a. Berilah check - list () pada setiap item pernyataan paling tepat sesuai dengan
pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i.
b. Pilihlah jawabanyang tersedia dibawah ini:
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang
3 : Dialami secara teratur
4 : Sering dialami
5 : Selalu dialami
Skor Total 30
CATATAN LAPANGAN PENELITI
Kode Responden
A. Identitas Responden
Nama Inisial :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal diisi :
Lamanya Menjalani Hemodialisa :
B. Hasil Pemeriksaan
1 Hasil Pemeriksaan Fisik
- GCS E M V
- Tekanan Darah / mmHg
- Nadi x/menit
- Pernafasan x/menit
- Suhu
C
2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(Tanggal )
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
- Kadar Hb gr/dl
- Kadar Ht %
- Jumlah Eritrosit /ul
- Jumlah Leukosit /ul
- Jumlah Trombosit /ul
c. Pemeriksaan Elektrolit
- Kadar Kalsium mg/dl
- Kadar Kalium mg/dl
- Kadar Natrium mg/dl
- Kadar Klorida mg/dl