Lembar Hasil Pemeriksaan Kelenjar Thyroid

Nama Pemeriksa : dr.

Nama Pasien :
Umur :
Alamat Pasien :

I. Anamnaesis New Castle Index

No. Gejala Grade Skor Skor
No. Gejala Skor
1. Age of onset 15-24 0

25-34 4
1. Senang udara dingin / udara
panas 35-44 8
2.
Banyak keringat / kurang 45-54 12
3. keringat
55 16
4. Berat badan menurun /
2. Psychological precipitant Present -5
meningkat
Absent 0
Nafsu makan menurun /
meningkat Frequent checking
3. Present -3

Absent 0
Wayne Index Severe anticipatory
No. Gejala Nilai Apabila Skor 4. anxiety Present -3

Positif Negatif Absent 0

1. Dyspnea +1 5. Increased appetite Present 5

2. Palpitasi +2 Absent 0

3. Kelemahan +2 6. Goiter Present 3

4. Suka dingin +5 Absent 0

5. Suka panas -5 7. Hyperkinesis Present 4

6. Keringat lebih +3 Absent 0

7. Nervous - -

8. Makan tambah +3 Interpretasi pemeriksaan

9. Makan kurang -3 Grade :
10. Berat turun +3
Difus/noduler :
11. Berat naik -3 Konsistensi :
Kelenjar :
12. Diare - - Nyeri tekan :
Ukuran kelenjar :
13. Konstipasi - - Suhu dan warna kulit permukaan :
Perlengketan :
14. Mensis banyak - -

15. Mensis sedikit - - Skor Wayne Index (+ >=20) (? 10-19) (- <10)

16. Abortus +2 New Catsle Index (+ 40 - 80) (? 24 - 39) (- (-11) 23)

 II. Pemeriksaan Fisik Wayne Index
Inpeksi No. Tanda Nilai apabila Examination
No Tanda Skor Positif Negatif
1. Gondok +3

1. Bekas luka operasi Difus -3

2. Warna kulit pada permukaan thyroid
3. Penonjolan/pembengkakan Noduler - -
4. Deviasi trachea / tidak simetris trakea Adenoma single - -
Palpasi 2. Bising tiroid +2 -2
No. Tanda Skor
Normal / Examination 3. Eksoftalmos +2
Indikator
4. Lid lag +1
1. Ukuran Thyroid Panjang 2.5
4 cm 5. Hiperkinesis +4 -2
Lebar 1.5 2 6. Tremor tangan +1
cm
7. Tangan keringat +1 -1
Tebal 1 1.5
cm 8. Tangan panas +2 -2
Volume 10- Fibrilasi atrium
9. +4
15 cc Nadi rerata/men
10. - -
Berat 20-25 Nadi regular
gram 11. >90 +3

2. Suhu Tubuh 80-90 0 0

3. Mobile Mobile <80 -3

4. Konsistensi Keras = New Castle

Keganasan No. Tanda Grade Skor Examination
1. Fine finger tremor Present 7
Kenyal =
Kista
Absent 0
Lembek = Pulse rate
2. >90/m 16
Inflamasi /
radang 80-90 8
5. Nyeri tekan Inflamasi <80 0
Kista 3. Thyroid bruit Present 18
Keganasan Absent 0
6. KGB - Exophthalmos
4. Present 9

Absent 0
Auskultasi
5. Lid retraction Present 2
No. Tanda Skor
1. Bruit
Absent 0