Anda di halaman 1dari 24

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. Wb
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan hidayahNya,
penulis dapat menyelesaikan makalah referat ini dengan judul Disfagia Orofaring.
Shalawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta
keluarga dan sahabatnya.
Makalah referat ini sebagai salah satu tugas dalam kegiatan kepaniteraan klinik bagian
Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorok di RS. Bhayangkara Tk. I Raden Said
Sukanto.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah mendukung
penyusunan makalah referat ini, terutama kepada:
1. dr. Yosita Rahman, Sp. THT-KL, selaku pembimbing makalah referat ini
2. Seluruh konsulen, dokter, dan perawat di poli THT RS. Bhayangkara Tk. I Raden Said
Sukanto
3. Teman-teman ko-asisten kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung,
dan Tenggorok di RS. Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto atas kerja sama dan
dukungannya

Dalam proses penyusunan makalah referat ini mungkin masih terdapat banyak
kekurangan dan kesalahan, untuk itu penulis menerima segala kritik dan saran agar referat ini
dapat menjadi lebih baik serta bermanfaat untuk penulis maupun para pembaca.

Jakarta, November 2017

Penulis

1
Daftar Isi

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Tinjauan Pustaka
BAB III Simpulan
Daftar Pustaka

2
BAB I
PENDAHULUAN

Disfagia berasal dari kata Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya
mengacu pada kesulitan dalam makan sebagai akibat dari gangguan dalam proses menelan.
Disfagia dapat menjadi ancaman serius bagi kesehatan seseorang karena risiko aspirasi
pneumonia, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan obstruksi jalan napas.
Sejumlah etiologi telah dikaitkan dengan disfagia pada populasi dengan kondisi neurologis
dan non-neurologic.
Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu kelainan atau penyakit di
Orofaring dan Esofagus. Disfagia dapat disertai dengan keluhan lainnya, seperti odinofagia
(rasa nyeri waktu menelan), rasa panas di dada, rasa mual, muntah, regurgitas, hematemesis,
melena, hipersalivasi, batuk dan berat badan yang cepat berkurang. Manifestasi klinik yang
sering ditemukan adalah sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika
menelan.
Berdasarkan penyebabnya disfagi dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia motorik, dan
disfagia oleh ganguan emosional. Disfagia mekanik disebabkan adanya sumbatan lumen
esofagus oleh massa tumor dan benda asing, disfagia motorik disebabkan oleh kelainan
neuromuskular yang berperan dalam proses menelan dan keluhan disfagia dapat juga timbul
bila terdapat ganguan emosi atau tekanan jiwa yang berat.
Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus, dan penyebab untuk
gejala-gejalaa ini dapat beraneka ragam. Semua pasien disfagia harus menjalani pemeriksaan
yang cermat sampai penyebab yang spesifik ditentukan. Hal ini sangat penting karena
penangannya tergantung pada penyebab yang mendasari keadaan disfagia tersebut.
Pemeriksaan endoskopi serat optik pada proses menelan mungkin diperlukan.
Gangguan menelan mulut dan faring biasanya memerlukan rehabilitasi, termasuk modifikasi
diet dan pelatihan teknik dan manuver menelan. Pembedahan jarang diindikasikan untuk
pasien dengan gangguan menelan. Pada pasien dengan gangguan berat, makanan sulit
melewati rongga mulut dan faring secara keseluruhan dan pemberian nutrisi enteral mungkin
diperlukan. Pilihan meliputi gastrostomy endoskopi perkutan dan kateterisasi intermiten
oroesophageal.

3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi
A. Faring
Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar
di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus
menyambung ke esofagus setinggi vertebrae servikal ke-6, ke atas, faring berhubungan
dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah
berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang
dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm, bagian ini merupakan
bagian faring terpanjang. Bagian faring yang terlebar (kira-kira 5 cm) terdapat setinggi os
hyoideum dan bagian yang paling sempit (kira-kira 1,5 cm) pada ujung bawahnya, yakni
pada peralihan ke esofagus. Dinding posterior faring bersandar pada fascia prevertebralis
fascia cervicalis profunda.
Batas-batas orofaring adalah ujung bawah dari palatum mole dan superior tulang hyoid
inferior. Batas anterior dibentuk oleh inlet orofaringeal dan pangkal lidah, dan perbatasan
posterior dibentuk oleh otot-otot konstriktor superior dan media dan mukosa faring.
Dinding faring terutama dibentuk oleh dua lapis otot-otot faring. Lapis otot sirkular
disebelah luar terdiri dari tiga otot konstriktor. Lapisan otot interna yang terutama teratur
longutinal terdiri dari m.palatopharyngeus, m.stylopharyngeus, dan m.salphyngopharingeus.
Otot-otot ini mengangkat faring dan laring sewaktu menelan dan berbicara.4 Dinding faring
dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fascia faringobasiler, pembungkus otot dan
sebagian fascia bukofaringeal.

4
Musculus konstriktor pharyngis mengerut di luar kehendak sehingga kontraksi
berlangsung berturut-turut dari ujung superior ke ujung inferior faring. Kegiatan ini
mendorong makanan ke arah esofagus. Muskulus kontriktor faring terdiri dari tiga, yakni
m.constrictor pharyngis superior, m.constrictor pharyngis medius, dan m.constrictor
pharyngis inferior. Ketiga musculus konstriktor pharyngis di persarafi oleh plexus
pharyngealis (nervus glossopharyngeus) yang terletak pada dinding lateral pharyng,
terutama pada musculus konstriktor pharyngis medius. Susunan secara bertumpang tindih
musculus kontriktor menyisakan empat celah pada otot-otot tersebut untuk struktur-struktur
yang memasuki pharyng.
Superior terhadap m.konstriktor pharyngis superior, yakni celah antara m.konstriktor
pharyngis superior dan cranium, melintas musculus levator veli palatini, tuba auditoria, dan
arteri palatina ascendens. Superior terhadap musculus konstriktor pharyngis superior fascia
pharyngobasilaris membaur dengan facia buccopharyngealis dan bersama membran mukosa
membentuk dinding recessus pharyngeus yang tipis. Antara musculus konstriktor
pharyngeus superior dan musculus konstriktor pharyngeus medius terdapat celah yang
merupakan gerbang ke mulut, dan di lalui oleh musculus stylopharyngeus, nervus
glossopharyngeus (nervus cranialis IX) dan ligamentum stylohyoideum. Antara muskulus
konstriktor pharyngeus medius dan musculus konstriktor pharyngeus inferior terdapat celah
untuk nervus laryngeus internus dan arteri laringea superior dan vena laryngea superior
untuk memasuki laring. Inferior dari musculus pharyng inferior terdapat celah untuk nervu
laryngeus recurrens dan arteri laryngea interna untuk melintasi ke superior ke dalam laring.
Pharyng dapat dibedakan menjadi tiga bagian:

5
a. Nasopharyng, bagian ini di belakang hidung dan di atas palatum molle (vellum
palatinum).
b. Oropharyng, bagian di atas mulut
c. Laryngopharyng, bagian di belakang laring.

Nasopharynx merupakan fungsi respiratork. Bagian ini terletak diatas palatum mole
(vellum palatinum) dan merupakan lanjutan cavitas nasi ke belakang. Hidung berhubungan
dengan pharyng melalui koana (sepasang lubang antara cavitas nasi dan nasopharyng). Di
dalam membran mukosa atap dan dinding posterior dinding nasopharyng terdapat massa
jaringan limfoid, yakni tonsilla pharyngealis. Massa jaringan limfoid dalam membran
mukosa pharynx di dekat ostium pharyngeum tubae auditoriae di kenal sebagai tonsilla
tubaria torus tubarius. Posterior tehadap torus tubarius (pembengkakan) tuba auditoria dan
plica salphingopharyngea terdapat sebuah tonjolan pharyng ke lateral yang mempunyai
celah, yakni recessus pharyngeus yang menonjol ke lateral dan posterior.
Oropharinx mempunyai fungsi yang berhubungan dengan pencernaan makanan. bagian
ini adalah sinambung dengan cavitas oris melalui isthmus faucium. Kearah superior,
oropharinx dibatasi oleh palatum molle (ve;;um palatinum), ke inferior oleh radix linguae,
dan ke arah lateral oleh arcus palatoglossus dan arcus palatopharingeus. Oropharing meluas
dari palatum molle ke tepi atas epiglotis.4 Orofaring termasuk ke dalam cincin jaringan
limfoid yang sirkumferensial di sebut cincin Waldeyer. Komponen pertama, atau jaringan
adenoid, telah dibicarakan berhubungan dengan nasofaring. Bagian cincin yang temasuk

6
dalam cincin Waldeyer adalah tonsila palatina, tonsila lingua, tonsila faringea (adenois), dan
tonsila tuba eustachii.
Laryngopharyng terletak posterior dari laring,dari tepi atas epiglotis sampai tepi bawah
kartilago krikoid, dan di sini menyempit dan beralih ke dalam esofagus. Ke posterior
laryngopharyng berhubungan dengan corpora vertebrarum cervicaliorum IV-VI. Dinding
posterior dan dinding lateral laryngopharyng di bentuk oleh m.constrictor pharyngis inferior
dan di sebelah dalam oleh m.palatopharyngeus dan m.stylopharyngeus. Laryngopharyng
berhubungan dengan laring melalui aditus laryngis.
Pasokan arteri ke faring berasal dari 4 cabang dari arteri karotis eksternal. Kontribusi
utama adalah dari arteri faring asenden, yang berasal dari arteri karotis eksternal yang tepat
berada diatas bifurkasio (percabangan) karotis dan melewati posterior selubung karotis,
memberikan cabang ke faring dan tonsil. Cabang arteri palatina memasuki faring tepat
diatas dari muskulus konstriktor faring superior. Arteri fasialis juga bercabang menjadi
arteri palatina asenden dan arteri tonsilaris, yang membantu pasokan untuk muskulus
konstriktor faring superior dan palatum. Arteri maksilaris bercabang menjadi arteri palatina
mayor dan cabang pterygoideus, dan arteri lingualis dorsalis berasal dari arteri lingual
memberi sedikit kontribusi.
Darah mengalir dari faring melalui pleksus submukosa interna dan pleksus faring
eksterna yang terkandung dalam fasia buccopharyngeal terluar. Pleksus mengalir ke vena
jugularis interna dan, sesekali, vena fasialis anterior. Hubungan yang luas terjadi antara
vena yang terdapat di tenggorokan dan vena-vena pada lidah, esofagus, dan laring.

B. Esofagus
Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung, panjangnya
sekitar 9 sampai dengan 25 cm dengan diameter sekitar 2,54 cm, mulai dari faring sampai
pintu masuk kardiak di bawah lambung. Esofagus berawal pada area laringofaring,
melewati diafragma dan diatus esofagus. Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan
tulang punggung setelah melalui toraks menembus diafragma masuk ke dalam abdomen
menyambung dengan lambung.
Lapisan terdiri dari 4 lapis yaitu mucosa, submucosa, otot (longitudinal dan sirkuler),
dan jaringan ikat renggang. Makanan atau bolus berjalan dalam oesofagus karena gerakan
peristaltik, yang berlangsung hanya beberapa detik saja. Fungsi esofagus adalah
menggerakkan makanan dari faring ke lambung melalui gerak peristaltis. Mukosa esofagus

7
memproduksi sejumlah besar mucus untuk melumasi dan melindungi esofagus tetapi
esofagus tidak memproduksi enzim pencernaan.
Esofagus mendapat perdarahan dari arteri secara segmental. Cabangcabang dari arteri
tiroid inferior memberikan pasokan darah ke sfingter esofagus atas dan esofagus servikal.
Kedua arteri aorta esofagus atau cabang-cabang terminal dari arteri bronkial memperdarahi
esofagus bagian toraks. Arteri gaster sinistra dan cabang dari arteri frenikus sinistra
memperdarahi sfingter esophagus bagian bawah dan segmen yang paling distal dari
esofagus. Arteri yang memperdarahi akhir esofagus dalam jaringan sangat luas dan padat di
submukosa tersebut. Suplai darah berlebihan dan jaringan pembuluh darah yang berpotensi
membentuk anastomosis dapat menjelaskan kelangkaan dari infark esofagus.

2.2. Fisiologi Menelan


Fungsi faring yang terutama adalah untuk respirasi, pada waktu menelan, resonasi suara
dan untuk artikulasi.1 Menelan merupakan suatu aksi fisiologi kompleks ketika makanan
atau cairan berjalan dari mulut ke lambung. Menelan merupakan rangkaian gerakan otot
yang sangat terkoordinasi, dimulai pergerakan volunter lidah dan diselesaikan dengan
serangkaian refleks dalam faring dan esofagus. Bagian aferens bagian ini merupakan
serabut-serabut yang terdapat dalam saraf V, IX, dan X. Pusat menelan atau deglutisi
terdapat dalam medulla oblongata. Dibawah koordinasi saraf ini, impuls-impluls berjalan ke
luar dalam rangkaian waktu yang sempurna melalui saraf kranial V, X dan XII menuju ke
otot-otot lidah, faring, laring dan esofagus.
Proses menelan dimulut, faring, laring dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat
secara berkesinambungan.1 walaupun menelan merupakan proses yang kontinu, tetapi
terjadi dalam tiga fase, yairu fase oral, faringeal dan esofagus. Pada fase oral makanan yang
telah dikunyah oleh mulut disebut bolus, kemudian didorong ke belakang mengenai dinding

8
posterior faring oleh gerakan volunter lidah. Akibat yang timbul dari peristiwa ini adalah
rangsangan gerakan refleks menelan.

A. Fase Oral
Fase oral terjadi secara sadar. Aktivitas fase oral adalah persiapan untuk memulai
proses menelan. Saliva merupakan stimulus proses menelan. Bila didapat mulut kering
(xerostomia), makan menelan akan lebih sukar. Pada fase persiapan oral yang merupakan
fase pertama, makanan akan dikunyah dan dimanupulasi menjadi bolus kohesif
bercampur dengan saliva dan dilanjutkan dengan fase transfortasi oral berupa
pendorongan bolus yang telah terbentuk ke belakang (hipofaring). Saat melewati pilar
anterior, refleks menelan akan timbul dan makanan masuk ke faring. Makanan yang telah
dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini
bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak ditengah lidah akibat kontraksi
otot intrinsik lidah.
Kontraksi m.levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah
diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring (Passavants
ridge) akan tampak pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas.
Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m.levator
veli palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus
fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus bebalik ke rongga
mulut.

B. Fase Faringeal
Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus
makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak keatas oleh kontraksi m.
stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring tertutup
oleh epiglotis, sedangakan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika
ventrikularis dan plika vokalis tertutup oleh kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid
obligus.
Palatum mole dan uvula bergerak secara refleks menutup rongga mulut. Pada saat
yang sama, laring terangkat dan menutup glotis, mencegah makanan masuk trakea.3
Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika
ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi
m.ariepiglotika dan m.aritenoid obligus. Bersama dengan ini terjadi juga penghentian
aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus

9
makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan
meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan
lurus.

C. Fase Esofageal
Fase esofageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung.
Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan
bolus makanan pada akhir fase faringal, maka terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga
introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus. Setelah
relaksasi yang singkat ini, gelombang peristatik primer yang mulai dari faring
dihantarkan ke otot krikofaringeus, menyebabkan otot ini berkontraksi. Gelombang
peristaltik terus berjalan sepanjang esofagus, mendorong bolus menuju sfingter esofagus
bagian distal. Adanya bolus merelaksasikan otot sfingter distal ini sejenak sehingga
memunkinkan bolus masuk lambung. Gelombang peristaltik primer bergerak dengan
kecepatan 2-4cm/detik, sehingga makanan yang tertelan mencapai lambung dalam waktu
5-15 detik. Mulai setinggi arcus aorta, timbul gelombang peristaltik sekunder bila
gelombang primer gagal mengosongkan esofagus. Timbulnya gelombang ini di pacu oleh
peregangan esofagus oleh sisa partikel-partikel makanan. Gelombang peristaltik primer
penting untuk jalannya makanan dan cairan melalui bagian atas esofagus tetapi kurang
penting pada bagian esofagus bagian bawah. Posisi berdiri tegak dan gaya gravitasi
adalah faktor-faktor penting yang mempermudah transpor dalam esofagus bagian bawah,
tetapi adanya gerakan peristaltik memungkinkan seseorang untuk minum air sambil
berdiri berbalik dengan kepala dibawah atau ketika berada diluar angkasa dengan
gravitasi nol.
Sewaktu menelan terjadi perubahan tekanan dalam esofagus yang mencerminkan
fungsi motoriknya. Dalam keadaan istirahat, tekanan esofagus sedikit berada di bawah
tekanan atmosfer, tekanan ini mencerminkan tekanan intra torak. Daerah sfingter
esofagus bagian atas dan bawah merupakan daerah bertekanan tinggi. Daerah tekanan
tinggi ini berfungsi untuk mencegah aspirasi dan refluks isi lambung. Tekanan menurun
bila masing-masing sfingter relaksasi sewaktu menelan dan kemudian meningkat bila
gelombang peristaltik melewatinya.

10
2.3. Disfagia Orofaring
2.3.1. Definisi
Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau
penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gerakan
otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke gaster.
Disfagia harus dibedakan dengan odinofagia (sakit waktu menelan). Disfagia dapat
disebabkan oleh gangguan pada masing-masing fase menelan yaitu pada fase orofaringeal
dan fase esofageal.
Keluhan disfagia pada fase orofaringeal berupa keluhan adanya regurgitasi ke hidung,
terbatuk waktu berusaha menelan atau sulit untuk mulai menelan. Sedangkan disfagia fase
esofageal, pasien mampu menelan tetapi terasa bahwa yang ditelan terasa tetap
mengganjal atau tidak mau turun serta sering disertai nyeri retrosternal. Disfagia yang
pada awalnya terutama terjadi pada waktu menelan makanan padat dan secara progresif
kemudian terjadi pula pada makanan cair, diperkirakan bahwa penyebabnya adalah
kelainan mekanik atau struktural. Sedangkan bila gabungan makanan padat dan cair
diperkirakan penyebabnya adalah gangguan neuro muskular. Bila keluhan bersifat
progresif bertambah berat, sangat dicurigai adanya proses keganasan.

2.3.2. Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas:
A. Disfagia mekanik
Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus. Penyebab
utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esophagus oleh massa tumor dan
benda asing. Penyebab lain adalah akibat peradangan mukosa esophagus, striktur
lumen esophagus, serta akibat penekanan lumen esophagus dari luar, misalnya
pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelemjar getah bening di mediastinum,
pembesaran jantung, dan elongasi aorta.
B. Disfagia motoric
Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan
dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n. V,
n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan
peristaltic esophagus dapat menyebabkan disfagia. Penyebab utama dari disfagia
motorik adalah akalasia, spasme difus esophagus, kelumpuhan otot faring dan
skleroderma esophagus.

11
C. Disfagia oleh gangguan emosi
Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa
yang berat. Kelainan ini dikenal sebagai globus histerikus.

Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas:


a. Disfagia orofaringeal
Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari orofaring ke dalam
kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke
kerongkongan. Pasien mengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi nasal, dan
aspirasi trakea diikuti oleh batuk.
b. Disfagia esophageal
Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi makanan ke kerongkongan. Hal ini
diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis.

2.3.3. Patofisiologi
Transfortasi normal bolus makanan yang ditelan lewat lintasan gerakan menelan
tergantung pada:
a. Ukuran makanan bolus yang ditelan
b. Diameter lumen lintasan untuk gerakan menelan
c. Kontraksi peristaltik, dan
d. Inhibisi deglutisi, termasuk relaksasi normal sfingter esofagus bagian atas dan bawah
pada saat menelan.
Disfagia yang disebabkan oleh makanan yang berukuran besar atau oleh penyempitan
lumen di sebut disfagia mekanis, sementara disfagia yang terjadi akibat inkoordinasi atau
kelemahan kontraksi peristaltik atau akibat inhibisi deglutisi dinamakan disfagia motorik.

A. Disfagia mekanis
Disfagia mekanis dapat di sebabkan oleh bolus makanan yang sangat besar,
penyempitan intrinsik atau kompresi ektrinsik lumen lintasan unutk gerakan menelan.
Pada orang dewasa, lumen esofagus dapat mengembang hingga mencapai diameter 4
cm karena elastisitas dinding esofagus tersebut. Kalau esofagus tidak mampu
berdilatasi hingga melebihi diameter 2,5 cm, gejala disfagia dapat terjadi tetapi keadaan
ini selalu terdapat kalau diameter esofagus tidak bisa mengembang hingga di atas 1,3
cm. Lesi yang melingkar lebih sering menimbulkan gejala disfagia dari pada lesi yang

12
mengenai sebagian dari lingkaran dinding esofagus saja, mengingat segmen yang tidak
terkena tidak terkena tetap mempertahankan kemampuannya untuk mengadakan
distensi. Penyebab yang sering ditemukan adalah karsinoma, lesi peptik serta striktur
benigna lainnya dan cincin pada esofagus bagian bawah.

B. Disfagia motorik
Disfagia motorik dapat di sebabkan akibat kesulitan dalam memulai gerakan
menelan atau abnormalitas pada gerakan peristaltik dan akibat inhibisi deglutisi yang di
sebabkan oleh penyakit pada otot lurik atau otot polos esofagus.2 Disfagia motorik
faring disebabkan oleh kelainan neuromuskuler yang menyebabkan paralisis otot.
Penyakit pada otot lurik meliputi faring, sfingter esofagus bagian atas dan esofagus
pars proksimal. Otot lurik di persyarafi oleh komponen somatik nervus vagus dengan
bahan bahan sel lower motor neuron yang terletak dalam neuron ambigus. Neuron-
neuron ini bekerja kolinerjik serta eksitatorik dan merupakan satu-satunya faktor
penentu aktivitas otot tersebut. Gerakan peristaltik pada segmen otot lurik di sebabkan
oleh aktivitas sentral sekuensial neuron-neuron yang menginervasi otot-otot pada
tingkat yang berbeda-beda di sepanjang esofagus. Disfagia faring disebabkan kelainan
neuromuskuler yang menyebabkan paralisis otot, kontraksi nonperistaltik simultan atau
tertutupnya lubang pada sfingter esofagus bagian atas. Hilangnya proses membuka
sfingter atas disebabkan oleh paralisis geniohioid dan otot suprahioid lain atau
hilangnya inhibisi deglutif otot krikofaringeus. Karena setiap sisi faring di inervasi oleh
saraf ipsilateral, lesi neuron motor yang terjadi hanya pada satu sisi menyebabkan
paralisis faring unilateral. Meskipun lesi otot lurik juga mengenai bagian servikal
esofagus, manifestasi klinis gangguan fungsi faring mengalihkan manifestasi akibat
terkenannya esofagus.
Penyakit-penyakit pada segmen otot polos meliputi esofagus pars torakal dan
sfingter esofagus bagian bawah. Otot polos diinervasi oleh komponen parasimpatis
serabut-serabut praganglion mienterika. Serabut-serabut ini memberi pengaruh inhibisi
yang dominan pada sfingter esofagus bagian bawah dan menyebabkan inhibisi yang
diikuti oleh kontraksi pada korpus esofagus. Peristaltik pada segmen ini di sebabkan
oleh mekanisme neuromuskuler pada dinding esofagus sendiri. Disfagia terjadi kalau
kontraksi peristaltiknya lemah, seperti pada skleroderma atau terjadi akibat hilangnya
neuron mienterik, seperti pada akalasia. Penyebab kontraksi nonperistaltik, secara
tipikal terlihat pada spasme esofagus difus, tidak di mengerti. Kerusakan deglutif

13
sfingter esofagus bawah di sertai dengan defek pada saraf inhibisi terhadap sfingter, dan
merupakan penyebab utama disfagia pada akalasia.

C. Fase Oral
Gagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase
pendorongan oral biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien
mungkin memiliki kesulitan dalam mengunyah makanan padat dan permulaan menelan.
Ketika meminum cairan, psien mungki kesulitan dalam menampung cairan dalam
rongga mulut sebelum menelan. Sebagai akibatnya, cairan tumpah terlalu cepat
kadalam faring yang belum siap, seringkali menyebabkan aspirasi.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing
mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase oral sebagai berikut:
Tidak mampu menampung makanan di bagian depan mulut karena tidak rapatnya
pengatupan bibir
Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena
berkurangnya pergerakan atau koordinasi lidah
Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah dan
koordinasinya
Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi pergerakan madibula
Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior karena
berkurangnya tonus otot bibir.
Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena dorongan
lidah atau pengurangan pengendalian lidah
Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau
berkurangnya sensibilitas mulut
Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutkmengatur gerakan lidah karena
apraxia untuk menelan
Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.
Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah
Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah
Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan
lidah
Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas

14
Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan
kekuatan lidah
Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease
Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat pada
faring karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar
Waktu transit oral tertunda

D. Fase Faringeal
Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasien mungkin tidak akan
mampu menelan makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan hidup.
Pada orang tanpa dysphasia, sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada valleculae
atau sinus pyriform setelah menelan. Dalam kasus kelemahan atau kurangnya
koordinasi dari otot-otot faringeal, atau pembukaan yang buruk dari sphincter esofageal
atas, pasien mungkin menahan sejumlah besar makanan pada faring dan mengalami
aspirasi aliran berlebih setelah menelan.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing
mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan fase faringeal sebagai berikut:
Penundaan menelan faringeal
Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan velofaringeal
Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) lipata mukosa pada dasar lidah
Osteofit Cervical
Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan kontraksi
bilateral faringeal
Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari dasar
lidah
Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan
faringeal
Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi laring
penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas
Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring
Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal
anterior

15
E. Fase Esophageal
Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman
didalam esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabka oleh obstruksi mekanis,
gangguan motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal bawah.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing
mencantumkan tanda dan gejala gangguan menelan pada fase esophageal sebgai
berikut:
Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal
Tracheoesophageal fistula
Zenker diverticulum
Reflux

2.3.4. Diagnosis
Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus, dan penyebab unutk
gejala-gejala ini dapat beraneka ragam macam. Semua pasien disfagia harus menjalani
pemeriksaan yang cermat sampai penyebab yang spesifik di tentukan.
a. Anamnesa
Untuk menegakan diagnosa diperlukan anamnesa yang cermat untuk menentukan
diagnosa kelainan atau penyakit yang menyebabkan timbulnya disfagia. Riwayat medis
dapat memberikan diagnosis perkiraan pada lebih dari 80 persen pasien. Penjelasan
mengenai jenis makanan yang menyebabkan disfagia merupakan informasi yang
berguna. Jenis makanan yang menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi
kelainan yang terjadi.2 Pada disfagia mekanik mula-mula kesulitan menelan hanya
terjadi pada saat menelan makanan yang padat. Bolus makanan tersebut kadang perlu di
dorong dengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun akan sulit di telan.
Bila sumbatan ini terjadi progresif dalam beberapa bulan, maka harus di curigai adanya
proses keganasan di esofagus. Sebaliknya pada disfagia motorik, yaitu pada pasien
akalasia dan spasme difus esofagus, keluhan sulit menelan makanan padat dan cairan
terjadi dalam waktu yang bersamaan.
Waktu dan perjalanan keluhan disfagia dapat memberikan gambaran yang lebih
jelas untuk diagnosis. Disfagia yang hilang dalam beberapa hari dapat di sebabkan oleh
peradangan. Disfagia yang terjadi dalam beberapa bulan dengan penurunan berat badan
yang cepat dicurigai adanya keganasan di esofagus. Bila disfagia ini berlangsung

16
bertahun-tahun untuk makanan padat perlu dipikirkan adanya kelainan yang bersifat
jinak atau di esofagus bagian distal (lowel esophageal muscular ring).
Keterangan mengenai lokasi disfagia yang diberikan pasien sangat membantu untuk
menentukan letak obstruksi esofagus, lesi tersebut terletak pada atau di bawah lokasi yang
di rasakan pasien.
Gejala yang menyertai memberi petunjuk diagnosis yang penting. Regurgitas nasal dan
aspirasi trakeobronkial pada saat menelan merupakan ciri utama paralisis faring atau fistula
trakeoesofageal. Aspirasi trakea bronkial yang tidak berhubungan dengan gerakan menelan
dapat terjadi sekunder akibat akalasia, atau refluks gastroesofagus. Penurunan berat badan
yang tidak sebanding dengan disfagia sangat sugestif ke arah karsinoma. Kalau suara yang
parau mendahului disfagia, lesi primer biasanya terletak di daerah faring. Suara parau yang
terjadi setelah disfagia munkin menunjukan lesi yang mengenai nervus laringeus rekuren
karen perluasan karsinoma esofagus hingga di luar dindidng esofagus. Kadang-kadang
suara parau dapat disebabkan oleh laringitis yang timbul sekunder akibat refluk
gastroesofagus. Kaitan antara gejala laring dengan disfagia juga terjadi pada berbagai
kelainan neuromuskuler.
Gejala cegukan (hiccup) meunjukan lesi pada bagian distal esofagus. Wheezing
unilateral dengan disfagia mengungkapkan massa mediastinal yang mengenai esofagus dan
bronkus yang besar. Nyeri dada dan disfagia terjadi pada spasme esofagus yang difus dan
pada kelainan dan kelainan motorik yang ada hubungannya. Nyeri dada yang menyerupai
spasme esofagus juga terdapat pada afagia akibat bolus makanan yang besar. Riwayat rasa
terbakar di ulu hati (heartburn) yang lama dan refluks yang mendahului disfagia
menunjukan striktur peptik. Demikian pula, riwayat intubasi nasogastrik yang lama,
menelan bahan-bahan kaustik, menelan pil tanpa air, terapi radiasi sebelumnya ataupun
penyakit mukokutaneus yang menyertai, dapat memberikan informasi mengenai penyebab
striktur esofagus. Jika terdapat odinofagia, harus di curigai kemungkinan adanya esofagitis
kandida atau herpes. Pada pasien penyakit AIDS atau status imunodefisiensi lainnya,
esofagitis yang di sebabkan oleh infeksi oportunis seperti Candids, virus herpes simpleks,
sitomegalovirus dan tumor seperti sarkoma Kaposi dan limfoma harus di curigai.

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting pada keadaan disfagia motorik
akibat penyakit-penyakit otot skelet, neurologi dan orofaring. Tanda paralisis bulbar
atau pseudobulbar, termasuk disatria, disfonia, ptosis, atrofi lidah dan gerakan rahang
yang hiperaktif selain bukti adanya penyakit neuromuskuler yang menyeluruh, harus di

17
cari dengan seksama. Leher pasien harus diperiksa untuk menentukan kemungkinan
tiromegali atau abnormalitas spinal. Inspeksi mulut dan faring secara cermat harun
mengungkapkan lesi yang mengganggu lintasan makanan dari mulut atau esofagus
akibat rasa nyeri atau obstruksi. Perubahan pada kulit dan ektremitas bisa meunjukan
diagnosis skleroderma atau penyakit kolagen-vaskular lainnya atau penyakit
mukokutaneus seperti pemfigoid atau epidermolisis bulosa yang mengenai esofagus.
Penyakit metastatik ke limfonadus dan hati mungkin sangat jelas. Komplikasi paru
pneumonia aspirasi akaut atau kronik dapat terjadi.
Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba adanya massa
tumor atau pembesaran kelenjar limfa yang dapat menekan esofagus. Daerah rongga
mulut perlu di teliti, apakah ada tanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain
adanya massa tumor yang dapat mengganggu proses menelan. Selain itu diteliti adanya
kelumpuhan otot-otot lidah dan arcus faring yang di sebabkan oleh gangguan di pusat
menelan maupun pada saraf otak n.V, n.VII, n.X dan n.XII. Pembesaran jantung
sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri, dan pembesaran kelenjar limfa
mediastinum, juga dapat menyebabkan keluhan disfagia.

c. Pemeriksaan Penunjang
Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring
adalah:
Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)
Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow (MBS) adalah
pemeriksaan yang sering dilakukan dalam mengevaluasi disfagia dan aspirasi.
Pemeriksaan ini menggambarkan struktur dan fisiologi menelan rongga mulut,
faring, laring dan esofagus bagian atas. Pemeriksaan dilakukan dengan
menggunakan bolus kecil dengan berbagai konsistensi yang dicampur dengan
barium. VFSS dapat untuk panduan dalam terapi menelan dengan memberikan
bermacam bentuk makanan pada berbagai posisi kepala dan melakukan beberapa
manuver untuk mencegah aspirasi untuk memperoleh kondisi optimal dalam proses
menelan.
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES)

18
Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan nasofaringoskop
serat optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis
makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia esofageal adalah:


Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan penunjang, foto polos esofagus dan yang memakai zat kontras,
dapat membantu menegakan diagnosis kelainan esofagus. Pemeriksaan in tidak
invasif. Denga pemeriksaan fluoroskopi, dapat di lihat kelenturan dinding esofagus,
adanya gangguan peristaltik, penekana lumen esofagus dari luar, isi lumen esofagus
dan kadang-kadang mukosa esofagus. Pemeriksaan kontras ganda dapat
memperlihatkan karsinoma stadium dini. Akhir-akhir ini pemeriksaan radiologik
esofagus lebih maju lagi. Untuk memperlihatkan adanya gangguan motilitas
esofagus di buat cine-film atau video tapenya. Tomogram dan CT-scan dapat
mengevaluasi bentuk esofagus dan jaringandi sekitarnya. MRI (Magnetik Resonance
Imaging) dapat membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia
motorik.
Pemeriksaan Esofagoskopi
Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi lumen esofagus
dan keadaan mukosanya. Diperlukan alat esofagoskop yang kaku (Rigit
esophagoscope) atau yang lentur (flexible fiberoptic esophagoscope). Karena
pemeriksaan ini bersifat invasif, maka perlu persiapan yang baik. Dapat dilakukan
dengan analgetika (lokal atau anastesia umum). Untuk menghindari komplikasi yang
munkin timbul perlu diperhatikan indikasi dan kontraindikasi tindakan. Persiapan
pasien, operator, peralatan dan ruangan pemeriksaan perlu dilakukan. Risiko dari
tindakan, seperti pendarahan dan perforasi pasca biopsi harus dipertimbangkan.
Pemeriksaan Manometrik
Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi motorik esofagus.
Dengan mengukur tekanan lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus dapat di
nilai gerakan peristaltik secara kulitatif dan kuantitatif.
Pemeriksaan Barium meal
Pemeriksaan barium meal dengan sineradiografi, esofagogastroskopi dengan
biopsi serta sitologi eksfoliatif dan pemeriksaan motilitas esofagus merupakan
prosedur diagnostik yang utama. Pengobatan disfagis tergantung penyebabnya.

19
Pemeriksaan barium meal yang telah dimodifikasi adalah suatu prosedur
videofluoroskopik atau sineradiografik yang memunkinkan visualisasi proses
menelan yang kemudian di rekam dalam pita atau film unutk penelitian lebih lanjut.
Prosedur ini melibatkan pemberian medium kontras dengan berbagai tekstur (cair,
pasta, dan padat) dan visualisasi proses menelan. Klinis dapat mengubah posisi
pasien dengan teknik khusus guna mempermudah penelanan selama pemeriksaan.
Informasi yang di dapat dari pemeriksaan barium meal yang di modifikasi ini,
terutama ada tidaknya aspirasi adalah penting dalam menetukan sikap menyankut
pemberian makanan peroral dan prosedur terapi.

Disfagia Orofaringeal
Disfagia orofaringeal (Oropharyngeal dysphagia/OPD) terjadi ketika mekanisme
orofaringeal dalam proses menelan yang, dalam keadaan normal menjamin perjalanan
lengkap bolus dari mulut ke kerongkongan dan secara bersamaan melindungi jalan napas,
menjadi terganggu. Aspirasi pneumonia, malnutrisi, dan kualitas hidup berkurang dapat
terjadi akibat OPD. Walaupun terdapat banyak penyebab OPD, kecelakaan
serebrovaskular merupakan penyebab kasus terbanyak, dan pneumonia aspirasi merupakan
penyebab umum kematian pada pasien ini. Kondisi neurologis lain seperti penyakit
Parkinson bertanggung jawab atas sejumlah kasus OPD, dengan gangguan miopati dan
lesi struktural yang menjadi sebagian besar penyebab lainnya. Meskipun segudang
penyebab OPD, hasil akhir patofisiologis jatuh ke salah satu dari dua kategori yang saling
terkait yaitu kelainan transfer bolus dan kelainan perlindungan jalan napas. Kelainan
transfer bolus dapat dikelompokkan lagi ke dalam yang disebabkan oleh :
1) Kegagalan pompa orofaringeal
2) gangguan koordinasi oral/faring
3) obstruksi aliran keluar faring

20
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/disfagia_orofaringea.pdf.

2.3.5. Komplikasi
Disfagia menyebabkan penurunan pemasukan kkal- atau makanan yang mengandung
protein sehingga harus diperhatikan apakah pasien mengalami kekurangan kalori protein
(KKP).
Penderita disfagia akan mengalami kesulitan menelan makanan sehingga suplai nutrisi
yang dibutuhkan tubuh seperti karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan cairan
berkurang. Dampak lanjut akan mengalami defisiensi zat gizi dan tubuh mengalami
gangguan metabolisme.

2.3.6. Penatalaksanaan
Terdapat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis dysphagia. Pertama dokter
dan speech-language pathologists yang menguji dan menangani gangguan menelan
menggunakan berbagai pengujian yang memungkinkan untuk melihat bergagai fungsi
menelan. Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat
diberikan. Jika dengan mengobati penyebab dysphagia tidak membantu, dokter mungkin
akan mengirim pasien kepada ahli patologi hologist yang terlatih dalam mengatasi dan
mengobati masalah gangguan menelan.

21
Pengobatan dapat melibatkan latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial atau untuk
meningkatkan koordinasi. Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan pelatihan menelan
dengan cara khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus makan dengan posisi kepala
menengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke depan. Beberapa orang mungkin harus
menghindari makanan atau minuman yang panas ataupun dingin.
Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan minuman lewat
mulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan metode lain untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu system pemberian makanan,
seperti suatu selang makanan (NGT), yang memotong bagian menelan yang tidak mampu
bekerja normal.
Berbagai pengobatan telah diajukan unutk pengobatan disfagia orofaringeal pada
dewasa. Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah digambarkan.
Pendekatan langsung biasnya melibatkan makanan, pendekatan tidak langsung
biasanya tanpa bolus makanan.
Modifikasi diet
Merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu diet
makanan yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan pada
fase oral, atau bagi mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah
makanan padat. Jika fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi
makanan lunak atau semi-padat sampai konsistensi normal.
Suplai Nutrisi
Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan
malnutrisi. Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan
nutrisi. Bahan-bahan pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang
diperkuat, suplemen cair oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan
pemberian parenteral.
Hidrasi
Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi pasien
sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi.

22
BAB III
KESIMPULAN

Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau
penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-
otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung.
Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia motorik dan
disfagia oleh gangguan emosi.
Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus. Disfagia motorik
disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan dalam proses menelan. Keluhan
disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat yang
dikenal sebagai globus histerikus.
Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas disfagia orofaringeal dan disfagia
esophageal. Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari orofaring ke
dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke
kerongkongan. Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi makanan ke kerongkongan.
Hal ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis.
Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pemeriksaan
penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring adalah
Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS) dan Flexible Endoscopy Evaluation of
Swallowing ( FEES).

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Edisi 6. 2007. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.
2. Throat anatomy. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1899345-
overview#showall.
3. Esophagus - anatomy and development. Diunduh dari
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html.
4. Bashiruddin J, Restuti RD. Edisi ke 6. Jakarta: FKUI. 2007.
5. Saeian K, Shaker R, editor. Oropharyngeal Dysphagia. USA: Current
6. Science; 2000. Diunduh dari
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacionlogo/disfagia_orofaringea.pdf.
7. Hayes C. Peter, dkk. Segi Praktis Gastroenterologi dan Hepatologi. 1988. Binarupa
Aksara : Jakarta.
8. William F. Ganong. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. 2001. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta
9. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima Jilid I. 2009. Interna Publishing: Jakarta

24