampai 3 bulan.
Ostemyelitis kronis : merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya
terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis
tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.
 MENURUT PENYEBABNYA

Agen hematogen :
S aureus (89-90%), organisme Enterobacteriaceae, group A dan B
Streptococcus (4-7%), dan H influenzae (2-4%).
Agen direct/ eksogen :
S aureus, Coliform bacilli, dan Pseudomonas aeruginosa
 INSIDEN

Osteomyelitis ini cenderung terjadi pada anak dan remaja namun

demikian seluruh usia bisa saja beresiko untuk terjadinya osteomyelitis pada
umumnya kasus ini banyak terjadi laki-laki dengan perbandingan 2 : 1.
Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus,
sickel cell disease, AIDS, IV drug abuse, alkoholism, penggunaan steroid yang
berkepanjangan, immunosuppresan dan penyakit sendi yang kronik.
 OSTEOMIELITIS HEMATOGEN
AKUT

Merupakan infeksi serius yang biasa terjadi pada tulang yang sedang
tumbuh.
Penderitanya kebanyakan adalah anak laki-laki.
Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur,
tibia, radius, ulna, dan fibula.
Etilogi terseringnya adalah kuman gram positif yaitu Staphylococcus aureus.
 DAERAH METAFISIS MENJADI SASARAN INFEKSI
DIPERKIRAKAN KARENA :

1. Daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel

mudanya rawan terjangkit infeksi
2. Metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi
secara hematogen juga meningkat
3. Pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah
di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan
berproliferasi.
 PATOGENESIS

Penyebaran melalui dua cara:

1. Penyebaran umum
Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan
septicemia
Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi
multifokal pada daerah-daerah lain

2. Penyebaran lokal
Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteum
Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah
kulit
Arthritis septik sebagai akibat penyebaran kedalam sendi
Kematian tulang local dengan terbentuknya sekuestrum (tulang
yang mati) akibat penyebaran ke medula tulang sehingga sirkulasi
dalam tulang terganggu
 Teori terjadinya infeksi pada metafisis

Teori vaskuler (Trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok
menyebabkan aliran darah menjadi lambat yang
memudahkan bakteri berkembang biak.

Teori fagositosis (Rang)

Merupakan daerah pembentukan RES dimana
terdapat sel-sel fagosit matur dan imatur.Sel fagosit
imatur tidak dapat memfagosit bakteri sehingga bakteri
dapat berkembang biak
Teori trauma
Infeksi terjadi melalui aliran darah dari focus infeksi dari
tempat lain dalam tubuh pada fase bakteriemia dan dapat
menimbulkan septicemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke
dalam juksta epifisis pada daerah metafise tulang panjang. Proses
selanjutnya terjadi hiperemi dan edema disertai pembentukan pus
yang menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah sehingga
sirkulasi darah terganggu yang akhirnya menyebabkan nekrosis
tulang. Disamping itu terdapat juga proses lain yaitu
pembentukan involucrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya,
terutama pada anak-anak, dan terlihat jelas pada akhir minggu
kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus
dari involucrum keluar melalui lubang atau sinus ke jaringan lunak
dan kulit sekitar
GAMBAR VASCULARISASI
TULANG
 A B C

A. Fokus infeksi pada tulang yang menimbulkan edem

periosteal dan pembengkakan jariangan lunak
B. Fokus membentuk jaringan eksudat inflamasi, abses subperiosteal
dan selulitis di bawah jaringan lunak
C. Terjadi elevasi periosteum dan abses pada jaringan lunak
 GEJALA KLINIS

Nyeri lokal hebat terasa berdenyut

Anamnesis : riwayat jatuh, gangguan gerak (pseudoparalisis)
Dalam 24 jam timbul gejala sistemik : demam, malaise, dan anoreksia.
Nyeri terus menghebat dan pembengkakan.
Setelah beberapa hari selulitis kemerahan
LAB : leukositosis, peningkatan LED dan CRP.
 RADIOLOGIS

Tampak pembengkakan jaringan lunak (soft tissue

swelling)
Pergeseran jaringan lunak subkutis
Densitas tulang berkurang (rarefaction) /batas kabur
Mula-mula terdapat kerusakan di dekat metafisis,
kemudian meluas ke diafisis dan menyerang korteks
menyebabkan elevasi periosteal (periosteal reaction)
Terdapat fokus destruksi yang kecil-kecil
Diagnosis banding : demam reumatik dan sellulitis
Komplikasi :
- kekambuhan 20%
- destruksi sendi
- fraktur
- abses tulang
- sellulitis
- gangguan pertumbuhan
- Ostemielitis kronis
 OSTEOMIELITIS HEMATOGEN
SUBAKUT

Insiden hampir sama dengan osteomielitis akut

Biasanya pd anak-anak dan remaja
Lokasi :
- distal femur
- proksimal tibia
 PATOLOGI

Kavitas dengan batas tegas

Cairan seropurulen
Kavitas diliputi jaringan granulasi
Penebalan trabekula
 RADIOLOGIS

Ditemukan kavitas diameter 1-2 cm :

Pd daerah metafisis tibia dan femur
Kadang-kadang pd diafisis tulang panjang
 Abses Brodie pada osteomielitis sub-akut/kronik.
terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sklerosis.
 OSTEOMILITIK KRONIK

Umumnya kelanjutan dari osteomilitis akut yang tidak terdiagnosis atau

tidak diterapi secara adekuat
Nyeri lokal hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar
dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang.
Pemeriksaan ditemukan: fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan
kadang sekuester kecil.
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Destruksi tulang menimbulkan sekuestrum berupa bangunan dense di kelilingi lusen

Pembentukan tulang baru di sekitar tulang yang mengalami destruksi (involucrum),
Korteks menebal /sklerotik dan berkelok-kelok
Kanalis medularis menyempit hingga gambaran medula menghilang
Brodies abcess bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa dekat ujung tulang .
Gambaran abcess bulat atau oval, lusen, dengan batas tegas dikelilingi zona sklerotik,
biasanya tanpa sekuester dan tanpa elevasi periosteal .
 osteomyelitis kronik
Atas : penipisan tulang dan sklerosis
Bawah : kavitas dengan sekuestrum di dalamnya.
OSTEOMYLITIS KRONIS PADA LUTUT
OSTEOMIELITIS KRONIS PADA LUTUT
Osteomielitis kronik di tibia
 OSTEOMIELITIS PER
KONTINUATUM

Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan (terutama jari) dapat menjalar ke
dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis.
Sering terjadi adalah ostemielitis tulang-tulang tangan atau kaki akibat
neuropati perifer, seperti pada lepra dan diabetes melitus.
 OSTEMIELITIS PADA DIABETES

Terjadi pada jaringan lunak dan tulang

Umumnya kombinasi dari neuropati diabetes & vasculopathy diabetes
lama
>80% penderita diabetes dengan penyakit kaki neuropati diabetes
1/3 2/3 pasien diabetes dengan infeksi di kaki infeksi tulang
Umumnya pada sendi interphalanx proksimal jari-jari kaki
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KAKI
DIABETES TERHADAP INFEKSI TULANG

1. Penurunan sensasi trauma yang tidak terasa

2. Neurophaty motorik predisposis deformitas kaki karena tekanan pada
kaki luka
3. Neurophaty otonom pada kulit yang kering dan pecah-pecah rentan
terhadap infeksi bakteri dan jamur.

Mikroorganisme masuk kulit terluka infeksi jaringan lunak

perkontinum infeksi tulang
Penyebab umum : Staphylococcus aureus
 Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya
glukosa darah yang tinggi.
Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik
Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium
perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum.
Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki Diabetik memberikan komplikasi
osteomielitis.
Secara klinis, bila ulkus sudah berlangsung >2 minggu, ulkus luas dan
dalam serta lokasi ulkus pada tulang yang menonjol harus dicurigai adanya
osteomielitis.
 ULKUS DIABETIC

DEFINISI
Ulkus
Kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang
ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik radang.

Diabetic Ulkus
Ulkus, biasanya di ekstrimitas bawah, yang terjadi pada penderita
Diabetes Melitus

Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang
disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi
terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan
neuropati somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Umumnya karena trauma
yang tidak dirasakan.
 EPIDEMIOLOGI

Di RSUPN dr. CiptoMangunkusumo, masalah kaki

diabetik masih merupakan masalah besar. Sebagian besar
perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetik.
Angka kematian dan angka amputasi masih sangat besar, masing-
masing 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para
penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk.
Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi,
dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputas
 PATOFISIOLOGI
Vaskulopati
Pada pembuluh darah, akibat komplikasi DM terjadi ketidakrataan permukaan
lapisan dalam arteri sehingga aliran lamelar berubah menjadi turbulen yang berakibat pada
mudahnya terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat dan
manakala aliran kolateral tidak cukup, akan terjadi iskemia dan bahkan gangren yang luas.
Neuropati
Gangguan mikrosirkulasi dan neuropati punya hubungan yang erat dengan
patogenesis kaki diabetik. Neuropati diabetik pada fase awal menyerang saraf halus
terutama di ujung-ujung kaki. Hal ini disebut sebagai fenomena dying back, di mana ada
teori yang menyatakan bahwa semakin panjang saraf maka semakin rentan untuk
diserang. Jadi dibandingkan dengan ekstremitas atas, ternyata ekstremitas bawah yang
lebih dulu terkena
Fokus infeksi
Infeksi sering berlangsung agresif dan cepat meluas serta
mudah terbentuk gangren yang selanjutnya merupakan ancaman
hilangnya kaki. Di samping itu, 50% dari kasus ulkus/gangren diabetes
akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang
subur untuk berkembangnya bakteri patogen
Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth Edition.
BMJ Publishing Group Ltd. 2003
 KLASIFIKASI

Klasifikasi Edmonds (Kings College Hospital, London, 2004-2005)

Stage 1: Normal Foot
Stage 2: High Risk Foot
Stage 3: Ulcerated Foot
Stage 4: Infected Foot
Stage 5: Necrotic Foot
Stage 6: Unsalvable Foot

Klasifikasi Wagner
Wagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisial
Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)
Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi
Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi
Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.
 DIAGNOSIS

Diagnosis kaki diabetik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,

serta pemeriksaan penunjang lainnya.

Gejala klinis akibat neuropati perfier

Gejala-gejala yang diakibatkan oleh adanya neuropati perifer antara lain.
Hypesthesia
Hyperesthesia
Paraesthesia
Dysesthesia
Radicular pain

Gejala akibat insufisiensi arteri perifer

Gejala yang biasa dirasakan oleh pasien antara lain, nyeri iskemik pada saat istirahat,
ulkus yang tidak sembuh. Rasa kram arau kelelahan pada otot-otot besar pada salah
satu atau kedua ekstremitas bawah yang timbul pada saat berjalan dalam jarak tertentu,
 DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan penilaian klasifikasi kaki diabetik serta
tes sensitivitas kaki.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan darah
rutin (tanda-tanda infeksi), pemeriksaan kadar GDP, GD2PP, TTGO, serta
HbA1c, kimia darah, urinalisis, foto thoraks, serta foto pedis.
 ANALISA KASUS

Bengkak,
Ibu jari terkena
mengeluarkan nanah, Diabetes 15 bulan
knalpot 2,5 bulan
nyeri terkadang, yang lalu
yang lalu
gerakan terbatas,

Radiologi : Tampak
lesi osteolitik os
osteomielitis phalanx
metatarsal I, phalanx
Lab : leukositosis, dan metatarsal digiti I
proksimal dan distal
GDS meningkat pedis dextra e.c
digiti I pedis dextra
diabetes melitus.
disertai soft tissue
sweling disekitarnya
TERIMA
KASIH