Sistem Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit

Dian Pancaningrum, S.Kep, Ns

Mahasiswa Pasca Sarjana Peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
Abstrak
Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang
profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk
mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang
profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu
mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui
pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung
jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien yang dirawatnya. Di negara
maju, sistem pendokumentasian asuhan keperawatan dibuat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta dilakukan secara
profesional. Namun di beberapa negara berkembang, seperti rumah sakit di
Indonesia hanya beberapa gelintir rumah sakit saja yang telah memiliki sistem
informasi rumah sakit. Pendokumentasian asuhan keperawatan banyak
dilakukan secara manual, membutuhkan banyak waktu, ketelitian dan
ketelatenan. Untuk membangun sistem informasi berbasis tekhnologi komputer,
rumah sakit harus mengeluarkan dana yang tidak sedikit. Selain dana,
dibutuhkan pula sumber daya manusia yang profesional untuk mengoperasikan
sistem tersebut. Tulisan ini bersifat deskriptif dengan menggunakan pendekatan
studi literatur terhadap perkembangan tekhnologi di bidang keperawatan.
Abstrac
Demands of society to get a professional nursing service is the most important
agenda of the health service. To achieve optimum service, it takes a professional
nurse. Professionalism of nurses in the work can be seen from the nursing care
given to treating clients. Nurses need to document all forms of nursing care
provided by recording or documenting. This is done as a form of responsibility
and accountability to clients that treating nurses. In developed countries, nursing
documentation system created along with the development of science and
technology and be professional. But in some developing countries, such as
hospitals in Indonesia only a few hospitals that already have a nursing
information system based on computer technology. Documentation of nursing
care a lot done manually, which requires a lot of time, thoroughness and
diligence. To build a system of computer-based information technology,
hospitals have to spend the funds that are not small. In addition to funding, need
for good human resources professional to operate the system. This paper is a
descriptive study of literature by using the approach to technological
development in the field of nursing.
Keyword: documentation, nursing, and hospital
A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan

masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai
sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal
ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut
bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat
dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar
bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap
bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.
Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan
kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor
yang menentukan (Wijono, 2000). Selain itu pelayanan di rumah sakit juga
berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan standar kualitas untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh
kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
(Adikoesoemo, 2003). Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi
karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap
kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar
antara lain pada dokumentasi proses keperawatan (Gillies, 1996).

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku

atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan
keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai
standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat
dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah
dilakukan dengan benar (Hidayat, 2004). Pendokumentasian proses asuhan
keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat
pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan (Nursalam,
2007).
 Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari
infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan.
Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital
penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat
dalam pemberian perawatan kesehatan. (Michael F Furukawa, 2010)
Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini
sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila
terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain
itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu
yang lama dan sangat tidak efektif. Sebuah survei 2008 oleh perguruan tinggi di
Amerika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh perawat
di formulir-mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan dokumen telah
meningkat selama lima tahun sebelumnya. (Erin Dean, 2010).
Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana
pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat
dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan keperawatan yang profesional.

B. Kajian literatur
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian
keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi (Nursalam,2007).
Gillies (1996) menyatakan bahwa perawat memiliki tanggung jawab profesional
terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu
masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses
asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan (Hidayat, 2004).
Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas
keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara
optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis
dokumentasi dengan benar (Gregory et al, 2008).
Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi informasi yang disiapkan bagi
mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat
mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian
mentransfer penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya versi 1.0 sistem,
dapat digunakan untuk menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang
dalam lingkaran. Pemilihan menu memungkinkan pengguna untuk memilih
sistem fisiologis yang relevan dengan bagian-tubuh yang dipilih. Pengguna ini
kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm "Sync-Manager"
untuk mentransfer data fisik penilaian-set ke desktop, untuk dilihat dan secara
opsional diedit menggunakan versi desktop Nursing Information System.
Sebuah "saluran" custom-dikembangkan mengelola transfer ini, dengan cara
file-format-spesifik NIS. (Larry LeFever, 2003).

1. Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing

Documentation/CND)

Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan

keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan
standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Virginia, dkk (2008)
pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi
keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan
memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data
dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari
penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem
 pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis
lebih banyak.

2. Clinical Care Clasification (CCC)

Adalah sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri dari
atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode yang unik dan
definisi, sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan
serta proses rencana perawatan elektronik. Model Sistem CCC
menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan
semua penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan
kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang
terus-menerus. Model Sistem CCC (gambar 2.1) mengilustrasikan hubungan
antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan CCC Keperawatan dan
Intervensi.

Gambar 2.1 Model Informasi Clinical Care Klasifikasi (CCC)

Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan menyediakan kerangka kerja

standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing interventions, dan hasil
keperawatan untuk kode dokumentasi keperawatan.

Komponen meliputi: 1) Aktivitas, 2) Usus/lambung, 3) Jantung, 4) kognitif, 5)

Koping, 6) Volume cairan, 7) Kesehatan Perilaku, 8) Siklus kehidupan, 9)
Obat-obatan, 10) Metabolik, 11) Gizi, 12)Keseimbangan psikis, 13) Pernafasan,
14) Peranan hubungan, 15) Keselamatan, 16) Perawatan Diri, 17) Konsep Diri,
18) Sensorik, 19) Kulit Integritas, 20) Perfusi Jaringan, dan 21) Fungsi
Eliminasi.

Gambar 2.2. Kerangka Clinical Care Classifikasi

Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah

Proses Keperawatan (Gambar 2.3): Assessment (Care Component), diagnosis
(diagnosa keperawatan), hasil identifikasi (hasil/tujuan diharapkan),
perencanaan (intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe aksi intervensi), dan
evaluasi (hasil aktual).
 Gambar 2.3. Kerangka Dokumentasi Keperawatan dengan Kode

Dari gambar 2.1 sampai dengan 2.3 dapat disimpulkan bahwa :

a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil
dari 21 komponen.
b. Intervensi:
Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi dengan 4
Aksi Qualifiers):
1) Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status
kesehatan
2) Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3) Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan
4) Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan
dan/atau merujuk.
c. Hasil
Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya
digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk
mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak
memenuhi tujuan perawatan.
3. Proses pengembangan Dokumentasi Keperawatan dengan Kode
Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi
keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan,
implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu disediakan:
a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik,
Electronic Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient
Record, Sistem Informasi klinis, Order Entry Provider Computerized System.
b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals

Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :

3.1 Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan
bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan
digunakan, kegiatannya meliputi :
3.1.1) Menentukan ruang lingkup dan desain
3.1.2) Memperoleh dukungan administrasi
3.1.3) Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa
pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.

3.2 Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :
3.2.1) Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
3.2.2) Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
3.2.3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
3.2.4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
3.3 Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang
berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.
3.3.1) Desain model mengikuti enam langkah dari proses
keperawatan Gbr 2.4.
3.3.2) Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3.3.3) Tentukan tingkat kekhususan

Gambar 2.4. Model Proses Keperawatan (ANA, 1998)

3.4 Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga
sebaiknya:
3.4.1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
3.4.2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.

3.5 Evaluasi
 Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa
CND memuat enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang
direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:
3.5.1) Ujilah kegunaan aplikasi
3.5.2) Ujilah keumuman laporan
3.5.3) Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
3.5.4) Ujilah kepuasan pengguna

C. Kesimpulan dan Saran

Sistem informasi manajemen memiliki banyak manfaat, khususnya pada area

pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit. Hanya beberapa rumah sakit di
Indonesia yang memanfaatkan sistem ini, hal ini disebabkan untuk membangun
sistem tersebut dibutuhkan dana yang tidak sedikit serta sumber daya manusia
keperawatan yang kompeten dalam memanfaatkan sistem informasi tersebut.

Banyak waktu dan pekerjaan perawat yang dapat diefisiensi dengan sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis komputer. Namun demikian
tidaklah mudah untuk dapat menerapkan sistem informasi manajemen di rumah
sakit khususnya rumah sakit milik pemerintah karena terkait dengan kebijakan,
struktur organisasi rumah sakit dan alokasi dana yang tersedia. Keadaan tersebut
dapat menghambat pengembangan sistem informasi manajemen keperawatan di
rumah sakit, terlebih bila pengambil kebijakan menganggap hal ini sebagai
sesuatu yang tidak penting tersedia di rumah sakit.

Kedepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan sebagai

institusi yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi dan berpikir
kembali dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi. Perlunya
memasukaan mata kuliah institusional tentang IT atau pengenalan terhadap
teknologi komputer, agar lulusan dapat memanfaatkan dan mengaplikasikannya
pada saat mereka bekerja di unit pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Adikoesoemo (2003). Manajemen Rumah Sakit, Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.

2. Erin Dean (2010). Nursing Standard. Australian Nursing Journal. Edition 6.Vol 25

3. Elizabeth A Carlson (2010). Information Systems for Healthcare Management.

Orthopaedic Journal of Nursing.
4. Gillies, Dee Ann.(1996). Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Edisi
2, alih bahasa oleh Sukmana dkk, untuk kalangan terbatas.

5. Gregory,et al (2008). Documentation in Practice. Journal of Nursing Management.

Edition 4.Volume 17.

6. Hidayat (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba.

7. Larry LeFever (2003). Reengineering a Mobile Nursing Information System.

http://proquest.umi.com/pqdweb?RQT=511&sid=1&restriction=4&TS=1288863445

8. Michael F Furukawa, et al (2010). Eletronic Medical Record and Cost Efficiency in

Hospital Medical Surgical Unit.. Inquiry Excellus Health Plan.Volume 47

9. Nursalam,(2008). Manajemen Keperawatan: Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan

Profesional. Jakarta. Salemba Medika.

10. Ratna S. (2006). Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah Sakit panduan

Implementasi, Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.

11. Swansburg (2000). Pengantar Manajemen Keperawatan untuk Perawat Klinis,
Jakarta: EGC Kedokteran.

12. Shelley Tranter (2009). A Hospital Wide Nursing Documentation Project. Australian
Nursing Journal. Volume 17.

13. Wijono, (2000). Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Surabaya, Airlangga

University Press.