PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU

A. Indikator area klinis

1. Indikator asesmen pasien

Indikator asesmen pasien meliputi :
a. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
c. Pelaksanaan skrining nutrisional
d. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
e. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 1 1 2 3 1 2 1 11 I

B 2 3 1 2 3 1 2 14 II

C 3 2 3 1 2 4 2 17 III

D 4 5 5 4 5 3 2 28 IV

E 2 2 1 3 2 1 2 13 V

Ket =

1 = sangat penting sekali

2 = penting sekali
3 = penting
4 = tidak penting
5 = tidak sangat penting

2. Indikator pelayanan laboratorium

Indikator pelayanan laboratorium meliputi :
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
b. Pelaksana ekspertisi
c. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.
d. Waktu tunggu pemeriksaan lab cito
e. Angka kerusakan sampel darah
f. Angka kesalahan pengambilan sampel
g. Pelaporan nilai kritis laboratorium

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 1

 PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 2 1 1 4 1 5 4 18 III

B 3 2 3 3 2 2 2 17 II

C 4 2 1 5 4 3 5 24 IV

D 3 4 5 2 2 4 4 24 V

E 4 2 2 2 5 5 5 25 VI

F 3 4 1 2 3 1 1 15 I

G 3 3 1 5 4 4 5 25 VII

3. Indikator Pelayanan Radiologi

Indikator pelayanan radiologi meliputi :
a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
b. Pelaksana ekspertisi
c. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
d. Angka pemeriksaan ulang Rongten
e. Angka reaksi obat kontras
f. Respon time pem cito dari IGD

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 3 4 3 1 4 2 1 18 IV

B 1 3 2 5 2 2 1 16 II

C 2 3 2 2 1 4 2 16 III

D 2 3 3 1 3 2 1 15 I

E 3 2 4 5 5 3 1 23 VI

F 2 3 4 4 1 3 2 19 V

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 2

 4. Indikator prosedur bedah
Indikator prosedur bedah meliputi :
a. Waktu tunggu operasi elektif
b. Kejadian Kematian di meja operasi
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien
setelah operasi.
g. Angka penundaan operasi
h. Angka infeksi luka operasi
i. Angka ketidak lengkapan informed concent
j. Angka ketidak lengkapan laporan operasi
k. Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
l. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi
m. Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
n. Marking

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 5 4 1 5 5 2 1 23 IX

B 5 3 3 5 1 3 5 25 XI

C 2 2 1 4 1 5 3 18 V

D 3 1 5 5 5 1 5 25 XII

E 1 5 2 5 5 2 5 25 XIII

F 5 4 3 1 2 4 4 23 X

G 2 4 2 1 3 5 1 18 VI

H 2 1 2 2 2 1 4 14 I

I 3 3 4 4 4 1 1 20 VII

J 1 4 4 3 3 5 5 25 XIV

K 1 2 3 4 4 5 3 22 VIII

L 3 1 5 1 3 1 3 17 III

M 1 1 5 3 1 3 3 17 IV

N 3 2 1 3 1 2 3 15 II

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 3

 5. Indikator penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Indikator penggunaan antibiotik dan obat lainnya meliputi :
a. Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotic
b. Penulisan resep sesuai formularium

c. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng hasil resistensi test

d. Pemberian antibiotic profilaxis sebelum operasi

e. Pemeriksaan skin test sebelum pemberian antibiotic injeksi

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 1 4 4 4 2 5 4 24 V

B 2 5 3 3 3 1 1 18 I

C 1 2 3 4 4 5 1 20 II

D 1 5 2 3 3 3 4 21 III

E 3 4 3 5 1 1 5 22 IV

6. Indikator kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC)
Indikator kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) meliputi :
a. Ketepatan waktu pemberian antibiotika
b. Ketetapkan waktu pemberian injective antibiotik pada pasien rawat inap
c. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
d. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse
Drug Event
e. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 3 2 2 5 5 2 4 23 III

B 1 5 1 3 3 5 5 23 IV

C 3 3 4 1 2 2 4 19 II

D 3 4 3 2 5 3 5 25 V

E 5 1 3 2 1 3 3 18 I

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 4

 7. Indikator penggunaan anestesi dan sedasi
a. Kelengkapan asesmen pre anestesia
b. Pasien pasca pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score
c. Efek samping anestesi pada pasien SC
d. Komplikasi anastesi karena overdosis
e. Reaksi anastesi,
f. Angka kesalahan penempatan endotracheal tube

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN PRIORITAS
I II III IV V VI VII

A 4 4 4 2 5 1 5 25 V

B 3 1 4 1 5 3 2 19 III

C 2 1 4 2 2 4 1 16 II

D 4 5 1 3 4 1 1 19 IV

E 2 4 2 4 4 5 4 25 VI

F 1 1 1 3 1 1 1 11 I

8. Indikator penggunaan darah dan produk darah

a. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif
b. Angka kesalahan golongan darah
c. Angka kesalahan jenis darah
d. Angka kejadian reaksi transfusi darah
e. Terpenuhinya kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 2 4 1 4 5 3 3 22 V

B 4 2 1 4 4 3 1 19 IV

C 3 3 4 1 2 3 2 18 II

D 2 3 1 2 1 4 3 16 I

E 3 3 3 5 1 2 1 18 III

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 5

 9. Indikator ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
a. Kelengkapan catatan laporan operasi
b. Angka tingkat kelengkapan rekam medis
c. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
d. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
e. Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rajal
f. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 2 5 4 5 1 5 2 24 III

B 1 3 3 2 4 2 3 18 I

C 4 3 3 2 3 4 4 23 II

D 5 5 4 2 4 3 3 26 V

E 3 2 5 3 5 2 4 24 IV

F 4 3 1 5 5 5 5 28 VI

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

a. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
b. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
c. Infeksi Luka Operasi (ILO)
d. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
e. Angka Phlebitis
f. HAP/ Hospital Acquired Pneumonia
g. IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih
h. Anggota tim PPI yang terlatih
i. Tersedia APD disetiap instalasi / departement
j. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care
associated infections) di rumah sakit

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 4 5 2 5 1 2 5 24 IX

B 1 4 2 3 3 1 3 17 II

C 4 3 5 1 3 3 2 21 V

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 6

 PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

D 4 3 3 3 2 2 4 21 VI

E 4 1 1 3 1 1 3 14 I

F 3 2 5 3 1 5 4 23 VIII

G 1 5 2 2 3 2 3 18 III

H 3 5 2 3 1 2 5 21 VII

I 3 4 3 1 2 5 1 19 IV

J 3 2 5 5 4 4 2 25 X

B. Indikator Area Manajerial

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien, meliputi :
a. Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
b. Ketersediaan obat di RS sesuai formularium

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 2 2 3 2 1 3 1 14 I

B 2 3 3 2 1 2 2 15 II

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan,

meliputi :
a. Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS
(PARS)
b. Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
c. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
d. Ketepatan waktu laporan RS (RL)
e. Kelengkapan laporan HIV
f. Laporan KPRS paling lambat 2 X 24 jam

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 7

 PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 5 5 3 1 1 2 4 21 III

B 3 3 1 3 3 3 2 18 I

C 4 5 5 4 4 3 3 28 VI

D 4 5 1 5 3 4 1 23 V

E 2 4 5 2 3 3 2 21 IV

F 4 1 3 2 4 3 2 19 II

3. Manajemen risiko, meliputi :

a. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
b. Kejadian tertusuk jarum suntik
c. Kejadian pasien pulang APS
d. Dilakukan FMEA setahun sekali
e. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS
(Material Safety Data Sheet)

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 3 5 5 1 1 2 2 19 III

B 5 2 2 2 1 1 5 18 II

C 3 4 4 5 2 2 5 25 V

D 2 4 4 2 2 2 1 17 I

E 5 3 2 5 2 3 2 22 IV

4. Manejemen penggunaan sumber daya, meliputi :

a. Utilisasi endoskopi
b. Utilitasi ruang Kelas III
c. Utilisasi peralatan kedokteran CT Scan
d. Utilisasi ventilator

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 8

 PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 5 2 5 3 5 5 3 28 III

B 3 4 3 5 2 1 2 20 I

C 5 4 5 5 5 2 3 29 IV

D 3 1 3 3 2 4 5 21 II

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, meliputi :

a. Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI
b. Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat
(IKM)
c. Prosentase pasien yang mengisi formulir angket pasien
d. Survei kepuasan pasien satu bulan sekali

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 4 4 2 1 5 1 3 20 III

B 3 1 1 5 4 3 1 18 I

C 1 4 1 3 5 4 3 21 IV

D 2 5 2 3 1 3 3 19 II

6. Harapan dan kepuasan staf, meliputi :

a. Tingkat kepuasan karyawan+dokter+perawat
b. Tingkat kepuasan dokter
c. Tingkat kepuasan perawat

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 4 3 2 4 1 3 3 20 I

B 5 1 3 3 3 5 2 22 II

C 3 3 5 5 2 5 1 24 III

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 9

 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis, meliputi :
a. Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)
b. Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 1 2 1 3 4 3 5 19 I

B 5 1 4 3 3 3 3 22 II

8. Manajemen keuangan, meliputi :

a. Cost recovery rate
b. Current Ratio
c. Return of Invesment (ROI)

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 1 4 2 3 4 3 2 19 I

B 2 3 2 1 4 5 3 20 II

C 3 4 3 4 2 5 4 25 III

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf, meliputi :
a. Edukasi hand hygiene
b. Ketaatan cuci tangan pengunjung
c. Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri

PESERTA DELBEQ
INDIKATOR ASESMENT RANGKING
TOTAL
PASIEN I II III IV V VI VII PRIORITAS

A 2 1 3 1 5 1 4 17 I

B 3 1 5 3 4 4 2 22 II

C 2 2 3 3 4 4 5 23 III

Penentuan Prioritas Indikator Mutu Hal 10