LAMPIRAN 1

PERATURAN DEPUTI BIDANG PEMBIAYAAN

KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH REPUBLIK INDONESIA
Nomor 08 / Per / Dep.2 / XII / 2016
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANTUAN
PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN.

Nomor : /PPD//2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Pemerintah Bagi
Wirausaha Pemula

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Pembiayaan
Kementerian Koperasi dan UKM
di
Jakarta.

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang

Pembiayaan Nomor : /SK/PPK-Dep.2//2017, Tanggal : ... 2017,
tentang Penetapan Wirausaha Pemula Penerima Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha
Pemula, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................
Nomor KTP : ...........................................................
Alamat KTP : ...........................................................
Alamat Usaha : ............................................................
Bersama ini mengajukan permohonan pencairan dana Program Bantuan
Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula, sebesar Rp. ..,-
( . rupiah) ke rekening kami nomor : ...... atas nama
.. pada Bank ..............., cabang .....................
unit ...................... untuk dipergunakan dalam membiayai kegiatan usaha produktif
sesuai dengan rencana usaha yang telah kami buat.
Demikian permohonan ini disampaikan agar menjadi maklum, atas
perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

.., 2017

( Nama Jelas )

18
 LAMPIRAN 2
PERATURAN DEPUTI BIDANG PEMBIAYAAN
KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH REPUBLIK INDONESIA
Nomor 08 / Per / Dep.2 / XII / 2016
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANTUAN
PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ....... *)., tanggal ...... *), bulan ........ *), tahun dua ribu tujuh belas
(**)......,......,......) bertempat di ....... ***), kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ............................................................
Nomor KTP : ............................................................
Alamat KTP : ............................................................
Alamat Usaha : ............................................................
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi dan kelengkapan
administrasi pencairan bantuan dana;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana program sesuai peruntukannya yang
telah kami tuangkan dalam Rencana Usaha;
3. Bertanggung jawab untuk mengirimkan laporan pencairan/pemanfaatan dana
dan perkembangannya;
4. Bersedia hadir dan kooperatif dalam rangka uji petik/pemeriksaan oleh Tim
Monitoring dan Evaluasi Kementerian Koperasi dan UKM ataupun Tim Pemeriksa
lainnya bila diperlukan;
5. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
6. Belum pernah menerima bantuan sejenis dari Kementerian Koperasidan UKM.
7. Apabila dikemudian hari pernyataan yang kami buat ini merugikan negara maka
kami bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekwensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

.., 2017

(meterai Rp. 6.000,-,

dan ttd)

( Nama Jelas )
*) Diisi/diketik dengan huruf KAPITAL/BESAR;
**) Diisi/diketik dengan ANGKA;
***) Diisi dengan nama Kota/tempat domisili Wirausaha Pemula Penerima Bantuan ybs.

19
 LAMPIRAN 3
PERATURAN DEPUTI BIDANG PEMBIAYAAN
KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH REPUBLIK INDONESIA
Nomor 08 / Per / Dep.2 / XII / 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANTUAN
PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

BERITA ACARA PENARIKAN BANTUAN DANA

BERITA ACARA PENARIKAN DANA

BANTUAN PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

Nomor: ./BA/../2017

Pada hari ini ....... *)., tanggal ...... *), bulan ........ *), tahun dua ribu tujuh belas
(**)......,......,......) bertempat di ....... ***), kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
Nomor KTP : ............................................................
Alamat KTP : ............................................................
Alamat Usaha : ............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah menerima dana Bantuan

Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula, berupa uang tunai sebesar
Rp. ..,- ( . rupiah) yang ditransfer langsung dari
Kas Negara ke rekening kami nomor : .......... atas nama
........... pada Bank ...............cabang ......................... unit
...........................

Bersamaan dengan diterimanya Dana Program Bantuan Pemerintah Bagi

Wirausaha Pemula, maka kami selaku Wirausaha Pemula Penerima Bantuan
bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana program tersebut sesuai
Peraturan Deputi Bidang Pembiayaan, Nomor: 08/ Per / Dep.2 / XII / 2016,
Tanggal : 22 Desember 2016, tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan
Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula, dan ketentuan peraturan perundangundangan
lainnya yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpapaksaan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., 2017

( Nama Jelas )
*) Diisi/diketik dengan huruf KAPITAL/BESAR;
**) Diisi/diketik dengan ANGKA
***) Diisi dengan nama Kota/tempat domisili Wirausaha Pemula Penerima Bantuan ybs.

20
 LAMPIRAN 4
PERATURAN DEPUTI BIDANG PEMBIAYAAN
KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH REPUBLIK INDONESIA
Nomor 08 / Per / Dep.2 / XII / 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANTUAN
PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

KUITANSI PENERIMAAN BANTUAN DANA

KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Pembiayaan

Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.

Banyaknya Uang : Rp...............................,-

(...................................... rupiah)

Untuk Pembayaran : Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula,

berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat
Komitmen Deputi Bidang Pembiayaan Nomor:
/SK/PPK-Dep.2//2017,Tanggal : ..........
2017 tentang Penetapan Wirausaha Pemula Penerima
Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula.

.., 2017

(meterai Rp. 6.000,-,

dan ttd)

( Nama Jelas )

21
 LAMPIRAN 5
PERATURAN DEPUTI BIDANG PEMBIAYAAN
KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH REPUBLIK INDONESIA
Nomor 08 / Per / Dep.2 / XII / 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANTUAN
PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

BIODATA/PROFIL WIRAUSAHA PEMULA

BIODATA/PROFIL
WIRAUSAHAPEMULA

Cantumkan
foto diri
ukuran 3 X 4

1. Identitas WirausahaPemula

a. Nama Lengkap : ....................................................

(sesuai KTP)
b. Tempat dan Tgl. Lahir : ...................................................
c. Jenis kelamin : Pria / Wanita
(coret yg tdk sesuai)

d. Nomor KTP/Identitas lainnya : ....................................................

(lampirkan foto copy KTP/Identitas lainnya)

e. Alamat Lengkap(sesuai KTP) : Jl................................................

RT ......... ; RW .........
Kelurahan ...................................
Kecamatan ..................................
Kab/Kota ....................................
(coret yg tdk perlu)
Provinsi ......................................
No. Telepon/HP : ..........
Fax : ................
Email : ..........

f. Alamat Tempat Tinggal Saat Ini : Jl...............................................

RT ......... ; RW .........
Kelurahan ..................................
Kecamatan .................................
Kab/Kota ...................................
(coret yg tdk perlu)
Provinsi ......................................
No. Telepon/HP : ......
Fax : ...............
Email : ............

g. Pendidikan Terakhir : .......................................................

h. Pekerjaan : .......................................................

22
 i. Status Perkawinan : Menikah / BelumMenikah
(coret yg tidak sesuai)

j. Nama Suami / Isteri : ........................................................

(coret yg tdk perlu)
k. Pekerjaan Suami / Isteri : .....................................................

l. Nama Ibu Kandung : ........................................................

m. Tempat/Tgl. Lahir Ibu Kandung : .........................................................

n. Alamat Lengkap Orang Tua : Jl. ...................................................

RT ............ ; RW ....
Kelurahan .....................
Kecamatan ....................
Kab/Kota ........................................
(coret yg tdk perlu)
Provinsi ..................
No. Telepon/HP ..................
Fax : ...................
Email : .................

n. No Telp. Lain Yang BisaDihubungi :

1. Nama : ......
Status : ......
No. Telepon/HP : ..
2. Nama : ......
Status : ......
No. Telepon/HP : ..

2. Domisili Kegiatan Usaha Yang Dimiliki

a. Alamat Lengkap : Jl. ............................................
RT ............ ; RW ....
Kelurahan ..............
Kecamatan .............
Kab/Kota .................................
(coret yg tdk perlu)
Provinsi ...............
No. Relepon/HP .....................
Fax : ................
Email : ..................

3. NPWP : ...................................................

4. Rekening Bank
a. NomorRekening : ................................................
b. Nama PadaRekening : ...............
c. Nama Bank : ...................................................

23
Demikian data profil Wirausaha Pemula ini saya buat sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya dan saya bersedia dilakukan pembatalan sebagai Wirausaha Pemula
Penerima Bantuan Pemerintah, termasuk menanggung risiko hukum dan
mengembalikan dana yang sudah diterima, apabila ternyata sebagian atau seluruh
data ini bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya.

.., 2017

( Nama Jelas )

24
 LAMPIRAN 6

PERATURAN DEPUTI BIDANG PEMBIAYAAN

KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH REPUBLIK INDONESIA
Nomor 08 / Per / Dep.2 / XII / 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANTUAN
PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

LAPORAN PEMANFAATAN WIRAUSAHA PEMULA PENERIMA BANTUAN

TAHUN ANGGARAN 2017

I. IDENTITAS WIRAUSAHA PEMULA

A. Nama : .

B. Nomor KTP : .

C. Alamat : .

Jalan : .

Desa/Kelurahan *) : .

Kecamatan : .

Kabupaten/Kota *) : .

No. Telp/HP : .

Alamat Email : .

D. Nilai Bantuan Yang Diterima : Rp.

- TanggalPencairan Dana : ......, Bln : ...................., Thn : .......

- Nama Bank : ..........................................

- Cabang : ..........................................

- NomorRekening : .........................................

II. PEMANFAATAN DANA

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
4. Dan seterusnya
Kami yang mengisi Laporan ini menyatakan bahwa data yang diberikan adalah
sesuai dengan kondisi sesungguhnya.

25
 .., ..2017

(.)
Nama Jelas

Keterangan :
Sertakan bukti kuitansi/nota pengeluaran/belanja penggunaan bantuan dana yang
diterima dan foto kegiatan usaha pada lampiran laporan.

26
 LAMPIRAN 7
PERATURAN DEPUTI BIDANG PEMBIAYAAN
KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH REPUBLIK INDONESIA
Nomor 08 / Per / Dep.2 / XII / 2016
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANTUAN
PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

LAPORAN PERKEMBANGAN WIRAUSAHA PEMULA PENERIMA BANTUAN

TAHUN ANGGARAN 2017

I. IDENTITAS WIRAUSAHA PEMULA

A. Nama : .

B. Nomor KTP : .

C. Alamat : .

Jalan : .

Desa/Kelurahan *) : .

Kecamatan : .

Kabupaten/Kota *) : .

No. Telp/HP : .

Alamat Email : .

D. Nilai Bantuan Yang Diterima : Rp.

- Tanggal Pencairan Dana : ......, Bln : ...................., Thn : .......

- Nama Bank : ..........................................

- Cabang : ..........................................

- NomorRekening : .........................................

II. KEGIATAN USAHA

E. Nama Usaha : .

F. Bidang Usaha : .

G. Lama Usaha : .

H. Alamat : .

Jalan : .

27
 Desa/Kelurahan *) : .

Kecamatan : .

Kabupaten/Kota *) : .

No. Telp/HP : .

Alamat Email : .

III. PEMANFAATAN DANA BANTUAN SAAT INI

1. Modal Kerja : Rp. .

2. Modal Investasi/Peralatan : Rp. .

*) sertakan bukti kuitansi/nota pengeluaran/belanja penggunaan

bantuan dana yang diterima dan foto kegiatan usaha padal ampiran
laporan

IV. KERAGAAN PEMANFAATAN DANA BANTUAN

A. JumlahKaryawan : - Sebelum : .......................... orang

- Sesudah : .......................... orang

B. Total Asset Usaha : - Sebelum : Rp. ..............................

- Sesudah : Rp. ..............................

C. Omset Usaha per Bulan : - Sebelum : Rp. ..............................

- Sesudah : Rp. ..............................

D. Keuntunganper Bulan : - Sebelum : Rp. ..............................

- Sesudah : Rp. ..............................

V. CARA PEMASARAN PRODUK

A. ..................................................................................................
B. ..................................................................................................
C. Dst,
Kami yang mengisi Laporan ini menyatakan bahwa data yang diberikan adalah
sesuai dengan kondisi sesungguhnya.
.., ..201.

(.)
Nama Jelas

28