TRIASE

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :12
PUSKESMAS
KALIBARU Hj.Yatianiningsih,S.Kep.NS.M.Kes
KULON NIP.19720608 199503 2 005

Unit : .........
Nama Petugas : .........
Tanggal Pelaksanaan : .........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah penderita datang diterima petugas UGD.

2. Apakah petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan

singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya oleh petugas.

3. Apakah petugas Informed concent (penandatangan

persetujuan tindakan) oleh keluarga pasien.
4. Apakah petugas membedakan menurut kegawatannya
dengan memberi kode warna pada Rekam medik
5. Apakah Warna hijau adalah penderita tidak gawat dan
tidak darurat.
Misalnya : Penderita rawat jalan, abses, luka robek kurang
dari 1 cm

DAFTAR TILIK TRIASE 1

6. Apakah Warna kuning adalah penderita yang gawat tetapi
belum darurat
Misalnya :Penderita Thipoid dengan komplikasi,
Hipertensi, DM,
7. Apakah Warna merah adalah penderita gawat darurat
(pasien dengan kondisi mengancam).
Misalnya : Penderita stroke, luka bakar dengan grade
2,3 dan 4 , KLL, CVA, IMA, asma bronchial dll.
8. Apakah penderita mendapatkan prioritas pelayanan
dengan urutan merah, kuning, hijau
9. Pada waktu jam kerja penderita dengan kode warna
merah dikirim ke BP / rawat jalan
10. Apakah petugas mendokumentasikan identitas pasien,
hasil pemeriksaan, tindakan yang telah dilakukan,evaluasi
tindakan,
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

..,..
Pelaksana / Auditor

..
NIP : ..

DAFTAR TILIK TRIASE 2

DAFTAR TILIK TRIASE 3