PERBEDAAN ASUPAN ZAT GIZI PRE HD, DURANTE HD, DAN

POST HD PADA PENDERITA PENYAKIT GINJAL KRONIK

DENGAN HEMODIALISIS (HD) DI RSUP DR. SARDJITO

YOGYAKARTA

SKRIPSI
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Memperoleh Derajat Sarjana Gizi
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Oleh

A. SETYOWATI MERTIASENDHY
NIM : 05/184193/EKU/00150

PROGRAM STUDI S-1 GIZI KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
2007
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT yang melimpahkan rahmat dan

karunianya sehingga penulis dapat menyusun dan menyelesaikan skripsi yang

berjudul Perbedaan Asupan Zat Gizi Pre HD, Durante HD, dan Post HD pada

Penderita Penyakit Ginjal Kronik dengan Hemodialisis (HD) di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa skripsi ini dapat tersusun berkat

bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Maka pada kesempatan ini penulis

menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Prof. Dr. dr. Hardyanto Soebono, SpKK selaku Dekan Fakultas Kedokteran UGM

Yogyakarta.

2. Prof. dr. Hamam Hadi, MS., Sc.D selaku Ketua Program Studi SI Gizi Kesehatan

UGM Yogyakarta.

3. Ibu Susetyowati, DCN, M.Kes dan dr. Iri Kuswadi, Sp.PD-KGH selaku

pembimbing.

4. Ibu Weni Kurdanti, S.SiT, M.Kes selaku penguji.

5. Tim HaDe (Bapak Sofiyandi, Azizah, Asih, Elin, V3) terima kasih atas

kerjasamanya serta waktunya yang membuat terasa lebih indah dan

bersemangat.

6. Teman-teman seperjuangan angkatan 2005 SI Gizi Kesehatan UGM Yogyakarta

terima kasih atas waktu dan cerita kehidupan yang mengesankan.

7. Orang tua dan kedua adik (Ria dan Ginung) terima kasih atas semua doa,

dukungan dan pengorbanannya dengan tulus ikhlas. Sungguh, tak kan cukup

waktu untuk membalasnya.

8. Semua pihak yang mendukung penelitian ini yang tidak dapat penulis sebutkan

satu per satu.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih banyak kekurangan, oleh karena

itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan guna

kesempurnaan skripsi ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, Januari 2007

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................. i

INTISARI ............................................................................................. ii

KATA PENGANTAR ............................................................................ iii

DAFTAR ISI......................................................................................... v

DAFTAR GAMBAR.............................................................................. vii

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... viii

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................... 1

B. Rumusan Masalah.............................................................. 3

C. Tujuan Penelitian................................................................ 3

D. Keaslian Penelitian ............................................................. 4

E. Manfaat Penelitian.............................................................. 5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Penyakit Ginjal Kronis dengan HD...................................... 6

B. Penilaian Konsumsi Makanan ............................................ 8

C. Manajemen Diet Pasien HD ............................................... 9

D. Pengaruh HD terhadap Asupan Zat Gizi............................. 10

E. Kerangka Teoretis .............................................................. 12

F. Kerangka Konseptual ......................................................... 13

G. Hipotesis ............................................................................ 13

BAB III. METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian ........................................ 14

 B. Lokasi dan Waktu Penelitan ............................................... 14

C. Populasi dan Sampel Penelitian ......................................... 14

D. Instrumen Penelitian........................................................... 15

E. Variabel Penelitian.............................................................. 15

F. Definisi Operasional ........................................................... 15

G. Cara Pengumpulan Data .................................................... 17

H. Jalannya Penelitian ............................................................ 17

I. Manajemen Analisis Data ................................................... 18

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian................................................................... 19

B. Pembahasan ...................................................................... 27

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan......................................................................... 31

B. Saran.................................................................................. 31

DAFTAR PUSTAKA............................................................................. 33

LAMPIRAN .......................................................................................... 35
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Kerangka Teoretis.............................................................. 12

Gambar 2. Kerangka Konseptual......................................................... 13

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Food record...................................................................... 35

Lampiran 2. Panduan Indepth Interview............................................... 39

Lampiran 3. Rekapitulasi Asupan Makanan Pasien GGK dengan

HD Bulan Maret 2006....................................................... 40

Lampiran 4. Hasil Analisis Data ........................................................... 44

 INTISARI

Latar Belakang : Perubahan metabolisme atau utilisasi, yaitu peningkatan

katabolisme dan penurunan anabolisme merupakan faktor malnutrisi pada HD.
Pupim et al., 2005 mengatakan bahwa pre HD dan durante HD berhubungan
dengan efek katabolik yang menyebabkan penurunan asupan makan. Sedangkan
post HD berhubungan dengan efek anabolik yang menurunkan efek katabolik.

Tujuan Penelitian : Mengetahui perbedaan asupan zat gizi (energi, protein, kalsium,
fosfor) pre HD, durante HD, dan post HD pada penderita penyakit ginjal kronik
dengan hemodialisis (HD) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Metode Penelitian : Jenis penelitian observasional dengan rancangan cross

sectional, yang dilakukan di RSUP DR Sardjito Yogyakarta pada bulan Maret 2006.
Populasi adalah pasien PGK yang menjalani HD, sedangkan subyek penelitian
diambil berdasarkan kriteria inklusi: bersedia ikut penelitian pada bulan Maret 2006,
rutin HD 2x/minggu minimal 2 bulan, tidak sedang rawat inap.

Hasil Penelitian : Berdasarkan uji repeated anova pada asupan zat gizi energi

diperoleh p value=0,000, sedangkan berdasrkan uji friedman pada asupan (protein,

kalsium, fosfor) diperoleh p value secara berurutan (0,035; 0,406; 0,693).

Simpulan : Ada perbedaan asupan energi dan protein pre HD, durante HD, dan post
HD pada dua waktu perubahan metabolisme. Sedangkan untuk asupan kalsium dan
fosfor tidak terdapat perbedaan saat pre HD, durante HD, dan post HD.

Kata Kunci : waktu perubahan metabolisme, pre HD, durante HD, post HD, asupan
zat gizi (energi, protein, kalsium).
 BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan perkembangan gagal ginjal yang

progresif dan lambat (biasanya berlangsung beberapa tahun) yang berasal dari

berbagai penyebab (Price dan Lorraine, 2006). Bila faal ginjal yang masih tersisa

sudah minimal sehingga usaha-usaha pengobatan konservatif yang berupa diet,

pembatasan minum, obat-obatan, dan lain-lain tidak memberikan pertolongan yang

diharapkan lagi, keadaan tersebut dinamakan gagal ginjal terminal (GGT). Pada

GGT diperlukan terapi pengganti yang salah satu penggantinya dengan hemodialisis

(HD) (Rahardjo et al., 2001).

HD merupakan prosedur penyelamatan jiwa yang mahal dan akhir-akhir ini

dilakukan pada lebih dari 100.000 orang Amerika (Smeltzer dan Brenda, 2002).

Sedangkan di Indonesia berdasarkan hasil Simposium Ginjal , angka kejadian GGT

baru berjumlah 100 penderita per 1.000.000 penduduk dalam setahun (Sjabani dan

Jarwoto, 1996).

Masalah yang sering timbul pada penderita PGK dengan HD adalah

tingginya angka malnutrisi (Kalantar-Zadeh dan Kopple, 2004). Prevalensi penderita

HD rutin dengan malnutrisi pada penelitian-penelitian terdahulu cukup tinggi berkisar

antara 23 - 76 % (Kopple, 1999). Penelitian di RS Dr. Sardjito tahun 2002, dengan

parameter Indeks Massa Tubuh didapatkan 43 % penderita PGK dengan HD

mempunyai status gizi kurang dan buruk. Berdasarkan kadar albumin didapatkan 85

% pasien kadar albumin kurang tingkat ringan dan sedang (Susetyowati, 2002).

Faktor penyebab malnutrisi pada penderita PGK dengan HD, antara lain

disebabkan oleh penurunan asupan makan, faktor ekonomi dan informasi diit.

Perubahan metabolisme atau utilisasi, yaitu peningkatan katabolisme dan

penurunan anabolisme serta adanya perubahan hormonal dan penyakit penyerta

juga merupakan faktor malnutrisi pada HD (Lazarus, 1993). Malnutrisi pada

penderita PGK dengan HD antara lain malnutrisi energi, protein, kalsium, dan fosfor

(Kalantar-Zadeh dan Kopple, 2004).

Penurunan asupan makanan mungkin dipengaruhi oleh tidak adanya nafsu

makan, mual, muntah atau sedikitnya alternatif untuk memilih bahan makanan

karena ketatnya diet yang diberikan (Suharyati et al., 1992). Dan nafsu makan

berkaitan erat dengan ada tidaknya sindrom uremia yang merupakan tahap

katabolik yaitu pemecahan protein menjadi zat buang seperti urea dan racun uremik

lain yang menyebabkan penurunan nafsu makan (Alvestrand, 1988).

Pre HD berhubungan dengan efek katabolik yang menyebabkan

penurunan asupan zat gizi (Pupim et al., 2005). HD juga menyebabkan proses

katabolik yang berarti setiap tindakan dialisis akan terjadi kehilangan 10-12 gram

asam amino, dan 1/3nya merupakan asam amino esensial (Rahardjo, 1992). Studi

cross sectional yang dilakukan pada 331 pasien yang sedang menjalani HD

dilaporkan bahwa sedikitnya 38 % pasien menurun nafsu makannya yang

dihubungkan dengan rendahnya asupan zat gizi antara lain energi, protein, kalsium,

dan fosfor (Kalantar-Zadeh dan Kopple, 2004). Pre HD berkebalikan dengan post
HD, saat post HD berhubungan dengan efek anabolik sehingga menyebabkan

nafsu makan normal kembali (Pupim et al., 2005).

Dengan melihat kondisi tersebut, maka peneliti ingin mengetahui

perbedaan asupan zat gizi pre HD, durante HD, dan post HD pada penderita PGK

dengan HD.

Rumusan Masalah

Apakah ada perbedaan asupan zat gizi pre HD, durante HD, dan post HD

pada penderita PGK dengan HD?

Tujuan Penelitian

Tujuan Umum

Mengetahui perbedaan asupan zat gizi pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Tujuan Khusus

a. Mengetahui perbedaan asupan energi pada waktu pre HD, durante HD, dan

post HD pada penderita PGK dengan HD.

b. Mengetahui perbedaan asupan protein pada waktu pre HD, durante HD, dan

post HD pada penderita PGK dengan HD.

c. Mengetahui perbedaan asupan kalsium pada waktu pre HD, durante HD, dan

post HD pada penderita PGK dengan HD.

d. Mengetahui perbedaan asupan fosfor pada waktu pre HD, durante HD, dan

post HD pada penderita PGK dengan HD.

 Keaslian Penelitian

Penelitian yang pernah dilakukan dan berhubungan dengan asupan zat gizi

adalah :

Hubungan Asupan Energi dan Protein dengan Status Gizi Penderita Gagal Ginjal

Kronik dengan Hemodialisis di RS Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Zulfiah

Mahdalena diketahui bahwa sebagian besar subjek penelitian mempunyai

asupan energi dan protein masih kurang dengan status gizi berdasarkan

pemeriksaan albumin juga lebih banyak berstatus gizi kurang yaitu 88,7%.

Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Asupan Energi dan Protein Penderita

Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis di RS Dr. Sardjito Yogyakarta oleh

Retna Afryani dengan hasil subjek penelitian yang hemodilisisnya tidak adekuat

mempunyai asupan energi yang kurang dan mengalami gangguan

gastrointestinal. Terdapat hubungan antara adekuasi hemodialisis dengan

asupan protein subjek penelitian.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Asupan Protein, Kalsium, dan Fosfor pada

Penderita Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis di RS Dr. Sardjito

Yogyakarta oleh Purwaningtyas Dwi Parnamawati dimana sebagian besar

dengan asupan protein kurang dari kebutuhan (56,41%). Asupan kalsium semua

penderita (100%) kurang dari kebutuhan. Sedangkan asupan fosfor sebagian

besar sesuai kebutuhan (53,84%).

 Manfaat Penelitian

Bagi instansi rumah sakit

Sebagai sumber informasi mengenai asupan zat gizi pre HD, durante HD,

dan post HD.

Bagi penderita PGK dengan HD

Sebagai bahan wacana dan motivasi diri mengenai asupan zat gizi

penderita PGK dengan HD.

Bagi Prodi Gizi Kesehatan FK UGM

Menambah kepustakaan dalam penelitian di bidang gizi klinik tentang

asupan zat gizi penderita PGK dengan HD.

Bagi penulis

Menambah pengetahuan mengenai asupan zat gizi pre HD, durante

HD, dan post HD pada penderita PGK dengan HD.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Penyakit Ginjal Kronik dengan HD

PGK merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat

(biasanya berlangsung beberapa tahun) yang berasal dari berbagai penyebab (Price

dan Lorraine, 2006). Gagal ginjal terminal (GGT) adalah gagal ginjal yang fungsinya

sudah demikian buruknya, sehingga hidup penderita tak mungkin lagi dipertahankan

dengan pengelolaan konservatif, melainkan sudah harus disertai dengan

pengelolaan teknik yaitu dialisis atau transplantasi ginjal (Parsoedi, 1988).

GGT biasanya ditandai dengan tes kliren kreatinin yang sangat menurun.

Berdasarkan derajat penurunan fungsi ginjal, saat ini PGK stadium V dengan Test

Kliren Kreatinin <15 pasien sudah dianjurkan untuk menjalani terapi pengganti agar

dapat bertahan hidup dengan kualitas yang baik. Terapi pengganti yang dikenal saat

ini adalah HD, peritoneal dialysis, dan transplantasi ginjal. Pada umumnya yang

paling banyak dilakukan di Indonesia adalah HD (Kresnawan, 2005).

HD merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan

sakit akut dan memerlukan terapi dialisis jangka pendek (beberapa hari hingga

beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium terminal (ESRD;end-

stage renal disease) yang membutuhkan terapi jangka panjang atau terapi

permanen (Smeltzer dan Brenda, 2002).

Bagi penderita PGK, HD akan mencegah kematian. Namun demikian, HD

tidak menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu

mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal

dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien. Pasien-

pasien ini harus menjalani terapi dialisis sepanjang hidupnya (biasanya tiga kali

seminggu selama paling sedikit 3 atau 4 jam per kali terapi) atau sampai mendapat

ginjal baru melalui operasi pencangkokan yang berhasil (Smeltzer dan Brenda,

2002).

Tujuan HD adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam

darah dan mengeluarkan air yang berlebihan (Smeltzer dan Brenda, 2002). Pada

pasien HD memiliki keseimbangan nitrogen negatif dan otot yang mengecil. Hal ini

adalah akibat dari:

1. Anoreksia, disebabkan oleh tahap uremik, yang menyebabkan asupan zat gizi

yang tidak adekuat.

2. Ureum mendukung pemecahan protein dan asam amino.

3. Penyakit penyerta juga mendukung katabolisme protein.

4. Penurunan aktivitas biologi dari hormon anabolik seperti insulin dan

somatomedin meningkatkan tingkat sirkulasi dari hormon katabolik seperti

glukagon dan paratiroid.

5. Ketidaknormalan metabolisme asam amino merusak kegunaan asam amino

dalam sintesis protein.

6. Meningkatnya pemecahan protein disebabkan oleh prosedur dialisis atau faktor

yang berhubungan dengan perlakuan saat dialisis.

(Alvestrand, 1988).

Beberapa pasien HD kehilangan nafsu makan dan menurun asupan

proteinnya secara spontan. Pada saat pre HD kadar ureum meningkat sehingga
sintesis protein terhambat. Sedangkan setelah HD kadar ureum turun . Prosedur HD

juga merangsang katabolisme zat-zat gizi (Alvestrand, 1988).

B. Penilaian Konsumsi Makanan

Survei diet atau penilaian konsumsi makanan adalah salah satu metode

yang digunakan dalam penentuan status gizi perorangan atau kelompok. Di Amerika

Serikat survei konsumsi makanan digunakan sebagai salah satu cara dalam

penentuan status gizi (Willet, 1990). Di Indonesia, survei konsumsi sudah sering

digunakan dalam penelitian di bidang gizi.

Metode pengukuran konsumsi makanan berdasarkan jenis data yang

diperoleh menghasilkan dua jenis data konsumsi, yaitu bersifat kualitatif dan

kuantitatif. Metode kualitatif antara lain; metode frekuensi makanan, metode dietary

history, metode telepon, metode pendaftaran makanan. Metode kuantitatif antara

lain; recall 24 jam, perkiraan makanan, penimbangan makanan, food account,

inventaris, pencatatan. Beberapa metode pengukuran bahkan dapat menghasilkan

data yang bersifat kualitatif maupun kuantitatif antara lain; recall 24 jam, riwayat

makan (Supariasa,2002).

Metode food records atau diary records, yang digunakan untuk mencatat

jumlah yang dikonsumsi. Pada metode ini responden diminta untuk mencatat semua

yang ia makan dan minum setiap kali sebelum makan dalam Ukuran Rumah Tangga

(URT) atau menimbang dalam ukuran berat (gram) dalam periode tertentu (2-4 hari

berturut-turut), termasuk cara persiapan dan pengolahan makanan tersebut. Metode

ini dapat memberikan informasi konsumsi yang mendekati sebenarnya (true intake)

tentang jumlah energi dan zat gizi yang dikonsumsi oleh individu (Supariasa, 2002).

C. Manajemen Diet Pasien HD

Angka kecukupan energi untuk pasien ginjal kronik dengan HD adalah 35

kkal/kg BB yang diinginkan agar terjadi balans nitrogen, berat badan dan lemak

tubuh. Bila asupan energi kurang, atau tampak berat badan yang semakin kurus,

harus diusahakan menambah kalori baik dengan membujuk atau menambah makan,

memodifikasi cara makan, dan bila perlu menaikkan kadar glukosa dalam dialisat

(Rahardjo, 1992).

Makan terlalu berlebihan sebelum dan pada saat HD tidak dianjurkan

karena akan menaikkan hipotensi, hal ini disebabkan oleh aliran darah menuju organ

pencernaan untuk tujuan penyerapan makanan (Kresnawan, 2005).

Asupan energi yang adekuat sangat diperlukan untuk mencegah

katabolisme jaringan. Sumber energi diambil dari golongan non protein untuk

mencegah penggunaan protein sebagai sumber energi. Bahan-bahan ini bisa

diambil dari minyak, mentega, margarin, gula, madu, sirup, jam, dll. (Suharyati et al.,

1992).

Protein dan asam amino harus lebih tinggi daripada yang tidak mengalami

dialisis karena HD sendiri merupakan proses katabolik. Yaitu 1,2 1,4 gr/kg BB/hari,

dan 50%nya harus yang bernilai biologi tinggi agar cukup kadar asam amino

esensial (Rahardjo, 1992). Sumber protein bernilai biologi tinggi biasanya dari
golongan hewani misalnya; telur, daging, ayam, ikan, susu, kerang, kepiting, keju, dll

(Suharyati et al., 1992).

Tambahan protein biasa diberikan apabila asupan protein kurang adalah

produk yang tinggi protein tinggi kalori, sebagai contoh adalah susu yang sudah

dimodifikasi susunan zat gizinya atau telur (Kresnawan, 2005).

Anjuran asupan fosfor dan kalsium masing-masing secara berurutan

adalah 400-900 mg/hari, kalsium 1000-1400 mg/hari (Suharyati et al., 1992).

Sebenarnya menurunkan kadar fosfor dan meningkatkan kalsium dalam makanan

sangat sulit karena biasanya makanan yang tinggi fosfor juga tinggi kalsium

(Kresnawan, 2005).

D. Pengaruh HD terhadap Asupan Zat Gizi

HD menyebabkan asupan energi dan protein kadang sulit terpenuhi,

karena pasien sering kehilangan cita rasa (berubahnya indra pengecap)

(Kresnawan, 2005). HD akan menyebabkan proses katabolik yang berarti pada

setiap tindakan dialisis akan terjadi kehilangan 10-12 gram asam amino, dan 1/3nya

merupakan asam amino esensial (Rahardjo, 1992).

Apabila dialisat tanpa glukosa, maka 20-30 gram glukosa tubuh akan

keluar ke dialisat, hal ini mengakibatkan proses glukoneogenesis dari protein tubuh.

HD akan menyebabkan pemecahan protein tubuh yang diduga akibat interaksi

antara darah dan membran buatan atau dializer (Rahardjo, 1992).

Hasil survei Schoenfold dkk (1983) didapatkan rata-rata penderita HD

kebutuhan protein tidak terpenuhi, yaitu di bawah 1 gram/kg BB/hari. Hasil penelitian
dengan dialisis 6-8 jam pada malam hari paling sedikit 6 kali/minggu akan

meningkatkan asupan protein dari 1,0 0,3 menjadi 1,44 0,2 g/kg BB/hari

(Raj,1999).

Faktor penyebab rendahnya asupan energi dan protein pada penderita

PGK dengan HD, yaitu faktor sosial ekonomi (depresi, ketidaktahuan, kemiskinan).

Faktor lain adalah pengaruh prosedur HD diantaranya HD yang tidak adekuat yang

menyebabkan mual dan muntah serta adanya komplikasi penyakit penyerta. Faktor

dari makanan yaitu diit yang tidak adekuat dan uremia juga menyebabkan anoreksia

pada penderita HD (Bergstorm, 1995; Pranawa, 1997). Metabolisme protein dan

asam amino pada ESRD akan menyebabkan uremia sehingga sintesis protein

menurun, metabolisme energi menurun, dan asidosis (Lestariningsih, 2005).

Hipokalsemi dan hiperphosphatemi sebaiknya dikontrol untuk menghindari

terjadinya hiperfosfatemi dan seminimal mungkin mencegah kalsifikasi dari tulang

dan jaringan tubuh (Kresnawan, 1997).

Bukti yang ada menyatakan bahwa peningkatan katabolisme dan kaitan

kuat yang nyata antara zat gizi yang tidak optimal dengan peningkatan morbiditas

pada pasien PGK dengan HD berperan penting dalam pemberian terapi gizi.

Anoreksia dikenal sebagai gejala yang umum pada beberapa pasien. Penurunan

daya kecap yang tajam, mungkin disebabkan kekurangan zink atau pembatasan

asupan garam dan cairan yang membuat diet tidak lezat dan asupan zat gizi tidak

adekuat. Penyebab anoreksia termasuk pengobatan dan faktor depresi (Alvestrand,

1988).
 Pada pasien yang berpotensi memiliki efek samping pada saat dialisis

seperti hipotensi, mual, muntah, sakit kepala, kekurangan asupan makan akan

sering terjadi pada beberapa jam saat hemodialisis. Pada pasien yang merasa lelah

pada post HD asupan zat gizi biasanya sangat rendah. Efek samping tersebut bisa

menyebabkan tidak adekuatnya proses dialisis yang berdampak pada asupan

makan yang menurun. Infeksi dan perikarditis sering juga dikaitkan dengan

bertambahnya katabolisme. Paratiroid hormon juga merupakan faktor katabolisme

dan hiperparatiroidsm berperan dalam sindrom uremia (Alvestrand, 1988).

E. Kerangka Teoretis

Waktu Perubahan

Metabolisme

Pre HD HD Post HD
Zat nitrogen Pengambilan zat Zat nitrogen toksik
nitrogen toksik dan dan air terambil
toksik dan air air

Faktor depresi
Uremia Efek samping
Dialisis yang tidak adekuat
Penyakit penyerta Nafsu makan

normal
Nafsu makan
Asupan makan
menurun
Gambar 1. Pengaruh HD terhadap asupan makan (Alvestrand, 1988;

Lestariningsih, 2005; Smeltzer dan Brenda, 2002)

 F. Kerangka Konseptual

Asupan Zat Gizi

- Energi
Waktu perubahan metabolisme
- Protein
- Kalsium
- Fosfor

Gambar 2. Kerangka konseptual

G. Hipotesis

1. Ada perbedaan asupan energi pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD

pada penderita PGK dengan HD.

2. Ada perbedaan asupan protein pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD

pada penderita PGK dengan HD.

3. Ada perbedaan asupan kalsium pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD

pada penderita PGK dengan HD.

4. Ada perbedaan asupan fosfor pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD

pada penderita PGK dengan HD.

 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini termasuk penelitian observasional dengan rancangan cross

sectional, menggunakan pendekatan kualitatif dan kuantitatif.

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Renal RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada

bulan Maret 2006.

C. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi penelitian adalah seluruh penderita yang menjalani HD di Instalasi

Renal RSUP Dr. Sardjito. Pengambilan sampel dilakukan secara purposive, dengan

kriteria inklusi sebagai berikut:

1. Bersedia ikut penelitian yang dilaksanakan pada bulan Maret 2006

2. HD rutin minimal 2 bulan

3. HD 2x/minggu @ 4 jam

4. Bukan pasien rawat inap.

Besar sampel dihitung dengan rumus:

z 21 / 2 P(1 P)
n= (Sumber: Lemeshow, 1997)
d2

Keterangan:

n = Besar sampel

z = 1,96 (Tingkat kepercayaan 95 %)

P = Proporsi yang diinginkan (0,43)

d = Tingkat absolut yang diinginkan (0,1)

(1,96) 2 (0,43)(0,57)
Sehingga besar sampel: n = = 94,16 95
(0,1) 2

D. Instrumen Penelitian

1. Data karakteristik sampel penelitian yakni jenis kelamin, umur dengan melihat

catatan rekam medik.

2. Form food record 3 x 24 jam.

3. Panduan wawancara medalam (indepth interview) yang berupa pertanyaan

terbuka.

E. Variabel Penelitian

Variabel bebas adalah waktu perubahan metabolisme. Variabel tergantung

adalah asupan zat gizi (energi, protein, kalsium, fosfor).

F. Definisi Operasional

1. Waktu perubahan metabolisme adalah waktu yang digunakan dalam

pengambilan data catatan makan penderita ginjal kronik dengan HD.

Parameter : pre HD = hari sebelum pasien melakukan HD (H-1)

durante HD = hari saat pasien melakukan HD (H0)

post HD = hari setelah pasien melakukan HD (H+1)

Skala : nominal
2. Asupan energi adalah jumlah energi yang dihasilkan dari makanan dan minuman

yang dikonsumsi dalam satu hari yang diperoleh dari data survey konsumsi

makanan dan minuman dengan metode food record selama tiga hari pada pre

HD, durante HD, dan post HD.

Parameter : kalori

Skala : rasio

3. Asupan protein adalah jumlah protein yang dihasilkan dari makanan dan

minuman yang dikonsumsi dalam satu hari yang diperoleh dari data survey

konsumsi makanan dan minuman dengan metode food record selama tiga hari

pada pre HD, durante HD, dan post HD.

Parameter : gram

Skala : rasio

4. Asupan kalsium adalah jumlah kalsium yang dihasilkan dari makanan dan

minuman yang dikonsumsi dalam satu hari yang diperoleh dari data survey

konsumsi makanan dan minuman dengan metode food record selama tiga hari

pada pre HD, durante HD, dan post HD.

Parameter : mg

Skala : rasio

5. Asupan fosfor adalah jumlah fosfor yang dihasilkan dari makanan dan minuman

yang dikonsumsi dalam satu hari yang diperoleh dari data survey konsumsi

makanan dan minuman dengan metode food record selama tiga hari pada pre

HD, durante HD, dan post HD.

Parameter : mg
 Skala : rasio

G. Cara Pengumpulan Data

1. Data asupan zat gizi (energi, protein, kalsium, fosfor) pre HD, durante HD, dan

post HD diperoleh dari form food record yang dibagikan kepada penderita PGK

dengan HD.

2. Data karakteristik responden diperoleh dari data rekam medik.

3. Data indepth interview diperoleh dengan wawancara secara langsung pada

pasien.

H. Jalannya Penelitian

Penelitian dimulai dengan pengambilan data dasar pada bulan Maret 2006

dengan cara kerja sebagai berikut :

1. Pembagian form food record pada pasien PGK dengan HD.

2. Menerangkan cara pengisian form food record yaitu dimulai durante HD yaitu

saat hari pasien melakukan HD, kemudian post HD yaitu satu hari berikutnya

setelah pasien melakukan HD, pre HD yaitu satu hari sebelum pasien melakukan

HD.

3. Pengumpulan data, pengolahan data, dan analisa data.

4. Melakukan indepth interview pada pasien yang mempunyai asupan zat gizi

tinggi saat pre HD, durante HD, post HD dan yang mempunyai asupan zat gizi

rendah saat pre HD, durante HD, post HD.

 I. Manajemen Analisis Data

1. Data asupan zat gizi (energi, protein, kalsium, fosfor) pre HD, durante HD, dan

post HD dikonversikan masing-masing ke dalam kalori, gram, mg/hari dengan

program FP2.

2. Data perbedaan asupan zat gizi (energi, protein, kalsium, fosfor) pre HD, durante

HD, dan post HD dianalisis dengan uji repeated anova jika data terdistribusi

normal. Jika data tidak terdistribusi normal maka menggunakan uji Friedman.

3. Data perbedaan asupan zat gizi (energi, protein, kalsium, fosfor) pre HD dengan

durante HD, pre HD dengan post HD, post HD dengan durante HD dianalisis

dengan uji post hoc (wilcoxon signed ranks test). Uji dilakukan jika uji repeated

anova atau uji Friedman memberikan hasil yang bermakna.

 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

B. Hasil Penelitian

Jumlah penderita yang menjalani HD dari data yang dikumpulkan pada bulan

Maret 2006 di Instalasi Renal RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sebanyak 122 orang,

tetapi yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 102 orang yaitu yang HD rutin

2x/minggu, memiliki data identitas dan data asupan zat gizi (energi, protein, kalsium,

fosfor) lengkap.

1. Karakteristik Sampel Penelitian

a. Jenis Kelamin dan Umur

Distribusi sampel penelitian berdasarkan jenis kelamin dan umur yang

dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1
Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin dan Umur

Karakteristik Sampel Frekuensi (n) %

Jenis Kelamin
- Laki-laki 68 66,67
- Perempuan 34 33,33
Jumlah 102 100
Umur
- Dewasa 65 tahun 91 89.22
- Usila > 65 tahun 11 10.78
Jumlah 102 100

Penderita laki-laki sebanyak 68 orang (66,67 %) dan wanita sebanyak

34 orang (33,33 %). Sedangkan berdasarkan persebaran umur didapat

 kelompok umur terbanyak penderita PGK dengan HD adalah dewasa 65

tahun sebesar 89.22 %. Umur rata-rata penderita PGK dengan HD adalah

47,44 tahun dengan rentang umur adalah 32,15 62,73 tahun. Umur tertua

adalah 79 tahun dan umur termuda adalah 18 tahun.

2. Perbedaan asupan energi pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata asupan energi pada waktu

durante HD lebih tinggi daripada pre HD dan post HD pada penderita PGK

dengan HD yang dapat dilihat pada grafik 3.

Rata-rata Asupan Energi

1600
1400
Energi (kalori)

1200
1475.77
1000
800 1407.51
1457.86
600
400
200
0
Pre HD Durante HD Post HD
Waktu Perubahan Metabolisme

Grafik 3. Rata-rata asupan energi sampel penelitian

Berdasarkan uji hipotesis dengan uji repeated anova pada taraf

signifikasi = 0.05 didapatkan bahwa hasil p value = 0.000. Setelah

dibandingkan dengan = 0.05 ternyata p value < . Dengan demikian secara

analitik hipotesis penelitian bermakna, yaitu ada perbedaan asupan energi pre

HD, durante HD, dan post HD.

 Hasil pengukuran yang bermakna tersebut adalah pada waktu pre HD

dengan durante HD dan pre HD dengan post HD. Berdasarkan hasil uji lanjut

Wilcoxon signed ranks test, diperoleh asupan energi durante HD tidak lebih

tinggi atau sama dengan asupan energi pre HD. Demikian pula dengan asupan

energi post HD tidak lebih tinggi atau sama dengan asupan energi pre HD.

Sedangkan asupan energi durante HD dengan post HD tidak menunjukkan

perbedaan.

3. Perbedaan asupan protein pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata asupan protein pada waktu

pre HD lebih tinggi daripada durante HD dan post HD pada penderita PGK

dengan HD yang dapat dilihat pada grafik 4.

Rata-rata Asupan Protein

60
50
Protein (Gram)

40
30
46.5 41.41 39.9
20
10
0
Pre HD Durante HD Post HD
Waktu Perubahan Metabolisme

Grafik 4. Rata-rata asupan protein sampel penelitian

Berdasarkan uji nonparametrik Friedman Test yang digunakan (karena

sebaran data tidak normal) diperoleh nilai p = 0,035. Karena nilai p < 0,05 maka
 diambil kesimpulan bahwa terdapat perbedaan asupan protein yang bermakna

pada dua waktu perubahan metabolisme.

Hasil pengukuran yang bermakna tersebut adalah pada waktu post HD

dengan durante HD. Namun berdasarkan uji lanjut Wilcoxon signed ranks test

tidak menunjukkan asupan protein post HD lebih tinggi daripada durante HD.

Sedangkan pengukuran asupan protein pre HD dengan durante HD dan pre HD

dengan post HD menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna.

4. Perbedaan asupan kalsium pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata asupan kalsium pada

waktu durante HD lebih tinggi daripada pre HD dan post HD pada penderita

PGK dengan HD yang dapat dilihat pada grafik 5.

Rata-rata Asupan Kalsium

400
350
300
Kalsium (mg)

250
200 266.99
261.86
150 254.04
100
50
0
Pre HD Durante HD Post HD
Waktu Perubahan Metabolisme

Grafik 5. Rata-rata asupan kalsium sampel penelitian

 Berdasarkan uji nonparametrik Friedman Test yang digunakan (karena

sebaran data tidak normal) diperoleh nilai p = 0,406. Karena nilai p > 0,05 maka

diambil kesimpulan bahwa tidak terdapat perbedaan asupan kalsium yang

bermakna pada ketiga waktu perubahan metabolisme tersebut.

5. Perbedaan asupan fosfor pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata asupan fosfor pada waktu

durante HD lebih tinggi daripada pre HD dan post HD pada penderita PGK

dengan HD yang dapat dilihat pada grafik 6.

Rata-rata Asupan Fosfor

1000

800
Fosfor (mg)

600

400 723.4
727.6 961.67
200

0
Pre HD Durante HD Post HD
Waktu Perubahan Metabolisme

Grafik 6. Rata-rata asupan fosfor sampel penelitian

Berdasarkan uji nonparametrik Friedman Test yang digunakan (karena

sebaran data tidak normal) diperoleh nilai p = 0,693. Karena nilai p > 0,05 maka

diambil kesimpulan bahwa tidak terdapat perbedaan asupan kalsium yang

bermakna pada ketiga waktu perubahan metabolisme.

6. Hasil Wawancara Mendalam

Berdasarkan wawancara mendalam pada pasien tertentu dengan jumlah

sampel 6 orang dengan pedoman kuesioner indepth interview mengenai

perbedaan nafsu makan pre HD, durante HD, dan post HD diperoleh hasil

sebagai berikut :

a. Nafsu makan

Dari wawancara mendalam pada pasien dengan asupan zat gizi pre HD

paling rendah ketika ditanya tentang nafsu makan dan asupan makan waktu

pre HD, durante HD, dan post HD diperoleh jawaban sebagai berikut :

Saya makan sedikit saat sebelum HD dan saat HD tetapi itu ndak

sering. Setelah HD saya makan lebih banyak dari sebelum HD dan saat

HD .

Sedangkan pasien dengan asupan zat gizi pre HD paling tinggi memberikan

jawaban:

Nafsu makan saya biasa-biasa saja, mbak. Entah itu sebelum HD, saat

HD, atau pun setelah HD. Namun ya kadang-kadang setelah HD gak

doyan makan tapi kalo udah minum madu jadi biasa lagi .

Pada pasien dengan asupan zat gizi durante HD paling rendah memberikan

jawaban:

Nggak ada bedanya kok, mbak. Nafsu makan sebelum HD, saat HD,

atau pun setelah HD sama aja. Memang dulu saat pertama kali di HD

memang ada bedanya, tapi sekarang sama aja.

 Pada pasien dengan asupan zat gizi durante HD paling tinggi memberikan

jawaban:

Sebelum HD nafsu makan saya kadang baik kadang tidak, tapi

seringnya baik kok, mbak. Saat HD saya banyak makan soalnya kan

mau dicuci. Pas udah dicuci nafsu makan baik.

Pada pasien dengan asupan zat gizi post HD paling rendah memberikan

jawaban:

Sama saja, mbak. Ya biasa-biasa saja nafsu makan saya. Pokoknya

gak ada bedanya saat HD, pas mau HD, atau selesai HD. Tergantung

anak saya yang ngasih. Kalo mau ya saya makan kalo ndak mau ya

saya ndak makan.

Pada pasien dengan asupan zat gizi post HD paling rendah memberikan

jawaban:

Nafsu makan sebelum HD, saat HD, dan setelah HD biasa-biasa saja

,mbak. Kadang kalo menunya ada rendangnya saya ngambil lebih

banyak.

b. Faktor-faktor yang mempengaruhi asupan makan pada waktu perubahan

metabolisme

Ketika ingin mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi asupan makan

waktu perubahan metabolisme terhadap asupan makan waktu pre HD,

durante HD, dan post HD , pasien dengan asupan zat gizi pre HD paling

rendah menjawab :
Saat sebelum hemodilisis saya kadang merasakan maag dan masuk

angin. Kalo pas HD lidah saya terasa tebal biasanya berwarna putih,

ludah berasa pahit dan rasa capek. Kalo pas setelah di HD rasa

capeknya agak mendingan .

Sedangkan pasien dengan asupan zat gizi pre HD paling tinggi memberikan

jawaban:

Saat mau HD dan saat HD badan biasa-biasa saja tapi setelah HD

badan saya terasa lemas dan perut terasa mual .

Pada pasien dengan asupan zat gizi durante HD paling rendah memberikan

jawaban:

Dulu saya itu suka mual kalo mau HD, pas HD juga rasa eneg dan

pengen muntah. Kalo setelah HD agak mendingan. Mungkin masih

adaptasi ya mbak. Tapi sekarang sudah enggak lagi .

Pada pasien dengan asupan zat gizi durante HD paling tinggi memberikan

jawaban:

Sebelum HD saya merasa mual mbak tapi ya tidak sering. Pas HD dan

selesai HD berangsur-angsur membaik .

Pada pasien dengan asupan zat gizi post HD paling rendah memberikan

jawaban:

Capek mbak setelah HD. Rasanya badannya gak enak. Kalo pas HD

dan sebelum HD sih gak begitu terasa capeknya .

Pada pasien dengan asupan zat gizi post HD paling rendah memberikan

jawaban:
 Capek mbak, ya capek fikiran, badan, pokoknya semuanya. Kadang

saya merasa kasihan sama yang ngantar harus bolak-balik tiap 2x

seminggu .

C. Pembahasan

Berdasarkan hasil penelitian tersebut peneliti memberikan asumsi-asumsi

sebagai berikut :

1. Perbedaan asupan energi pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Asupan energi post HD lebih rendah dari asupan energi pre HD dan

durante HD hal ini didukung dengan hasil indeepth interview yang mengatakan

bahwa asupan makan waktu post HD biasa saja, tergantung ketersediaan

makanan di rumah, kondisi tubuh yang lelah. Alvestrand (1988) menambahkan

bahwa pada pasien yang merasa lelah pada post HD asupan zat gizi biasanya

sangat rendah. Efek samping seperti hipotensi, mual, muntah, sakit kepala bisa

menyebabkan tidak adekuatnya proses dialisis yang berdampak pada asupan

makan yang menurun.

Asupan energi durante HD lebih tinggi daripada asupan energi pre HD

dan durante HD karena pada saat HD ada asumsi dari penderita PGK dengan

HD bahwa saat HD harus makan dalam jumlah banyak karena akan melakukan

cuci darah. Faktor lain yang diungkapkan oleh penderita mengenai asupan

makan saat HD adalah ketersediaan makanan di rumah, nafsu makan yang

biasa-biasa saja karena sudah terbiasa dengan perlakuan saat HD. Menurut
 Alvestrand (1988) bahwa pemberiaan asam amino essensial dan glukosa

mempunyai efek baik mengganti kehilangan zat gizi yang muncul saat HD dan

menurunkan katabolisme. Hal ini dapat diartikan bahwa jika katabolisme turun

maka nafsu makan teratasi.

Asupan energi pre HD yang lebih tinggi dari post HD dapat didukung dari

pendapat Kalantar-Zadeh et al. pada tahun 2004 yang menyatakan bahwa faktor

aktivitas yang secara bertahap ditingkatkan juga dapat memperbaiki

metabolisme yang abnormal dan disfungsi psikologi yang ada pada pasien yang

akan menjalani HD.

2. Perbedaan asupan protein pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Asupan protein pre HD lebih tinggi daripada durante HD dan post HD

karena pada waktu pre HD tersedia makanan sumber protein dalam jumlah lebih

banyak, faktor kesukaan pada makanan tertentu yang mengandung protein.

Sedangkan saat HD lebih rendah dari pre HD karena menurut Rahardjo (1992)

pada saat HD terjadi proses katabolik yang berarti setiap tindakan dialisis akan

terjadi kehilangan 10-12 gram asam amino, dan 1/3nya merupakan asam amino

esensial. Proses katabolik menyebabkan sindrom uremia.

Asupan protein post HD lebih rendah daripada pre HD dan post HD

karena bisa saja efek prosedur HD masih berpengaruh karena menurut

Kresnawan (2005) HD menyebabkan asupan energi dan protein kadang sulit

 terpenuhi, karena pasien sering kehilangan cita rasa (berubahnya indra

pengecap).

3. Perbedaan asupan kalsium pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Menurut Mochammad Sjabani et al. tahun 2006, keadaan hipokalsemia

baik akut atau kronik akan menimbulkan gangguan dan keluhan yang bragam

antara lain yang berhubungan dengan nafsu makan adalah adanya kelemahan

neuromuscular (kelelahan, kejang), perubahan ektodermal (gangguan pada gigi),

gangguan otot lunak (disfagia, nyeri abdomen, koli bilier, sesak nafas),

gangguan mental. Keadaan ini bisa menyerang kapan saja di waktu perubahan

metabolisme.

Asupan kalsium yang rendah dari angka kecukupan kalsium untuk PGK

dengan HD yaitu 1000-1400 mg/hari tersebut kemungkinan berkaitan dengan

kecukupan dari sumber protein karena sumber kalsium seperti susu, teri

merupakan sumber protein. Menurut Suharyati et al.(1992) asupan kalsium

biasanya rendah karena serum fosfor harus terkontrol.

4. Perbedaan asupan fosfor pada waktu pre HD, durante HD, dan post HD pada

penderita PGK dengan HD

Sedangkan keadaan hiperfosfatemia dalam The International Journal of

Artificial Organs adalah faktor kunci patogenesis dari hiperparathyroidism yang

berperan dalam sindrom uremia. Keadaan ini juga dapat dialami waktu pre HD,
durante HD, dan post HD. Menurut Kresnawan (1992) penyebab

hiperfosfatemia karena kesanggupan ginjal mengeluarkan fosfor berkurang,

asupan fosfor dari makanan berlebih, atau obat pengikat fosfat tidak cukup.

Asupan fosfor saat HD melebihi kecukupan yaitu 961,67 mg (nilai normal

adalah 400-900 mg/hari) hal ini bisa dikarenakan mengkonsumsi protein dari

jenis nabati yang memiliki mutu yang kurang namun kandungan fosfornya tinggi

(Kresnawan, 1992).
 BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Ada perbedaan asupan energi pre HD, durante HD, dan post HD tetapi asupan

energi post tidak lebih tinggi dari pre HD dan durante HD. Dan asupan durante

HD tidak lebih tinggi atau sama dengan pre HD.

Ada perbedaan asupan protein yang bermakna pada dua waktu perubahan

metabolisme tetapi asupan protein post tidak lebih tinggi dari pre HD dan durante

HD serta asupan durante HD tidak lebih tinggi atau sama dengan pre HD.

Tidak terdapat perbedaan asupan kalsium yang bermakna pada ketiga waktu

perubahan metabolisme.

Tidak terdapat perbedaan asupan fosfor yang bermakna pada ketiga waktu

perubahan metabolisme.

Berdasarkan Indepth Interview, faktor-faktor yang mempengaruhi asupan makan pre

HD, durante HD, dan post HD adalah ketersediaan makanan di rumah, kondisi

tubuh, kondisi psikologi, efek samping saat HD.

B. Saran

Bagi penderita penyakit ginjal kronik dengan HD

Penderita hendaknya mengkonsumsi bahan makanan sumber energi,

protein, kalsium, fosfor sesuai kebutuhan yang dianjurkan bagi pasien PGK dengan

HD karena asupan zat gizi tersebut memiliki peran penting dalam penggantian zat

gizi yang terbuang karena proses HD.

Bagi peneliti lain

Agar bisa memanfaatkan hasil penelitian ini untuk penelitian selanjutnya

yang lebih bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

 DAFTAR PUSTAKA

Alvestrand, Anders, 1988, Nutritional Requirements of Hemodialysis Patients,

Dalam Mitch W.E., Klahr S. (Eds.), Nutrition and Kidney, First edition.

Boston: 180-197.

Bergstrom, J., 1995, Why are Dialysis Patients Malnourished?, Am. J. Kidney.

Dis., 26(1):229-241.

Dahlan, Sopiyudin, 2006, Statistika untuk Kedokteran dan Kesehatan, Arkans

Entertainment and Education in Harmony: Jakarta.

Kalantar-Zadeh, Kamyar, Gladys Block. Charles J McAllister, Michael H Humphreys.

and Joel D Kopple, 2004, Appetite and inflammation, nutrition,

anemia, and clinical outcome in hemodialysis patiens, Am. J. Clin.

Nutr., 80:299-307.

Kopple, J. D., 1999, Therapeutic Approaches to Malnutrition in Chronic Dialysis

Patiens: The Different Modalities of Nutritional Support, Am. J.

Kidney. Dis., 33(1), 180-185

Kresnawan, Triyani, 2005, Penatalaksanaan Diet pada Penyakit Ginjal Kronik,

Pertemuan Ilmiah Nasional II AsDi: Bandung.

Lazarus, J.M., 1993, Nutrition in Hemodialysis Patients, Am. J. Kidney Dis., 21(1).

Lemeshow, S., Hosmer, D.W., Klar, J., & Lwanga, S.K., 1990, Besar Sampel dalam

Penelitian Kesehatan, Pramono D., 1997, Alih Bahasa, Gadjah Mada

University Press: Yogyakarta.

Lestariningsih, 2005, Diet dan Nutrisi pada Penyakit Ginjal Kronik/Gagal Ginjal

Kronik, Konas IX dan Pertemuan Ilmiah Tahunan PERNEFRI: Bali.

Parsoedi, I., 1998, Pengelolaan Gagal Ginjal Terminal, Dalam Kumpulan Naskah

Simposium Gagal Ginjal Terminal, Ed. Soewito, FK Undip Semarang, 9-

16.

Pranawa, 1997, Nutrisi pada Penderita Hemodialisis Berkesinambungan,

Majalah Ilmu Penyakit Dalam, Vol. 23, No. 2.

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson, 2006, Patofisiologi. Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit, Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC:

Jakarta.
Pupim, B. L., Paul J.F., Chang Yu, and T. Alp Ikizler, 2005, RhGH Improves Muscle

Amino Acid Uptake and Whole Body Protein Metabolism in Chronic

Hemodialysis Patient, Vol. 82, No, 6, 1235-1243.

Rahardjo, J. Pudji, 1992, Nutrisi Pada Gagal Ginjal Kronik yang Didialisis, Dalam

R.P. Sidabutar dan Suhardjono, Gizi pada Gagal Ginjal Kronik,

PERNEFRI: Jakarta.

Rahardjo, J. Pudji, 2001, Dialisis, Dalam Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga,

Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia, Balai Penerbit FK UI: Jakarta

Raj, Dominic S. C., 1999, Time and Frequency of Hemodialysis, The International

Journal of Artificial Organs, Vol. 22, No. 10.

Schoenfeld, P.Y., Henry, R.R., Laird, N.M., Roxe, D.M., 1983, Assessment of

Nutritional Status of The National Cooperative Study Population,

Kidney Int, Suppl 13: 80-88

Sjabani,M. dan Bambang Jarwoto, 1996, Aspek Klinis Penyakit Ginjal Progresif

dalam Simposium Ginjal Aspek Diagnosis dan Terapi Penderita

Gagal Ginjal Menyongsong Era Transplantasi Ginjal Donor Jenazah,

Tim Ginjal RSUP Dr. Sardjito FK UGM.

Sjabani,M, Iri Kuswadi, Bambang Djarwoto, Fredie Irjanto, Imam Kris Biantoro,

2006, Hubungan antara Perubahan Kadar Kalsium dengan Kualitas

Hidup Pasien Hemodialisis Rutin di RS Dr. Sardjito, Tim Ginjal RSUP

Dr. Sardjito FK UGM.

Smeltzer, S. C. dan Brenda G. Bare, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8, Vol. 2, EGC: Jakarta.

Suharyati, Ferina Darmarini, Roza R., 1992, Penyusunan Diet pada Gagal Ginjal

Kronik dengan Dialisis, Dalam R.P. Sidabutar dan Suhardjono, Gizi

pada Gagal Ginjal Kronik, PERNEFRI: Jakarta.

Suhardjono, 2003, Nutrisi pada Gagal Ginjal Kronik dadalam Pernefri, Nefrologi

Klinik Tatalaksana Gagal Ginjal Kronik, PERNEFRI: Palembang.

Supariasa, I. D.N., Bachyar Bakri, Ibnu Fajar, 2001, Penilaian Status Gizi, EGC:

Jakarta.

Susetyowati, 2002, Pengaruh Konseling dengan Buklet terhadap Makanan dan

Status Gizi Penderita Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis di RS

Dr. Sardjito Yogyakarta., Yogyakarta: Unpublished Masters Thesis.

Universitas Gadjah Mada.

Willet,W., 1990, Nutritional Epidemiology, Dalam Supariasa, Bachyar Bakri, Ibnu

Fajar, Penilaian Status Gizi, EGC: Jakarta.