Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN KASUS

OSTEOMYELITIS

Oleh :
Amin, S.Ked
NIM: FAA 110 004

Pembimbing :
dr. Sutopo, Sp. RM
dr. Tagor Sibarani

Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada bagian


Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine
KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE
FK UNPAR/RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA
JUNI 2015

BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul akut atau kronik.
Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi local yang
berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari
infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit
(impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae)
berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana
darah mengalir ke dalam sinusoid.
Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang
terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis osteomyelitis ini sedini
mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan
perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi
yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami
kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang
menderita osteomyelitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan
yang memadai.
Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah,
namun

biasanya

akibat

kontaminasi

jaringan

saat

cedera

atau

operasi.

Osteomyeelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik.
Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten terhadap pengobatan
dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan
debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan
penyakit.

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 PRIMARY SURVEY
Tn. YJ
Vital Sign :
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

:88x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

Suhu

: 370C

Pernapasan

: 20 x/menit

Airway
Breathing

: bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas


: spontan, 20x/menit, thorako-abdominal, pergerakan thoraks simetris

Circulation
Disability

kanan/kiri, ketinggalan gerak -/: TD 140/90 mmHg, Nadi 100x/menit reguler, kuat angkat, isi cukup
: GCS (Eye 4,Verbal 5,Motorik 6) pupil isokor +/+ (diameter 3 mm/3

mm)
Evaluasi masalah : kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam priority sign karena
pasien tidak memiliki tanda-tanda kegawat daruratan. Pasien diberi label kuning.
Tatalaksana awal : tata laksana awal pada pasien ini adalah ditempatkan di ruangan bedah
dan diberikan oksigenasi 4 LPM.
2.1 IDENTITAS
Identitas penderita
Nama

: Tn. YJ

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 18 th

Alamat

: Muara teweh

Pekerjaan

: Swasta

2.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada hari Kamis 9 juli 2015.
1. Keluhan utama: nyeri sendi siku
2. Riwayat penyakit sekarang: os datang dengan keluhan nyeri sendi siku sejak 2 tahun
SMRS, nyeri semakin memberat sejak 1 tahun terakhir, nyeri terus menerus, sendi siku tudak
bisa digerakkan dan terasa bertambah nyeri apabila digerakkan, 2 tahun lalu pasien
mengalami dislokasi sendi siku saat bermain badminton akibat terlalu keras mengayun raket,
kemudian sendi siku ditarik dan dibenarkan oleh tukang urut, selama 2 tahun sendi siku
pasien nyeri terus menerus dan pasien keliling ke tukang urut untuk menyembukannya namun
tidak ada perbakan, sendi siku malah semakin membengkan dan sulit digerakkan. Keluhan
lain berupa demam (-), pusing, mual dan muntah disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3.. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat tekanan darah tinggi dan DM disangkal.
4. Riwayat penyakit keluarga: HT dan DM tidak diketahui.
5. riwayat penanganan sebelumnya : tidak ada pelayanan medis yang dilakukan
sebelumnya pada pasien ini.
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
1.
2.

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 88x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

Suhu

: 370C

Pernapasan

: 20 x/menit

3.

Kepala/Leher

: CA +/+, SI -/-, sianosis (-),mata cekung (-/-), jejas (-)

4.

Toraks
a. Paru

:Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, perkusi sonor, vesikuler +/


+, rhonki basah basal (-/-), whz -/-, jejas (-).

b. Jantung
5.

Abdomen

: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)


: Datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-), jejas (-).

6.

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2 detik, sianosis(-), minimal ROM pada

articulation cubiti dextra. Edem (+), deformitas (+), perdarahan aktiv (-).
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM
09 Juli 2015
Leu : 5.440 /uL
Hb : 16,3 g/dL
Trombosit : 288.000/uL
Eritrosit : 5,71 juta/uL
CT :5.0.0
BT : 2.3.0
GDS : 79 mg/dl
Kreatinin : 0,89
B. X-Ray

C. CT-Scan

V. DIAGNOSA
a. Diagnosa Banding
-

Osteomyelitis
Dislokasi
Arthritis

b. Diagnosis Klinis
-

Osteomyelitis articulation cubiti dextra

VI. PENATALAKSANAAN DI IGD


-

O2 4 lpm
Inf NaCl 0,9 % 20 TPM
Inj : Cefotaxime 3x1 g IV
o Gentamicyn 2x50 mg IV
o Metronidazole 2x1 inf IV
Rawat SMF Ortopedi

VII. USUL PEMERIKSAAN


- Kultur darah

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

BAB III
PEMBAHASAN

kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam priority sign karena tidak ada tanda
kegawat daruratan pada pasien ini namun pasien tetap perlu penanganan lebih lanjut. Pasien
diberi label Kuning .
1. Definisi
Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan
struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan lain
dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik,
walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi
atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan
periosteum.3,4
2. Epidemiologi
Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomyelitis pada anakanak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang
dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur
terbuka dan meliputi jaringan lunak. 5,6
Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan
perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia,
humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post
trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 5,6
Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan
imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6
Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar
1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah
sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada
pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000
penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada anak-anak, anak laki-laki lebih
sering terkena dibanding perempuan (3:1). Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan
tersering adalah femur, tibia, humerus, radius, ulna, fibula. Pada dewasa infeksi hematogen
biasanya paling banyak pada tulang vertebra dibandingkan tulang panjang.

Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan, penyakit
ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis, imunosupresi sementara
baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor predisposisi, trauma menentukan
tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom kecil atau terkumpulnya cairan di tulang.
Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang
terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi
ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan
osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis.
Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi
trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya
penyebarluasan infeksi.
Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang
resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.
1. Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi
medis berat yang mendasari.

Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.

Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak,
memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa.

Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut hematogenous
merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus osteomielitis

berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis
vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun.
3. Klasifikasi
Osteomyelitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang
bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum yaitu akut, sub-akut, dan kronik.
System klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis dalam kategori hematogenous, contiguous
and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader
berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga
istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada system Cierny-Mader derajat pada system ini
bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi
antibiotic dan pengobatan lainnya. 7,8

Waldvogel Classification System for Cierny-Mader


Osteomyelitis
Osteomyelitis

Staging

System

for

Hematogenous osteomyelitis
Anatomic
type
Osteomyelitis secondary to contiguous Stage 1: medullary osteomyelitis
focus of infection
Stage 2: superficial osteomyelitis
Stage 3: localized osteomyelitis
No generalized vascular disease
Stage
4:
diffuse
osteomyelitis
Physiologic
class
Generalized vascular disease
A
host:
healthy
B
host:
Chronic osteomyelitis (necrotic bone)
Bs:
systemic
compromise
Bl:
local
compromise
Bls: local and systemic compromise
Information from Waldvogel FA, C host: treatment worse than the disease
Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a Factors affecting immune surveillance,
review of clinical features, therapeutic metabolism and local vascularity
considerations and unusual aspects (first - Systemic factors (Bs): malnutrition, renal
of three parts). N Engl J Med or hepatic failure, diabetes mellitus,
chronic
hypoxia,
immune
disease,
1970;282:198-206.
extremes of age, immunosuppression or
immune
deficiency
- Local factors (Bl): chronic lymphedema,
venous stasis, major vessel compromise,
arteritis, extensive scarring, radiation
fibrosis, small-vessel disease, neuropathy,
tobacco abuse

Adapted with permission from Cierny G,


Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging
system for adult osteomyelitis. Contemp
Orthop 1985;10:17-37.

Ross

dan Cole (1985)

membagi

lesi-lesi

ini

sebagai

yang

agresif atau

rongga di dalam

daerah

metafisis

diafisis.

Klasifikasi

bersifat
atau
ini

membantu dalam perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang
seharusnya diobati dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan
osteomyelitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi ini telah
dimodifikasi oleh Robert, dkk pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil
pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau rencana
pengobatan. 7,8
A. Tipe I adalah lesi metafisis
-

Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen,


sering merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans.

Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi
korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.

B. Tipe II merupakan lesi diafisis


-

Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid osteoma.

Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan korteks tetapi
merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip sarkoma Ewing.

C. Tipe III merupakan lesi epifisis


-

Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai
gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak usia 4-5 tahun.

Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan meliputi
baik epifisis maupun metafisis.

D. Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan sebagai
bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan lempeng

apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti vertebra, pelvis, dan tulang-tulang
pendek seperti tulang tarsal dan klavikula (Nixon, 1978).
-

Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi.

Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak adanya
proses erosi maupun destruksi. Ezra, dkk menyebutkan tipe ini pada tahun 1993 dan 1997.

Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan klavikula.

Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi dan


menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat digunakan
pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di implantasi, atau pada
tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). 7,8

4. Faktor Risiko
Osteomyelitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang
memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 3,6
Diabetes mellitus
Pasien yang mendapat hemodialisis
Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk
Sickel cell disease

Penyalahguna obat obatan IV


Orang tua.
Alkoholisme
Penggunaan steroid jangka panjang
Penyakit sendi kronik
Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)
Pemakaian prosthetic ortopedi
5. Etiologi
Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomyelitis seringkali dihubungkan dengan usia
pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau riwayat operasi).
Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan osteomielitis hematogenous akut
dan bertangguang jawab atas 90% kasus pada anak-anak yang sehat. Penyebab osteomielitis
pada anak-anak ialah Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus
influenza (2-4%), Salmonella typhi dan Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis
kronik terutama Staphylococcus aureus (75%), atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas
aeruginosa. Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada
operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 5,6,9
Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan oleh infeksi
bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik, oleh jamur seperti
aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu juga dapat disebabkan
oleh virus. 4,7,9

Organism

Comments

Staphylococcus aureus

Organism most often isolated in all types of


osteomyelitis

Coagulase-negative
staphylococci
Propionibacterium species

or

Foreign-bodyassociated infection

Enterobacteriaceae
species
Pseudomonas aeruginosa

or

Common in nosocomial infections

Streptococci or anaerobic bacteria

Associated with bites, fist injuries caused by


contact with another person's mouth, diabetic
foot lesions, decubitus ulcers
Sickle cell disease

Salmonella species
pneumoniae

or

Streptococcus

Bartonella henselae
Pasteurella
corrodens

Human immunodeficiency virus infection

multocida

or

Eikenella

Human or animal bites

Aspergillus
species,
Mycobacterium
avium-intracellulare or Candida albicans

Immunocompromised patients

Mycobacterium tuberculosis

Populations in which tuberculosis is prevalent

Brucella species, Coxiella burnetii (cause


of chronic Q fever) or other fungi found in
specific geographic areas

Population in which these pathogens are


endemic

Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age


Infants
Group
Staphylococcus
Escherichia
Children
S.
Streptococcus
Haemophilus
Adults
Staphylococcus
S.
Pseudomonas
Serratia
E. coli

(<1

year)
streptococci
aureus
coli

(1

to

16

years)

aureus
pyogenes
influenzae
(>16

years)
epidermidis
aureus
aeruginosa
marcescens

Adapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis.

Common causes and treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.

6. Patogenesis
6.1 Osteomielitis primer
Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain.
Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke dalam
tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka
tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan kausakausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya
sebagai pembantu saja. 6
6.1.1. Osteomielitis akut
Osteomielitis hematogenous akut
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu: 3
1.

2.

penyebaran umum
melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerah- daerah
lain
penyebaran lokal
subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost
selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam
tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan
terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 3

Teori vaskuler (trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinussinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda
daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.

Teori fagositosis (rang)


Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendotelial. Bila
terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun
demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit
bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini.

Teori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi
hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan
terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya
tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari
fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus
infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses
selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di tulang
panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan
menyebabkan tekanan dlam tulang bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan
terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya
menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang
baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada
anak-anak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum
dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua.
Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum
keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 3

Direct or contigous inoculation osteomyelitis


Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara jaringan
tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan.
Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous osteomyelitis.6

Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel sabit,
AIDS,

penggunaan

obat-obatan

intra

vena,

alkoholisme,

penggunaan

steroid

yang

berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah
salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka.6
6.1.2. Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adalah
salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan
dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan
pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat
secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis
kronik. 8,9
Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe
akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang yang terinfeksi.
Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih
sering dibandingkan femur.3,8
Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan
dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis kadangkadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak; daerah
yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis
subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang, calcaneus, clavicula,
dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah
subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih
sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi
pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan
lutut jarang terkena.8,9

6.1.3. Osteomielitis kronik


Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara
adekuat, akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik.
Organisme yang biasa berperan adalah Staphylococcus
aureus (75%), Escherichia coli, Streptococcus pyogenes,
Proteus, dan Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari
osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak
terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan
gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 3,4
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi
tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati
(sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar
jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari
reaksi kronis pembentukan tulang baru.
Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus.
Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis.
Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau
sekuestra.

6.2. Osteomyelitis sekunder


Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan penyebaran
kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis
sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di
dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan.
Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat
menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan

osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki
karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.4
8. Diagnosis
Diagnosis dari osteomyelitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui
data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium memberikan data
dimana respon terapi dapat diukur.
Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan


jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada
neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Pemeriksaan Laboratorium
-

Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya
disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein
biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan

darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya
meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran
terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.
Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif protein harus diperhatikan.
-

Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri
yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur,
positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah
positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi
organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada
semua studi.
Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos
Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf. Setelah
7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous
bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi
pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya
detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik
dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum.
Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat
oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara
yang menyebabkan terjadinya gas gangrene. Udara pada jaringan lumak ini dapat
dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

b. Ultrasound
USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala.
USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau
penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 6
USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak
digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang. Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi
dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi

panggul. Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak dengan
osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah
timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan
elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi.
Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.
c. Radionuklir
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan
utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik. Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat
sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak
bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan
lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses
infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.
d. CT Scan
CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan
intrakortikal.

CT

scan

mungkin

dapat

membantu dalam mengevaluasi lesi pada tulang


vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area
dengan anatomi yang kompleks, contohnya
pelvis, sternum, dan calcaneus.

CT scan

dengan potongan koronal dan sagital berguna


untuk

menidentifikasi

sequestra

pada

osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak


lebih

radiodense

disekelilingnya.
e. MRI

dibanding

involukrum

Magnetic resonance imaging (MRI) sangat


membantu dalam mendeteksi osteomielitis. MRI
lebih

unggul

jika

dibandingkan

dengan

radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI


memiliki

sensitifitas

mendeteksi

90-100%

osteomielitis.

MRI

dalam
juga

memberikan gambaran resolusi ruang anatomi


dari perluasan infeksi. MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi
osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan
radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan.
Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki
akurasi yang mirip dengan MRI.
f. Radionuklida scanning tulang
Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada
pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan tulang
memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan temuan
normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun dalam pengaturan operasi
sebelumnya atau trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat
diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan /
atau indium 111.
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam mendiagnosa
osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya untuk mengidentifikasi
etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk menentukan etiologi dari
osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan
spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.

Diagnosis of Acute Osteomyelitis*

-Pus
on
aspiration
-Positive
bacterial
culture
from
bone
or
blood
-Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis
-Radiographic changes typical of osteomyelitis

*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis.
Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and
purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection
1984;12(2):75-9.

10. Penatalaksanaan
10. 1 Osteomyelitis akut
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika
intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman
penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika
biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada
tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit
dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips.
Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak
ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan
hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara
serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi.
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan
intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya.
Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan
secara oral paling sedikit 4 minggu. 3,4
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi,
gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:5

a.

Adanya abses.

b.

Rasa sakit yang hebat.

c.

Adanya sekuester.

d.

Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid).


Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah

cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 5

10. 2. Osteomyelitis subakut


Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak
dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk
penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik
yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena
selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu. 8
Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan
antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi
ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang
sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase
ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan
bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase
secara bedah. 8
Indikasi tindakan bedah :
a.

Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan


dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.

b.

Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan


tulang).

c.

Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.

d.

Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.


Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa, dikarenakan
penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam
pengobatan pada orang dewasa. 8
10. 3 Osteomyelitis kronik
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah.
Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat
mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan
rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago
yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada
beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik
adalah amputasi dan pemasangan prothesa.
Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 3
1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya

Mengontrol eksaserbasi

2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan
pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan:
Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan
tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya
dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari.
Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang
yang infeksi
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai

sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 5


a.

Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme


penyebab

b.

Dosis tidak adekuat

c.

Lama pemberian tidak cukup

d.

Timbulnya resistensi

e.

Kesalahan hasil biakan (laboratorium)

f.

Antibiotik antagonis

g.

Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h.

Kesalahan diagnostik
Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan.
Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi
luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Luka
dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat
diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase
berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan
salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.
(Canale, 2007)
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang
penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang
berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun
dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah;
perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi
infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan.
Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong
dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.

Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup
kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

BAB IV
KESIMPULAN
Telah dilaporkan pasien laki-laki 18 tahun dengan keluhan nyeri pada sendi siku
semenjak 2 tahun SMRS, dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
didiagnosis pasien ini mengalami osteomyelitis articulation cubiti dextra, penanganan pasien ini
adalah dengan pemberian antibiotic yang kemudian direncanakan dilakukan operasi oleh SMF
orthopedic.
Pemberian pengobatan pada pasien ini telah sesuai dengan teori yang dikumpulkan,
namun perlu dilakukan kultur agar dapat mengetahui jenis antibiotic yang sensitive.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3.
Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11
2. Anatomi Tulang. www.HealthForAll.com .
3. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3.
Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41.
4. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 910.
5. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staff
Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 74
6. King R., Johnson D. Osteomyelitis. www.emedicine.com. Last updated: Nov 4, 2008
7. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England Journal of
Medicine.
8. Khoshhal K., Letts R. M. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abscess). www.emedicine.com.

9. Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi Diagnostik.

Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.