FORMAT DISCHARGE PLANNING

PASIEN PULANG

DISCHARGE PLANNING No. Reg :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RSY dengan keadaan
Sembuh
Meneruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain
Pulang paksa
Lari
Meninggal
A. Kontrol:
a. Waktu:
b. Tempat:
B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain)

C. Aturan diet/nutrisi:

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan istirahat:

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya):

Lain-lain:

Kediri,.................
Pasien/Keluarga Ners

( ) ( )
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
DISCHARGE PLANNING

1. No. Reg :
Diisi sesuai nomer register pasien.
2. Nama:
Diisi sesuai nama pasien.
3. Jenis kelamin:
Diisi laki-lagi/perempuan.
4. Tanggal MRS:
Sesuai pasien masuk RS
5. Diagnosis MRS:
Diisi oleh dokter berdasarkan pemeriksaan klinis.
6. Tanggal MRS:
Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter.
7. Diagnosis KRS:
Diagnosis pasein berdasarkan pemeriksaan klinis setelah pasien diperbolehkan pulang.
8. Dipulangkan dari RS Y dengan keadaan:
Diisi berdasar kondisi pasien pulang.
9. Tanggal/tempat kontrol:
Diisi sesuai tempat dan kontrol ketika pasien kontrol.
10. Lanjutan keperawatan dirumah:
Diisi keperawatan lanjutan sesuai diagnosis sewaktu pulang (keperawatan luka, gift, dan
lain-lain).
11. Aturan diet:
Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi.
12. Obat yang diminum dan jumlahnya:
Diisi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya, dosisnya, jumlahnya.
13. Aktivitas dan istirahat:
Diisi sesuai advis dokter tentang kegiatannya, dan istirahatnya di rumah.
14. Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG):
Hasil dari pemeriksaan pasien yang diperbolehkan dibawa pulang.
15. Lain-lain:
Diisi hal di luar ketentuan di atas misal: obat obat yang di-stop/dihentikan.