LAMPIRAN II

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : H. Homaidi, S.Kep,Ns

NIP : 19610705 198501 1 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III d
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Menyatakanbahwa

Nama : Yunika Trisnawati, Amd.Kep

NIP : 19830622201001 2 015
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur /II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

PELAYANAN HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pengkajian Keperawatan
1 Individu

Diagnosa Keperawatan
2 Individu

Merencanakan Tindakan
3 Keperawatan Individu

Tindakan Keperawatan
4 Dasar Kategori I

Tindakan Keperawatan
5 Dasar Kategori II

Melakukan Penyuluhan
6 Individu

Melakukan Evaluasi
7 Keperawatan Individu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Atasan Langsung

H. Homaidi, S.Kep,Ns
NIP.19610705 198501 1 003
 LAMPIRAN III

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :H. Homaidi, S.Kep,Ns

NIP : 19610705 198501 1 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III d
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Menyatakanbahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur /II c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

NO PENGEMBANGAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
PROFESI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Atasan Langsung

H. Homaidi, S.Kep,Ns
NIP.19610705 198501 1 003
 LAMPIRAN IV

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :H. Homaidi, S.Kep,Ns

NIP : 19610705 198501 1 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III d
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Menyatakanbahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur /II c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO KEGIATANPENGABDIAN PERAN / TANGGAL TEMPAT ANGKA KETE-

MASYARAKAT STATUS KREDIT RANGAN
1 2 3 4 5 6 7
A. Melaksanakan kegiatan.
1 Bantuan / partisipasi
kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana alam /
wabah di lapangan (setiap
kali = 0,5).
2. Membantu dalam kegiatan
kesehatan (PMI, yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
(setiap kali = 0,25).
B. Melaksanakan tugas
lapangandi bidang
kesehatan.
1. Mengamati penyakit wabah di
lapangan (setiap kali = 0,25)

2. Supervisi bidang kesehatan

(setiap kali = 0,025)
C. Melaksanakan
penanggulangan
penyakit/wabah tertentu.
1. Menjadi anggota Tim
penaggulangan penyakit
tertentu :
a. Sebagai Ketua (setiap kali =
0,5)
b. Sebagai Anggota (setiap kali
= 0,25)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Atasan Langsung

H. Homaidi, S.Kep,Ns
NIP.19610705 198501 1 003
 LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :H. Homaidi, S.Kep,Ns

NIP : 19610705 198501 1 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III d
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Menyatakanbahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur /II c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No. URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

PENUNJANG TANGGAL SATUAN VOLUME AK BUKTI FISIK
PELAYANAN KEPERAWATAN HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 A. Menjadi anggota Tim Penilai
Jabatan Fungsional Perawat
(setiap tahun = 0,5)
B. Menjadi anggota organisasi
profesi perawat.
1. Tingkat Internasional
setiap tahun sebagi
berikut :
a. Pengurus aktif
(setiap tahun = 3).
b. Anggota aktif
(setiap tahun = 2).
2. Tingkat Nasional,
setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
(setiap tahun = 1).
b. Anggota aktif
(setiap tahun = 0,75).
3. Tingkat Propinsi /
Kabupaten / Kota.
a. Pengurus aktif
(setiap tahun = 0,5)
b. Anggota aktif
(setiap tahun = 0,35).

C. Menjadi anggota komite

/ sub komitekeperawatan
sebagai :
a. Ketua
(setiap tahun = 1)
b. Wakil ketua
(setiap tahun = 0,5)
c. Sekretaris
(setiap tahun = 0,75)
No. URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN
PENUNJANG TANGGAL SATUAN VOLUME AK BUKTI FISIK
PELAYANAN KEPERAWATAN HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
D. Mengajar/melatih pada
pendidikan dan pelatihan
pegawai.
(setiap 2 jam pelajaran 0,04)

E. Mengikuti seminar /
lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan.

Tingkat Internasional
/Nasional setiap kali
sebagai :
a. Pemrasaran
(setiap kali = 3).
b. Moderator/narasumber
/pembahas
(setiap kali = 2).
c. Peserta
(setiap kali = 1).
F. Memperoleh piagam
kehormatan.

Tanda kehormatan
Satyalancana Karya Satya.
a. Tiga puluh (30) tahun.
(setiap piagam = 3).
b. Duapuluh (20) tahun
(setiappiagam = 2).
c. Sepuluh (10) tahun
(setiap piagam = 1).

G. Peran serta dalam delegasi

ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan.
a. Ketua (setiap kali = 3)
b. Wakil ketua
(setiap kali = 2)

H. Membimbing dalam bidang

keperawatan di kelas / lahan
praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/
Bidan
(setiap orang perjam= 0,014)
b. Calon SO/D III Keperawatan
/Kebidanan / Kesehatan
(setiap orang perjam= 0,014)

I. Menilai / menguji dalam bidang

keperawatan/kesehatan di kelas
/lahan praktek.
1. Menilai /menguji
dikelas/lahan praktek
kepada :
a. Calon Perawat
Kesehatan/Bidan
(setiap orang perjam
= 0,014).
b. Calon SO/D III
Keperawatan/Kebidanan/
Kesehatan
(setiap orang perjam
= 0,025).
No. URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN
PENUNJANG TANGGAL SATUAN VOLUME AK BUKTI FISIK
PELAYANAN KEPERAWATAN HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Menilai / menguji karya tulis
/ ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat
Kesehatan /Bidan
(setiap orang perjam =
0,025).
b. Calon SO/D III
Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
(setiap orang perjam =
0,025)
J. Memperoleh gelar kesarjanaan
lainnya.

Memperoleh ijazah/gelar
kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
(setiap ijazah/gelar = 5)
b. Sarjana Muda/Diploma III
(setiap ijazah/gelar = 4)
c. Diploma II
(setiap ijazah/gelar = 3)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Atasan Langsung

H. Homaidi, S.Kep,Ns
NIP.19610705 198501 1 003