Gangguan integritas kulit/Jaringan (D.

0129)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan integritas
kulit/Jaringan yang A. Integritas jaringan : kulit dan A. Pemberian produk-produk darah
berhubungan : membran mukosa dipertahankan 1. Cek kembali instruksi dokter
A. Perubahan ststus nutrisi pada di tingkatkan pada . 2. Dapatkan riwayat transfuse pasien
B. Suhu lingkungan yang 1. Suhu kulit tidak terganggu 3. Dapatkan atau verifikasi kesediaan
ekstrim 2. Elastisitas tidak terganggu (informed consent) keluarga pasien
C. Efek samping radiasi 3. Hidrasi tidak terganggu 4. Cek kembali bahwa produk darah
D. Perubahan pigmentasi 4. Keringat tidak terganggu telah disiapkan, diketik dan
5. Perfusi jaringan tidak dicocokkan (jika memungkinkan) bagi
DO : terganggu penerima
A. Kerusakan jaringan dan 6. Integritas kulit tidak terganggu 5. Cek kembali pasien dengan benar,
/atau jaringan kulit 7. Lesi pada kulit tidak ada tipe darah, tipe Rh, jumlah unit dan
B. Nyeri 8. Lesi pada membran mukosa waktu kadaluwarsa
C. Perdarahan tidak ada 6. Observasi tanda dan gejala reaksi
D. Kemerahan 9. Pengelupasan kulit tidak ada terhadap transfusi (sesak)
E. hematoma 10. Eritema tidak ada 7. Siapkan IV pump yang telah disetujui
11. Wajah pucat tidak ada untuk digunakan dalam pemberian
12. Nekrosis tidak ada produk darah jika diindikasikan
8. Monitor area IV terkait dengantanda
B. Kesehatan mulut dipertahankan dan gejala dari adanya infiltrasi,
pada di tingkatkan pada . phlebitis dan infeksi local
1. Kebersihan mulut tidak 9. Monitor tanda-tanda vital (misalnya
terganggu data awal, selama dan setelah
2. Kebersihan lidah tidak transfuse)
terganggu 10. Monitor adanya kelebihan cairan
3. Kelembaban bibir tidak 11. Monitor dan atur jumlah aliran
terganggu selama transfuse
4. Kelembaban mukosa mulut 12. Tahan dulu dari memberikan
dan lidah tidak terganggu pengobatan atau cairan IV selain dari
5. Warna membran mukosa tidak isotonic saline ke dalam saluran
terganggu darah atau produk darah
6. Integritas mukosa mulut tidak 13. Dokumentasikan waktu transfuse
terganggu 14. Dokumentasikan volume infuse
7. Integritas lidah tidak terganggu 15. Hentikan transfuse jika terjadi reaksi
8. Integritas gusi tidak terganggu darah dan pertahankan vena tetap
9. Perdarahan tidak ada terbuka dengan saline
16. Koordinasikan pengembalian
C. Penyembuhan luka : primer container darah ke laboratorium
dipertahankan pada di setelah adanya reaksi darah
tingkatkan pada . 17. Beritahukan ke laboratorium segera
1. Memperkirakan kondisi kulit setelah adanya kejadian reaksi darah
besar/sangat besar 18. Pertahankan tindakan pencegahan
2. Memperkirakan kondisi tepi umum
luka besar/sangat besar
3. Pembentukan bekas luka B. Perlindungan infeksi
besar/sangat besar 1. Monitor adanya tanda dan gejala
4. Drainase purulen tidak ada infeksi sistemik dan local
5. Drainase serosa tidak ada 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
6. Drainase sanguinis tidak ada 3. Monitor hitung mutlak granulosit,
7. Drainase serosa sanguinis WBC, dan hasil-hasil deferensial
tidak ada 4. Batasi jumlah pengunjung
8. Eritema dikulit sekitar tidak 5. Pertahankan aseptic untuk klien yang
ada beresiko
9. Lebam dikulit sekitar tidak ada 6. Berikan perawatan kulit yang tepat
10. Periwound edema tidak ada 7. Tingkatkan asupan nutrisi yang
 11. Peningkatan suhu kilit tidak cukup
ada 8. Pantau adanya perubahan tingkat
12. Bau luka busuk tida ada energy atau malaise
9. Jaga penggunaan antibiotic dengan
D. Penyembuhan luka : sekunder bijaksana
dipertahankan pada di 10. Laporkan dugaan infeksi pada
tingkatkan pada . personil pengendali infeksi
1. Granulasi besar/ sangat besar
2. Pembentukan bekas luka C. Terapi nutrisi
besar/ sangat besar 1. Lengkapi pengkajian nutirsi sesuai
3. Ukuran luka berkurang besar/ kebutuhan
sangat besar 2. Monitor intake makanan/cairan
4. Drainase purulen tidak ada perhari sesuai kebutuhan
5. Drainase serosa tidak ada 3. Monitor instruksi diet yang sesuai
6. Drainase sanguinis tidak ada untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
7. Drainase serosa sanguinis klien perhari sesuai kebutuhan
tidak ada 4. Kaji kebutuhan nutrisi parenteral
8. Eritema dikulit sekitar tidak 5. Berikan nutrisi enteral sesuai
ada kebutuhan
9. Peradangan luka tidak ada 6. Hentikan pemberian makanan
10. Periwound edema tidak ada melalui selang makanan begitu
11. Kulit melepuh tidak ada pasien mampu mentoleransi asupan
12. Kulit maserasi tidak ada (makanan) melalui oral
13. Nekrosis tidak ada 7. Berikan perawatan mulut
14. Lubang pada luka tidak ada
15. Kantung luka tidak ada D. Memandikan
16. Bau luka busuk tidak ada 1. Mandikan pasien dengan air yang
mempunyai suhu yang nyaman
E. Status imunitas dipertahankan 2. Bantu dalam hal perawatan perineal
pada di tingkatkan pada . 3. Bantu dalam hal kebersihan
1. Fungsi gastrointestinal tidak (misalnya parfum, minyak rambut)
terganggu 4. Berikan lubrikan dan krim pada area
2. Fungsi respirasi tidak kulit yang kering
terganggu 5. Monitor kondisi kulit saat mandi
3. Suhu tubuh tidak terganggu
4. Integritas kulit tidak terganggu E. Perawatan ostomi
5. Integritas mukosa tidak 1. Anjurkan keluarga klien terkait
terganggu dengan penggunaan alat perawatan
6. Infeksi berulang tidak ada ostomi
7. Kehilangan berat badan 2. Suruh keluarga klien cara
ringan/ tidak ada menggunakan alat perawatan ostomi
3. Monitor penyembuhan stoma
F. Hidrasi dipertahankan pada di 4. Monitor stoma/ penyembuhan
tingkatkan pada . jaringan sekitarnya dan adaptasi
1. Turgor kulit tidak terganggu terhadap alat ostomi dengan tepat
2. Membran mukosa lembab 5. Ganti/kosongkan kantung ostomi
tidak terganggu dengan tepat
3. Intake cairan tidak terganggu 6. Jelaskan kepada keluarga arti
4. Output urin tidak terganggu perawatan ostomi dalam rutinitas
5. Perfusi jaringan tidak 7. Anjurkan keluarga mengenai
terganggu bagaimana memonitor komplikasi
6. Fungsi kognisi tidak terganggu (seperti: ruam, kerusakan mekanis,
7. Fontanel cekung tidak ada kerusakan, kimia, kebocoran,
8. Nadi cepat gan lemah tidak dehidrasi, infeksi)
ada 8. Monitor pola eliminasi
9. Peningkatan hemotokrit tidak 9. Bantu keluarga untuk
ada mengidentifikasi factor-faktor yang
10. Kehilangan berat badan ringan mempengaruhi eliminasi
/ tidak ada 10. Berikan dukungan dan bantuan
11. Diare tidak ada keluarga saat mengembangkan
12. Peningkatan suhu tubuh tidak keterampilan dalam merawat stoma/
ada jaringan sekitarnya
G. Status nutrisi bayi dipertahankan
pada di tingkatkan pada .
1. Intake nutrisi sepenuhnya
adekuat
2. Intake makanan lewat mulut
sepenuhnya adekuat
3. Toleransi makanan
sepenuhnya adekuat
4. Hidrasi sepenuhnya adekuat
5. Glukosa darah sepenuhnya
adekuat
6. Hemoglobin sepenuhnya
adekuat
7. Intake makanan lewat selang
sepenuhnya adekuat
8. Intake cairan parentral
sepenuhnya adekuat
H. Keparahan infeksi: bayi baru lahir
dipertahankan pada di
tingkatkan pada .
1. Ketidakstabilan suhu tidak ada
2. Hipotermia tidak ada
3. Takhipnea tidak ada
4. Takhikardi tidak ada
5. Bradikardi tidak ada
6. Wajah pucat tidak ada
7. Kulit berbintik-bintik tidak ada
8. Sianosis tidak ada
9. Kulit lembab dan dingin tidak
ada
10. Muntah tidak ada
11. Diare tidak ada
12. Distensi abdomen tidak ada
13. Intoleransi makanan tidak ada
14. Letargi tidak ada
15. Kejang tidak ada
16. Kejang neonatus tidak ada
17. Menangis kuat tidak ada
18. Kulit kemerahan tidak
adavesikel yang
permukaannya tidak
mengeras tidak ada
19. Cairan luka yang berbau
busuk tidak ada
20. Drainase purulen tidak ada
21. Konjungtivitis tidak ada
22. Umbilikal terinfeksi tidak ada
23. Kolonisasi kultur darah tidak
ada
24. Kolonisasi kultur feses tidak
ada
25. Peningkatan sel darah putih
tidak ada
26. Depresi jumlah sel darah putih
tidak ada
I. Kontrol resiko dipertahankan pada
di tingkatkan pada .
1. Faktor resiko sering atau
secara konsisten diidentifikasi
2. Faktor resiko di lingkungan
F. Manajemen Cairan
1. Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status klien.
2. Hitung atau timbang popok dengan
baik
3. Jaga intake/ asupan yang akurat dan
catat output pasien
4. Monitor tanda-tanda vital kliien
5. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika
ada
6. Monitor makanan/ cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
7. Berikan terapi UV seperti yang
ditentukan
8. Monitor status gizi
9. Berikan cairan dengan tepat
10. Berikan deuretik yang diresepkan
11. Monitor reaksi kliien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
12. Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap dan
memburuk
G. Monitor cairan
1. Tentukan jumlah dan jenis in
take/asupan cairan.
2. Tentukan factor-faktor resikoyang
mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan (misalnya:
kehilangan albumin, sepsis,
hiperterrmia, terapi deuretik, fungsi
hati, diaphoresis, paparan panas,
infeksi, paska op[erasi, muintah dan
diare).
3. Periksa isi ulang kapiler
4. Periksa turgor kulit
5. Monitor berat badan
6. Monitor asupan dan pengeluaran
7. Monitor denyut jantung dan laju
pernapasan
8. Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalnya: asupan oral,
asupan pipa makanan, asupan IV,
antibiotic, cairan yang di berikan
dengan obat-obatan, muntah,
pengeluaran dari dubur, pengeluaran
urine
9. Periksa alat medis yang bermasalah
(misalnya: kateter tertekuk atau
terblokir) pada klien yang mengalami
berhenti mendadak mengeluarkan
urine
10. Monitor membrane mukosa, turgor
kulit dan respon haus
11. Monitor distensi, ronkhi di paru,
edema perifer, dan penambahan
berat badan
12. Berikan cairan dengan tepat
13. Pastikan bahwa semua IV dan
asupan enteral berjalan dengan
 sering atau secara konsisten
diidentifikasi
3. Faktor resiko individu sering
atau secara konsisten
diidentifikasi
4. Strategi yang efektif dalam
mengontrol resiko sering atau
secara konsisten
dikembangkan
5. Perubahan status kesehatan
sering atau secara konsisten
dimonitor
J. Termoregulasi : bayi baru lahir
dipertahankan pada di
tingkatkan pada .
1. Berat badan sedikit/ tidak
terganggu
2. Penyapihan dari inkubator ke
boks bayi tidak terganggu
3. Keseimbangan asam basa
tidak terganggu
4. Suhu tidak stabil tidak ada
5. Hipertemia tidak ada
6. Hipotermia tidak ada
7. Napas tidak teratur tidak ada
8. Takipnea tidak ada
9. Kegelisahan tidak ada
10. Perubahan warna kulit tidak
ada
11. Dehidrasi tidak ada
12. Glukosa darah tidak stabil
tidak ada
13. Hiperbilirubinemia tidak ada
benar, terutama jika tidak tidak di atur
dengan pompa infus
14. Konsulkan ke dokter jika pengeluaran
urine kurang dari 0,5ml/kg/jam
15. Berikan agen farmakologis untuk
meningkatkan pengeluaran urine
16. Cek grafik asupan dan pengeluaran
secara berkala untuk memastikan
pemberian layanan yang baik.
H. Perawatan kulit : pengobatan topikal
1. Monitor hilangnya darah tiba-tiba ,
dehidrasi berat atau perdarahan
terus-menerus
2. Cek semua sekresi yang terdapat
darah nyata atau bekuan darah
3. Cegah hilangnya volume (misalnya
berikan tekanan pada tempat
perdarahan)
4. Monitor tanda/ gejala syok
hipovolemia
5. Posisikan klien untuk mendapatkan
perfusi optimal insersikan dan
pertahankan akses IV yang besar
6. Berikan cairan IV seperti kristaloid
isotonic atau koloid sesuai kebutuhan
7. Berikan cairan IV yang dihangatkan
atau produk-produk darah yang
dihangatkan sesuai indikasi
8. Berikan oksigen/ ventilasi mekanik
sesuai kebutuhan
9. Ambil AGD dan monitor oksigenisasi
jaringan
10. Monitor nilai hemoglobin/ hemotokrit
11. Berikan produk-produk darah,
monitor data lab koagulasi , meliputi
prothrombin time(PT), partial
thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, fibrin degradation/ split
productdan hitung platelet
12. Monitor data lab, (misalnya serum
lactat, keseimbangan asam basa,
profil metatolik dan elektrolit
I. Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
2. Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara terus
menerus dengan tepat
3. Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipertemi
4. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
5. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
6. Identifikasi penyebab kemungkinan
perubahan tanda-tanda vital
7. Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data pasien
J. Pemberian obat kulit
 1. Ikuti prinsip 7 benar dalam
pemberian obat
2. Catat riwayat alergi keluarga
3. Tentukan kondisi klien di area obat
yang akan diberikan
4. Buang sisa obat sebelumnya dan
bersihkan kulit
5. Berikan agen topical sesuai yang
diresepkan
6. Monitor adanya efek samping lokal
dan sistemik dari pengobatan
7. Ajarkan dan monitor keluarga tehnik
pemberian mandiri sesuai kebutuhan
8. Dokumentasikan pemberian obat dan
respon klien sesuai dengsn protocol
institusi

K. Pengecekan kulit
1. Periksa kulit dan amati warna,
kehangatan , bengkak, pulsasi,
tekstur, edema
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor ruam dan lecet kulit
4. Dokumentasikan perubahan
membrane mukosa
5. Lakukan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan yang lebih
lanjut
6. Ajarkan pada keluarga/ pemberi
asuhan mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit dengan tepat

L. Kontrol Infeksi
1. Alokasikan kesesuaian luas ruang
per klien sesuai ketentuan
2. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk semua klien
3. Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol institusi
4. Isolasi klien yang menderita penyakit
menular
5. Tempatkan isolasi sesuai tindakan
pencegahan yang sesuai
6. Batasi jumlah pengunjung
7. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga
kesehatan
8. Anjurkan keluarga klien mengenai
teehnik mencuci tangan pada saat
memasuki, berhubungan dengan
klien dan meninggalkan ruangan
klien sesuai protocol
9. Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal/ Universal
Precautions
10. Pastikan penanganan aseptikdari
semua saluran IV
11. Pastikan tehnik perawatan luka yang
tepat
12. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
13. Berikan terapi antibiotic yang tepat
14. Berikan imunisasi yang tepat
15. Ajarkan pada keluarga klien tanda
dan gejala infeksi
16. Ajarkan pada keluarga klien cara
menghindari infeksi