Laporan Kasus

Purnama

1
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini, tanggal .. Telah dipresentasikan oleh:

Nama Peserta :
Judul/Topik :
Nama Pendamping :
Nama Wahana :

Nama Peserta Presentasi :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pendamping

dr. Rizqi Rifani

2
 Kasus 4

Topik : Hipertiroid
Tanggal kasus : 25 April 2015
Presenter : dr. Purnama
Tanggal presentasi :
Pendamping : dr. Rizqi Rifani
Tempat presentasi : RS Bhayangkara Hoegeng Imam Santoso, Banjarmasin
Obyek presentasi : Keterampilan, Diagnostik
Deskripsi : Wanita 29 tahun, dada berdebar 2 bulan SMRS, terasa sesak,
tangan gemetar, mengalami penurunan berat badan, kelenjar
gondok agak membesar, badan terasa panas, sering
berkeringat, cepat lelah, pasien tidak sedang hamil.
Tujuan : Mengobati hipertiroid
Bahan bahasan : Kasus
Cara membahas : Diskusi
Data pasien : Nama pasien: Ny. R
Data untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis
Hipertiroid
2. Riwayat pengobatan
Pasien telah mendapat pengobatan PTU selama 1 bulan
3. Riwayat kesehatan/penyakit
a. Dada terasa berdebar
b. Nafas agak sesak
c. Tangan gemetar
d. Kelenjar gondok membesar
e. Penurunan berat badan, nafsu makan meningkat
f. Badan terasa panas

3
 g. Pasien tidak sedang hamil
4. Riwayat keluarga
Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik
Dalam satu rumah berukuran 8x9 m2, pasien tinggal dengan suami dan anak
laki-lakinya. Pasien tinggal di komplek perumahan tidak terlalu padat. Biaya
pengobatan pasien ditanggung asuransi kesehatan.
6. Lain-lain:
a. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik, sadar
Kesadaran : Composmentis
Vital sign : TD : 120/70,
N: 112x/m, kuat angkat
R: 26x/m,
S: 37,2 C
SpO2: 98% tanpa O2
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 155 cm
Pemeriksaan kepala leher
Mata : Konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (+), ukuran 4
cm, solid, permukaan licin tidak berdungkul,
nyeri tekan (-), hiperemis (-), bising tiroid (-).
Pemeriksaan thoraks
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-),
jejas (-)

4
 Palpasi : Vokal fremitus simetris pada kedua lapang
paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC V 1 jari medial
LMC sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V 1 jari medial
LMCsinistra, kuat angkat (-), thrill (-).
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas SIC II LPS dextra
Kanan bawah SIC IV LPS dextra
Kiri atas SIC II LPS sinistra
Kiri bawah SIC V 1 jari medial LMC sinistra
Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : hepar, lien dan massa tidak teraba. Nyeri
tekan (-)
Pemeriksaan ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+)
Inferior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
b. Pemeriksaan Laboratorium
23-4-2015 Rujukan Satuan
Hasil
FT3 13,01 2.3- 4.2 pg/mL
FT4 5,38 0.8 -2.8 ng/dL
TSH <0,005 0.3 - 5.0 U/mL

5
Hasil pembelajaran
1. Diagnosis kerja
Wanita 29 tahun, dada berdebar 2 bulan SMRS, terasa sesak, tangan
gemetar, mengalami penurunan berat badan, nafsu makan meningkat,
kelenjar gondok agak membesar, badan terasa panas, sering berkeringat,
cepat lelah, pasien tidak sedang hamil.
2. Dasar diagnosis
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita hipertiroid.
Hipertiroid (tiroid terlalu aktif) adalah suatu kondisi di mana kelenjar tiroid
menghasilkan terlalu banyak hormon tiroksin. Hipertiroidisme dapat secara
signifikan mempercepat metabolisme tubuh, menyebabkan penurunan berat
badan tiba-tiba, detak jantung yang cepat atau tidak teratur, berkeringat dan
gelisah atau mudah tersinggung.
Untuk mendiagnosis penyakit ini harus dilakukan beberapa pemeriksaan
seperti pemeriksaan fisik dan tes darah laboratorium untuk melihat kadar
hormon T3, T4 dan THS. Jika kadar hormon tiroid tinggi dan kadar hormon
THS rendah, hal ini mengindikasikan kelenjar tiroid terlalu aktif yang
disebabkan oleh adanya suatu penyakit. Bisa juga dideteksi dengan
menggunakan scan tiroid yang menggunakan sinar X-ray untuk melihat
kelenjar tiroid setelah menggunakan iodin radioaktif melalui mulut.
Untuk mendiagnosis hipertiroid bisa menggunakan Indeks Wayne seperti
terlihat pada tabel di bawah ini.
Tabel. Indeks Wayne
No. Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah Nilai
Berat
1. Sesak saat kerja +1
2. Berdebar +2
3. Kelelahan +3

6
 4. Suka udara panas -5
5. Suka udara dingin +5
6. Keringat berlebihan +3
7. Gugup +2
8. Nafsu makan naik +3
9. Nafsu makan turun -3
10. Berat badan naik -3
11. Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak

1. Tyroid Teraba +3 -3
2. Bising Tyroid +2 -2
3. Exoptalmus +2 -
4. Kelopak Mata Tertinggal Gerak Bola Mata +1 -
5. Hiperkinetik +4 -2
6. Tremor Jari +1 -
7. Tangan Panas +2 -2
8. Tangan Basah +1 -1
9 Fibrilasi Atrial +4 -
10. Nadi Teratur
<80 x/menit - -3
80-90 x/menit - -
>90 x/menit +3 -
Hipertiroid : 20
Eutiroid: 11 - 18
Hipotiroid: <11
Index wayne pada pasien ini adalah 23, memenuhi kriteria hipertiroid.

7
3. Etiologi
Penyebab Hipertiroid adalah adanya imuoglobulin perangsang tiroid,
sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipofisis anterior,
hipersekresi tumor tiroid. Penyebab tersering hipertiroid adalah penyakit
Grave, suatu penyakit autoimun, yakni tubuh secara serampangan
membentuk thyroid-stymulating immunoglobulin (TSI), suatu antibodi yang
sasarannya adalah reseptor TSH di sel tiroid
4. Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat
alamiah penyakit, tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien, resiko
pengobatan, dan sebagainya. Pengobatan tirotoksikosis dikelompokkan
dalam:
1. Tirostatiska: kelompok derivat tioimidazol (CBZ: karbimazole 5 mg,
MTZ: metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg), dan derivat tiourasil (PTU:
propiltiourasil 50, 100 mg)
PTU: 3x100 mg
2. Tiroidektomi: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid,
klinis maupun biokimiawi.
3. Yodium radioaktif
4. Beta blocker dan Calcium channel blocker dapat diberikan untuk
mengobati gejala kardioveskuler.
Atenolol: 2x25 mg
5. Rencana monitoring
Monitoring tanda vital dan berat badan
Pemeriksaan kadar tiroid berkala
6. Edukasi
Menjelaskan pada pasien tentang penyakit, pengelolaan, komplikasi dan
prognosis hipertiroid.