Pedoman Praktek untuk Transfusi Darah Perioperatif dan Terapi

Adjuvant: Sebuah Laporan Terbaru oleh American Society of

Anesthesiologists Task Force pada Transfusi Darah Perioperatif

Pedoman praktek secara sistematis mengembangkan rekomendasi yang membantu

praktisi dan pasien dalam membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.
Rekomendasi ini dapat diadopsi, dimodifikasi, atau ditolak sesuai dengan
kebutuhan dan kendala klinis, serta tidak dimaksudkan untuk menggantikan
kebijakan kelembagaan lokal. Selain itu, pedoman praktek yang dikembangkan
oleh American Society of Anesthesiologists (ASA) tidak dimaksudkan sebagai
standar atau persyaratan mutlak, dan penggunaannya tidak dapat menjamin hasil-
hasil tertentu. Pedoman praktek adalah tunduk pada revisi sebagaimana dijamin
oleh evolusi pengetahuan medis, teknologi, dan praktek. Mereka memberikan
rekomendasi dasar yang didukung oleh sintesis dan analisis literatur, opini ahli
dan praktisi saat ini, forum komentar terbuka, dan data kelayakan klinis.

Dokumen ini memperbaharui "Pedoman Praktek untuk Transfusi Darah

Perioperatif dan Terapi Adjuvant: Sebuah Laporan Terbaru oleh American Society
of Anesthesiologists Task Force pada Transfusi Darah Perioperatif dan Terapi
Adjuvant," diadopsi oleh ASA pada tahun 2005 dan diterbitkan pada tahun 2006.

Metodologi

Pengertian dari Manajemen Darah Perioperatif

Manajemen darah perioperatif berkenaan dengan transfusi darah perioperatif dan

terapi adjuvan. Transfusi darah perioperatif membahas pemberian darah dan
komponen-komponen darah pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi
(misalnya, darah alogenik atau darah autologous, sel darah merah, trombosit,
kriopresipitat, dan produk plasma, plasma segar-beku/fresh frozen plasma [FFP],
PF24, atau Plasma yang dicairkan). ‡ Terapi ajuvan mengacu pada obat dan teknik

1
untuk mengurangi atau mencegah kehilangan darah dan kebutuhan transfusi darah
alogenik.

Tujuan dari Pedoman

Tujuan dari pedoman yang telah diperbaharui ini adalah untuk meningkatkan
manajemen perioperatif transfusi darah dan terapi adjuvan dan untuk mengurangi
risiko hasil buruk yang terkait dengan transfusi, perdarahan, atau anemia.

Fokus

Pedoman ini berfokus pada pengelolaan perioperatif pasien yang menjalani

operasi atau prosedur invasif lainnya yang mana kehilangan darah yang signifikan
terjadi atau diperkirakan terjadi. Hal ini termasuk, namun tidak terbatas, pada
pasien yang menjalani bypass jantung atau operasi jantung, prosedur emergensi
atau urgensi, prosedur kebidanan, transplantasi organ, dan operasi non-jantung;
pasien dengan kelainan darah yang sudah ada atau defisiensi koagulasi yang
diperoleh; pasien sakit kritis yang menjalani prosedur intervensi bedah atau
lainnya; dan pasien yang memilih untuk tidak menjalani transfusi perioperatif.
Diekslusikan dari fokus Pedoman ini adalah neonatus, bayi, anak-anak dengan
berat kurang dari 35 kg, dan pasien yang tidak menjalani prosedur.

Satuan tugas (Task Force) mengakui bahwa fisiologi perdarahan dapat

dipengaruhi oleh efek vasodilatasi anestesi; Oleh karena itu, untuk beberapa
presentasi klinis atau situasi bedah, rekomendasi dalam Pedoman ini mungkin
tidak berlaku. Praktisi akan perlu menggunakan penilaian mereka sesuai situasi
klinis dalam menerapkan rekomendasi yang lebih umum yang terkandung dalam
Pedoman ini.

Aplikasi

Pedoman ini berlaku untuk keadaan bedah rawat inap dan rawat jalan, dan
prosedur intervensi yang dilakukan di kamar operasi maupun di lokasi lain
(misalnya, intervensi radiologi, unit perawatan kritis) di mana transfusi darah atau

2
terapi adjuvant lainnya diindikasikan. Mereka secara langsung dapat diaplikasikan
untuk perawatan yang dikelola oleh ahli anestesi dan individu yang memberikan
perawatan di bawah arahan medis atau pengawasan ahli anestesi. Mereka juga
dimaksudkan untuk melayani sebagai sumber daya untuk dokter lainnya dan
personil perawatan pasien yang terlibat dalam perawatan perioperatif pasien ini.

Anggota dan Konsultan Satuan Tugas

Pada tahun 2012, Komite ASA pada Standar dan Parameter Praktek meminta agar
Pedoman terbaru yang diterbitkan pada tahun 2006 untuk dievaluasi kembali.
Revisi saat ini terdiri dari evaluasi literatur dan evaluasi temuan survei baru dari
konsultan ahli dan anggota ASA. Ringkasan rekomendasi ditemukan pada
lampiran 1.

Revisi ini dikembangkan oleh anggota satuan tugas ASA yang ditunjuk, terdiri
dari 10 anggota, yang terdiri dari ahli anestesi dari praktek swasta dan akademisi
dari berbagai wilayah geografis dari Amerika Serikat, seorang ahli patologi yang
mengkhususkan diri dalam pengobatan transfusi, dan dua ahli methodologi
konsultasi dari Komite ASA terhadap Standar dan Parameter Praktek.

Satuan Tugas mengembangkan Pedoman ini melalui proses tujuh langkah.

Pertama, mereka mencapai konsensus tentang kriteria bukti transfusi darah dan
terapi adjuvan yang efektif. Kedua, studi penelitian asli yang diterbitkan dari
jurnal-jurnal, relevan dengan manajemen perioperatif pasien yang menjalani
transfusi, telah diulas. Ketiga, sebuah panel konsultan ahli diminta untuk
berpartisipasi dalam survei pendapat atas efektivitas berbagai strategi manajemen
perioperatif dan ulasan serta komentar pada draft Pedoman dikembangkan oleh
Satuan Tugas. Keempat, pendapat survei tentang rekomendasi Pedoman yang
diminta dari sampel acak dari anggota aktif ASA. Kelima, Satuan Tugas
mengadakan forum terbuka di dua pertemuan nasional utama untuk meminta
masukan terhadap draft rekomendasinya.§ Organisasi nasional yang
merepresentasikan spesialisasi, yang mana anggotanya biasanya merawat pasien
yang menjalani transfusi perioperatif, diundang untuk berpartisipasi dalam forum

3
terbuka. Keenam, para konsultan disurvei untuk menilai pendapat mereka tentang
kelayakan penerapan Pedoman. Ketujuh, semua informasi yang tersedia
digunakan untuk membangun konsensus dalam Satuan Tugas untuk
menyelesaikan Pedoman.

Ketersediaan dan Kekuatan Bukti

Penyusunan dari Pedoman terbaru ini mengikuti proses metodologis ketat. Bukti
diperoleh dari dua sumber utama seperti bukti ilmiah dan bukti berbasis opini
(Lampiran 2).

Bukti ilmiah

Bukti ilmiah yang digunakan dalam pengembangan Pedoman terbaru ini adalah
berdasarkan temuan kumulatif dari literatur yang diterbitkan dalam jurnal-jurnal
peer-review. Kutipan literatur diperoleh dari PubMed dan database kesehatan
lainnya, pencarian internet langsung, anggota-anggota Satgas, penghubung
dengan organisasi lain dan dari pencarian referensi manual yang terletak di artikel
yang telah diulas.

Temuan dari literatur gabungan dilaporkan dalam teks Pedoman berdasarkan

kategori bukti, tingkat, dan arah. Kategori bukti merujuk secara khusus kekuatan
dan kualitas desain studi daripada penelitian. Kategori bukti A merupakan hasil
yang diperoleh dari uji coba acak terkontrol (RCT), dan kategori bukti B
merupakan hasil pengamatan yang diperoleh dari desain studi tidak teracak atau
RCT tanpa kelompok pembanding yang bersangkutan. Bila tersedia, kategori
bukti A diberikan keutamaan daripada kategori bukti B dalam pelaporan hasil.
Kategori bukti ini dibagi lagi menjadi tingkat bukti. Tingkat bukti merujuk secara
khusus kekuatan dan kualitas dari temuan ringkasan studi (misalnya, temuan
statistik, jenis data, dan sejumlah studi melaporkan/mereplikasi temuan) dalam
dua kategori bukti. Untuk dokumen ini, hanya tingkat bukti tertinggi yang
dimasukkan ke dalam ringkasan laporan untuk setiap intervensi, termasuk
penunjukan arah manfaat, bahaya, atau ketidakjelasan untuk setiap hasil.

4
Kategori A.RCT melaporkan temuan komparatif antara intervensi klinis untuk
hasil yang telah ditentukan. Hasil yang secara statistik signifikan (P <0,01)
ditetapkan sebagai menguntungkan (B) atau berbahaya (H) untuk pasien; statistik
temuan tidak signifikan ditetapkan sebagai samar-samar (E).

Level 1: Literatur berisi sejumlah RCT yang mencukupi untuk melakukan meta-
analisis, ║dan temuan meta-analisis dari penelitian-penelitian agregat dilaporkan
sebagai bukti.

Level 2: Literatur berisi beberapa RCT, tetapi jumlah RCT tidak cukup untuk
melakukan meta-analisis yang layak untuk tujuan dari Pedoman yang telah
diperbarui ini. Temuan dari RCT ini dilaporkan sebagai bukti.

Level 3: Literatur ini berisi RCT tunggal, dan temuan dari studi ini dilaporkan
sebagai bukti.

Kategori B. Studi observasional atau RCT tanpa kelompok pembanding yang

bersangkutan dapat mengizinkan inferensi dari hubungan yang menguntungkan
atau merugikan di kalangan intervensi klinis dan hasil klinis. Temuan yang telah
disimpulkan dikategorikan mulai dari menguntungkan (B), berbahaya (H), atau
samar-samar (E). Untuk studi yang melaporkan temuan statistik, ambang batas
untuk signifikansi adalah P <0,01.

Level 1: Literatur berisi perbandingan observasional (misalnya, desain penelitian

kelompok, kasus-kontrol) antara intervensi klinis untuk hasil yang ditentukan.

Level 2: Literatur berisi studi observasional dengan statistik asosiatif (misalnya,

risiko relatif, korelasi, sensitivitas/spesifisitas).

Level 3: Literatur berisi studi observasional nonkomparatif dengan statistik

deskriptif (misalnya, frekuensi, persentase).

Level 4: Literatur berisi laporan kasus.

5
║Semua meta-analisis dilakukan oleh Komite ASA pada kelompok metodologi
Standar dan Parameter Praktek. Meta-analisis dari sumber lain telah ditinjau tetapi
tidak diikutsertakan sebagai bukti dalam dokumen ini.

# Ketika jumlah yang sama dari respon kategoris berbeda diperoleh, nilai median
ditentukan dengan menghitung mean aritmetik dari dua nilai tengah. Ikatan
dihitung dengan rumus yang telah ditentukan.

Ketidakcukupan Literatur

Kurangnya bukti-bukti ilmiah yang cukup dalam literatur dapat terjadi ketika
bukti-bukti tidak tersedia (yaitu, tidak ada penelitian yang bersangkutan
ditemukan) atau tidak memadai. Literatur yang inadekuat tidak dapat digunakan
untuk menilai hubungan antara intervensi klinis dan hasil, oleh karena literatur
seperti itu tidak mengizinkan interpretasi yang jelas dari temuan karena
kekhawatiran metodologis (misalnya, membingungkan dalam hal desain
penelitian atau implementasinya) atau tidak memenuhi kriteria dari segi konten
sebagaimana yang telah didefinisikan dalam "Fokus" Pedoman.

Bukti Berbasis Opini

Semua bukti berdasarkan opini (misalnya, data survei, kesaksian forum terbuka,
komentar berbasis internet, surat, dan editorial) yang relevan untuk setiap topik
telah dipertimbangkan dalam pengembangan Pedoman yang diperbarui ini.
Namun, hanya temuan yang diperoleh dari survei resmi yang telah dilaporkan.

Survei opini dikembangkan untuk pembaruan ini oleh Satuan Tugas, untuk
mengatasi setiap intervensi klinis yang diidentifikasi dalam dokumen. Survei yang
identik didistribusikan kepada konsultan ahli dan sampel acak dari anggota ASA.

Kategori A: Opini Ahli. Respon survei dari konsultan ahli Satuan Tugas yang
ditunjuk, telah dilaporkan dalam bentuk ringkasan dalam teks, dengan daftar
lengkap dari respon survei konsultan dilaporkan dalam lampiran 2.

6
Kategori B: Opini Keanggotaan. Respon survei dari anggota ASA aktif telah
dilaporkan dalam bentuk ringkasan dalam teks, dengan daftar lengkap dari respon
survei anggota ASA dilaporkan dalam lampiran 2.

Respon survei dari ahli dan anggota telah dicatat menggunakan skala 5-poin dan
diringkas berdasarkan nilai-nilai median. #

Sangat Setuju: skor Median 5 (Setidaknya 50% dari tanggapan adalah 5)

Setuju: skor Median 4 (Setidaknya 50% dari tanggapan adalah 4 atau 4 dan 5)

Samar-samar: skor Median 3 (Setidaknya 50% dari tanggapan 3, atau tidak ada
kategori respon lain atau kombinasi dari kategori yang sama mengandung
setidaknya 50% dari tanggapan)

Setuju: skor Median 2 (Setidaknya 50% dari tanggapan adalah 2 atau 1 dan 2)

Sangat Tidak Setuju: skor Median 1 (Setidaknya 50% dari tanggapan adalah 1)

Kategori C: Opini Informal. Testimoni forum terbuka yang diperoleh selama

pengembangan Pedoman ini, komentar berbasis internet, surat, dan editorial,
semuanya secara informal dievaluasi dan dibahas dalam perumusan rekomendasi
Pedoman. Ketika dibenarkan, Satgas dapat menambahkan informasi edukasional
atau catatan peringatan berdasarkan informasi ini.

Pedoman

Evaluasi pasien

Evaluasi pra operasi terhadap pasien untuk mengidentifikasi faktor risiko yang
memerlukan transfusi darah atau terapi adjuvant termasuk meninjau catatan medis
sebelumnya, melakukan wawancara pasien atau keluarga, meninjau hasil uji
laboratorium yang ada, dan menyiapkan tes laboratorium tambahan jika
diperlukan.

7
Temuan Literatur: Meskipun ia adalah prakteik klinis yang diterima dengan baik
untuk meninjau catatan medis dan melakukan wawancara pasien, studi banding
tidak cukup untuk mengevaluasi dampak dari praktek-praktek tersebut. Studi
observasional dan laporan kasus menunjukkan bahwa kondisi-kondisi bawaan
atau diperoleh tertentu (misalnya, anemia sel sabit, defisiensi faktor pembekuan,
hemofilia, dan penyakit hati) mungkin berhubungan dengan komplikasi transfusi
darah (Kategori bukti B3/B4-H)

Selain itu, studi observasional menunjukkan bahwa temuan dari tes laboratorium
pra operasi yang bersangkutan (misalnya, hemoglobin, hematokrit, tes koagulasi)
mungkin dapat bersifat prediktif untuk kehilangan darah perioperatif, risiko
transfusi, atau efek samping lainnya (misalnya, cedera ginjal akut) terkait dengan
transfusi (Kategori bukti B2-B).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA, keduanya sangat setuju untuk
meninjau catatan medis dan wawancara pasien atau keluarga sebelumnya untuk
mengidentifikasi transfusi darah sebelumnya, riwayat koagulopati diinduksi-obat,
kehadiran koagulopati bawaan, riwayat peristiwa trombotik, dan faktor risiko
untuk iskemia organ dan meninjau hasil uji laboratorium yang tersedia termasuk
hemoglobin, hematokrit, dan profil koagulasi dan menyiapkan tes laboratorium
tambahan tergantung pada kondisi medis pasien (misalnya, koagulopati, anemia).
Para anggota ASA setuju dan para konsultan sangat setuju dalam
menginformasikan pasien terhadap risiko potensial versus keuntungan transfusi
darah dan menimbulkan preferensi mereka dan melakukan pemeriksaan fisik
pasien (misalnya, ekimosis, peteki, pucat).

Rekomendasi untuk Evaluasi Pasien

• Tinjau catatan medis sebelumnya dan wawancara pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi:

º Transfusi darah sebelumnya

8
º Riwayat koagulopati akibat obat (misalnya, warfarin, clopidogrel, aspirin dan
antikoagulan lain, serta vitamin atau suplemen herbal yang dapat mempengaruhi
koagulasi [Lampiran 3])

º Kehadiran koagulopati bawaan

º Riwayat peristiwa trombotik (misalnya, trombosis vena dalam, emboli paru)

Faktor risiko adanya iskemia organ (misalnya, penyakit jantung dan pernapasan)
yang dapat mempengaruhi pemicu transfusi utama untuk sel-sel darah merah
(misalnya, tingkat hemoglobin)

• Menginformasikan pasien mengenai potensi risiko versus keuntungan transfusi

darah dan menimbulkan preferensi mereka.

• Meninjau hasil uji laboratorium yang tersedia, termasuk hemoglobin,

hematokrit, dan profil koagulasi.

• Mempersiapkan tes laboratorium tambahan tergantung pada kondisi medis

pasien (misalnya, koagulopati, anemia).

• Melakukan pemeriksaan fisik pasien (misalnya, ekimosis, peteki, pucat).

• Jika memungkinkan, lakukan evaluasi pra operasi yang cukup baik lebih dahulu
(misalnya, beberapa hari minggu) untuk memungkinkan persiapan pasien yang
tepat.

Persiapan Pasien Pra-admisi

Persiapan pasien pra-admisi meliputi pengobatan anemia, penghentian

antikoagulan dan antiplatelet, dan pengumpulan darah autologous pra-admisi.

Pengobatan Anemia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengidentifikasi

anemia sebagai ambang batas hemoglobin sebesar 11,0 g/dl untuk anak-anak usia
0,50-4,99 tahun,** 11,5 g/dl untuk anak-anak usia 5,0-11,99 tahun, 12,0 g/dl
untuk anak-anak usia 12,0-14,99 tahun, dan wanita tidak hamil ≥15.0 tahun,

9
11,0g/dl untuk wanita hamil dan 13,0 g/dl untuk pria ≥15.0 tahun. Pengobatan
pra-admisi dari anemia meliputi pemberian erythropoietin dan/atau zat besi untuk
meningkatkan kadar hemoglobin sebelum operasi.

** Neonatus, bayi, dan anak dengan berat badan kurang dari 35 kg dikecualikan
dari fokus Pedoman ASA ini.

Temuan Literatur: Meta-analisis dari RCT plasebo-terkontrol menunjukkan bahwa

erythropoietin dengan atau tanpa zat besi efektif dalam mengurangi jumlah pasien
yang membutuhkan transfusi alogenik serta mengurangi volume darah alogenik
yang ditransfusikan (Kategori bukti A1-B).

Literatur tersebut tidak cukup untuk mengevaluasi efektivitas erythropoietin

dengan zat besi dibandingkan dengan erythropoietin tanpa zat besi. RCT
melaporkan temuan yang samar-samar ketika zat besi oral pra-admisi
dibandingkan dengan plasebo atau tanpa zat besi, sehubungan dengan tingkat
hemoglobin sebelum operasi atau darah alogenik perioperatif yang ditransfusikan
(Kategori bukti A2-E).

Temuan survei: Baik konsultan dan anggota ASA setuju bahwa erythropoietin
dengan atau tanpa zat besi dapat diberikan bila memungkinkan untuk mengurangi
kebutuhan darah alogenik pada populasi pasien pilihan (misalnya, insufisiensi
ginjal, anemia penyakit kronis, penolakan transfusi); serta konsultan dan anggota
ASA sangat setuju mengenai pemberian zat besi untuk pasien dengan anemia
defisiensi besi jika waktu memungkinkan.

Penghentian Agen Antikoagulan dan Antiplatelet.

Temuan Literatur: Satu studi observasional komparatif tidak acak adalah samar-
samar sehubungan dengan efek penghentian warfarin dan menggantinya dengan
heparin berat molekul rendah pada kebutuhan transfusi darah bila dibandingkan
dengan pasien yang tidak menggunakan warfarin (Kategori bukti B1-E). Studi
observasional melaporkan volume kehilangan darah berkisar 265-756 ml, dan

10
kebutuhan transfusi darah mulai dari rata-rata 0,08-0,5 unit ketika clopidogrel
dihentikan sebelum operasi (Kategori bukti B3).

Literatur ini tidak cukup untuk mengevaluasi efek penghentian aspirin sebelum
operasi, meskipun dua RCT yang membandingkan pemberian aspirin dengan
plasebo sebelum operasi melaporkan temuan samar-samar (P> 0,01) untuk
hilangnya darah perioperatif, kebutuhan transfusi, atau efek samping pasca operasi
(misalnya, infark miokard, perdarahan besar, atau kematian) (Kategori bukti A2-
E).

Temuan survei: Baik konsultan dan anggota ASA sangat setuju mengenai
penghentian terapi antikoagulan (misalnya, warafin,obat anti-Xa, agen
antitrombin) untuk operasi elektif, dalam konsultasi dengan spesialis yang sesuai;
jika secara klinis memungkinkan, penghentian agen antiplatelet nonaspirin
(misalnya, Thienopyridines seperti clopidogrel, ticagrelor, atau prasugrel) untuk
waktu yang cukup sebelum operasi, kecuali untuk pasien dengan riwayat
intervensi koroner perkutan; dan bahwa risiko trombosis versus risiko
peningkatan perdarahan harus dipertimbangkan ketika mengubah status
antikoagulan.

Pra-admisi Donor Darah Autologus.

Temuan Literatur: RCT menunjukkan bahwa pra-admisi donasi daripada darah

autologous mengurangi jumlah pasien yang membutuhkan transfusi alogenik dan
volume darah alogenik yang ditransfusikan per pasien (Kategori bukti A2-B).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sangat setuju untuk
memastikan bahwa darah dan komponen darah adalah tersedia untuk pasien ketika
kehilangan darah yang signifikan atau transfusi diperkirakan terjadi; mereka
sepakat bahwa bila darah autologous lebih disukai, pasien harus ditawarkan
kesempatan untuk menyumbangkan darah sebelum admisi hanya jika ada waktu
yang cukup untuk rekonstitusi erythropoietik.

11
Rekomendasi Persiapan Pasien Pra-admisi

• Erythropoietin dengan atau tanpa zat besi dapat diberikan bila memungkinkan
untuk mengurangi kebutuhan darah alogenik pada populasi pasien yang dipilih
(misalnya, insufisiensi ginjal, anemia penyakit kronis, penolakan transfusi). ‡‡

• Berikan zat besi untuk pasien dengan anemia defisiensi besi jika waktu
memungkinkan.

• Dalam konsultasi dengan spesialis yang tepat, hentikan terapi antikoagulasi

(misalnya, warfarin, obat anti-Xa, agen antitrombin) untuk operasi elektif.

º Transisi untuk obat kerja singkat (misalnya, heparin, heparin dengan berat
molekular rendah) mungkin adalah tepat pada pasien tertentu.

º Jika secara klinis memungkinkan, hentikan agen antiplatelet nonaspirin

(misalnya, Thienopyridines seperti clopidogrel, ticagrelor, atau prasugrel) untuk
waktu yang cukup sebelum operasi, kecuali untuk pasien dengan riwayat
intervensi koroner perkutan.§§

º Aspirin dapat dilanjutkan atas dasar kasus per kasus.

• Risiko trombosis versus risiko peningkatan perdarahan harus dipertimbangkan

ketika mengubah status antikoagulan.

• Pastikan bahwa darah dan komponen darah tersedia untuk pasien ketika
kehilangan darah yang signifikan atau transfusi diperkirakan akan terjadi.

• Ketika darah autologous lebih disukai, pasien dapat ditawarkan kesempatan

untuk menyumbangkan darah sebelum admisi, hanya jika terdapat waktu yang
cukup untuk rekonstitusi erythropoietik.

Persiapan Pra-prosedur

Persiapan pra-prosedur pasien termasuk strategi berikut untuk mengurangi

transfusi alogenik intraoperatif: (1) protokol manajemen darah, (2)

12
pembalikan/reversal antikoagulan, (3) antifibrinolitik untuk profilaksis kehilangan
darah yang berlebihan, ## dan (4) hemodilusi normovolemik akut (ANH) .

Protokol Manajemen darah. Protokol untuk manajemen darah perioperatif

mencakup (1) protokol atau algoritma multimodal, (2) kriteria transfusi restriktif
versus kriteria transfusi liberal, (3) menghindari transfusi, (4) sebuah protokol
transfusi masif (yaitu, perdarahan), dan (5) jadwal pemesanan darah pembedahan
maksimal.

Protokol atau Algoritma Multimodal. Protokol multimodal adalah strategi yang

biasanya terdiri dari "bundel" intervensi yang telah ditentukan, yang dimaksudkan
untuk mengurangi kehilangan darah dan kebutuhan transfusi. Komponen bundel
mungkin termasuk konsultasi dengan beberapa spesialisasi medis, dukungan
kelembagaan, menggunakan algoritma transfusi, dan pengujian poin-poin
perawatan, selain intervensi konservasi darah perioperatif lainnya. Algoritma
dimaksudkan untuk mengidentifikasi poin-poin keputusan atau "jalur" selama
prosedur dimana intervensi tertentu harus digunakan.

Temuan Literatur: RCT yang membandingkan protokol atau algoritma multimodal

menggunakan tes koagulasi atau konsentrasi hemoglobin dengan praktek
manajemen darah rutin melaporkan berbagai variabel temuan tentang darah dan
produk transfusi darah ketika protokol tersebut dilaksanakan (Kategori bukti A2-
E). RCT menunjukkan berkurangnya transfusi darah dan persentase pasien yang
ditransfusi ketika protokol atau algoritma yang dipandu thromboelastrography
(TEG) dibandingkan dengan standar pengujian koagulasi laboratorium pada
pasien operasi jantung. (Kategori bukti A2-B). Sebuah RCT melaporkan reduksi
dalam persyaratan produk darah alogenik ketika membandingkan algoritma yang
dipandu rotasi tromboelastometri (ROTEM) dengan yang tanpa algoritma untuk
perdarahan pada pasien luka bakar (Kategori bukti A1-B). Studi di atas
melaporkan protokol atau algoritma yang berisi berbagai macam komponen
intervensi, dan dampak dari setiap komponen tunggal pada hasil tidak dilaporkan.

13
Temuan Survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sangat setuju
mengenai penggunaan protokol atau algoritma multimodal sebagai strategi untuk
mengurangi penggunaan produk darah.

Strategi Transfusi Restriktif vs Liberal.

Definisi untuk strategi restriktif versus liberal untuk transfusi darah bervariasi
dalam literatur, meskipun kriteria hemoglobin untuk transfusi kurang dari 8g/dl
dan nilai hematokrit kurang dari 25% biasanya dilaporkan sebagai restriktif.

Temuan Literatur: Meta-analisis dari RCT yang membandingkan kriteria transfusi

restriktif dengan kriteria transfusi liberal melaporkan transfusi sel darah merah
yang lebih sedikit ketika strategi transfusi restriktif digunakan (Kategori bukti A1-
B). Temuan RCT untuk komplikasi mortalitas, jantung, neurologis ataupun paru-
paru, dan lama tinggal di rumah sakit adalah samar-samar (Kategori bukti A2-E).

Temuan Survei: Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa
strategi transfusi sel darah merah restriktif dapat digunakan untuk mengurangi
kebutuhan transfusi.

Penghindaran Transfusi. Sebuah protokol untuk menghindari transfusi atau untuk

mengurangi volume darah yang hilang mungkin lebih disukai pada kasus-kasus
tertentu.

Temuan Literatur: Studi dengan temuan observasional melaporkan volume

kehilangan darah yang rendah untuk prosedur jantung atau prosedur utama
lainnya, ketika protokol ini diimplementasikan (Kategori bukti B3-B).

Temuan Literatur: Baik konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa protokol
untuk menghindari transfusi dapat digunakan sebagai strategi untuk mengurangi
kehilangan darah untuk pasien yang mana transfusinya ditolak atau tidak
memungkinkan.

14
Protokol Transfusi masif. Protokol transfusi masif diimplementasikan dalam kasus
perdarahan yang mengancam hidup setelah trauma dan/atau selama prosedur, dan
dimaksudkan untuk meminimalkan efek samping hipovolemia dan pengenceran
koagulopati. Protokol ini memerlukan ketersediaan darah dan produk darah
alogenik dalam jumlah besar. Mereka sering meresepkan transfusi FFP dan
trombosit dalam rasio yang lebih tinggi (misalnya, 1:1) dengan transfusi sel darah
merah.

Temuan Literatur: Sebuah studi observasional menunjukkan bahwa rasio FFP

untuk sel darah merah adalah lebih tinggi setelah pelaksanaan protokol transfusi
masif (Kategori bukti B3-E).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sangat setuju
mengenai penggunaan protokol transfusi masif bila tersedia sebagai strategi untuk
mengoptimalkan pengiriman produk darah terhadap pasien dengan perdarahan
masif.

†† Satuan Tugas mencatat bahwa hasil merugikan tertentu (misalnya, reaksi

transfusi karena kesalahan administrasi, kontaminasi bakteri) masih mungkin
terjadi dengan penggunaan darah autologous.

‡‡ Satuan Tugas mengakui bahwa pemberian erythropoietin dianggap mahal dan

memerlukan waktu (dalam minggu) untuk mendorong peningkatan konsentrasi
hemoglobin yang signifikan.

§§ Satuan Tugas memperingatkan bahwa clopidogrel dan aspirin tidak harus

dihentikan sebelum operasi pada pasien dengan stent koroner yang ditempatkan di
3 bulan terakhir untuk bare metal stent dan 1 tahun untuk drug eluting stent, oleh
karena karena risiko infark miokard perioperatif. Lihat American Society of
Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters: Practice
alert for the perioperative management of patients with coronary artery stents: A
report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and
Practice Parameters. ANESTHESIOLOGY 2009; 110: 22-3. Informasi tambahan

15
dapat ditemukan dalam American College of Cardiology/American Heart
Association: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular
evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery.

║║Satuan Tugas memperingatkan bahwa pra-admisi donor darah dapat

menyebabkan anemia pra operasi, meningkatkan total transfusi intraoperatif
(autologous atau alogenik), dan meningkatkan biaya.

## Antifibrinolitik untuk profilaksis kehilangan darah mengacu pada pemberian

pra operasi dan/atau intraoperatif.

Jadwal Pengiriman Darah Pembedahan Maksimal.

Temuan Literatur: Studi observasional menunjukkan bahwa menerapkan jadwal

pengiriman darah pembedahan maksimal atau persamaan pengiriman darah
pembedahan dapat meningkatkan efisiensi praktek pengiriman darah (Kategori
bukti B2-B). Sebuah RCT membandingkan persamaan pengiriman darah
pembedahan (SBOE) dengan jadwal pengiriman darah pembedahan maksimal,
menunjukkan rasio transfusi-crossmatch yang meningkat untuk SBOE (Kategori
bukti A3).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sepakat mengenai
penggunaan jadwal pengiriman darah pembedahan maksimal, bila tersedia dan
sesuai dengan kebijakan institusi, sebagai strategi untuk meningkatkan efisiensi
praktek pemesanan darah.

Pembalikan Antikoagulan.

Pembalikan antikoagulan mencakup topik-topik dari (1) pra-prosedur pemberian

kompleks konsentrat protrombin (PCCs), (2) pemberian FFP, dan (3) pra-prosedur
pemberian vitamin K.

Temuan Literatur: Studi observasional dan laporan kasus menunjukkan bahwa

PCC empat-faktor yang diberikan sebelum operasi, diikuti oleh penurunan nilai

16
International Normalized Ratio (INR) (Kategori bukti B3/4-B), dengan kejadian
tromboemboli dilaporkan pada 0,003% dari pasien setelah infusi (Kategori bukti
B3). Literatur tersebut tidak cukup untuk mengevaluasi dampak dari penggunaan
FFP dengan pembalikan antikoagulan. Satu studi retrospektif yang
membandingkan vitamin K diberikan segera sebelum pembedahan dengan tidak
diberikannya vitamin K, melaporkan temuan samar-samar untuk kebutuhan
transfusi (Kategori bukti B3-E).

Temuan survei: Baik konsultan maupun anggota ASA sangat setuju bahwa untuk
pembalikan yang mendesak dari warafin, berikanlah PCC dalam konsultasi
dengan spesialis yang sesuai, atau berikan FFP. Para anggota ASA setuju dan para
konsultan sangat setuju mengenai pemberian vitamin K untuk pembalikan
warfarin yang tidak mendesak, kecuali bila pemulihan yang cepat dari
antikoagulan setelah operasi diperlukan.

Antifibrinolitik untuk Profilaksis dari Kehilangan Darah Berlebih.

Temuan Literatur: asam ε-aminokaproat. Meta-analisis dari RCT plasebo-

terkontrol menunjukkan bahwa penggunaan asam ε-aminokaproat diberikan
sebelum dan/atau selama prosedur adalah efektif dalam mengurangi kehilangan
darah perioperatif total dan jumlah pasien yang ditransfusi pada operasi jantung,
ortopedi, atau operasi liver mayor (Kategori bukti A1-B); temuan samar-samar
dilaporkan untuk volume darah yang ditransfusikan (Kategori bukti A1-E).
Sebuah RCT yang membandingkan asam ɛ-aminokaproat dengan plasebo
melaporkan kehilangan darah yang lebih sedikit dan kebutuhan transfusi RBC
yang lebih rendah ketika asam ɛ-aminokaproat diberikan untuk profilaksis
perdarahan yang berlebihan setelah operasi penggantian lutut total (total knee
replacement surgery), serta sebelum deflasi tourniquet (Kategori bukti A3-B).

Asam Traneksamat. Meta-analisis dari RCT plasebo-terkontrol menunjukkan

bahwa asam traneksamat untuk profilaksis perdarahan berlebih yang diberikan
sebelum dan/atau selama prosedur, adalah efektif dalam mengurangi kehilangan

17
darah perioperatif, jumlah pasien yang ditransfusi, dan volume produk darah yang
ditransfusi (Kategori bukti A1-B).

Percobaan acak yang membandingkan asam traneksamat dengan plasebo atau

tanpa adanya kontrol asam traneksamat, melaporkan bahwa tidak ada perbedaan
antara stroke, infark miokard, gagal ginjal, operasi ulang untuk perdarahan, atau
kematian (Kategori bukti A2-B).

Meta-analisis RCT plasebo-terkontrol menunjukkan bahwa asam traneksamat

untuk profilaksis perdarahan yang berlebihan, dimulai setelah artroplasti lutut dan
pinggul serta sebelum deflasi tourniquet dibandingkan dengan plasebo, juga
melaporkan volume kehilangan darah yang lebih rendah (Kategori bukti A1-B).
Satu RCT tidak menunjukkan keampuhan ketika asam traneksamat diberikan
setelah operasi jantung dan dilanjutkan selama 12 jam (Kategori bukti A3-E).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sepakat mengenai
penggunaan terapi antifibrinolitik profilaksis untuk mengurangi perdarahan dan
risiko transfusi, untuk pasien berisiko perdarahan yang berlebihan. Konsultan dan
anggota ASA keduanya juga sepakat mengenai penggunaan terapi antifibrinolitik
untuk mengurangi transfusi darah alogenik pada pasien yang menjalani bypass
jantung. Mereka juga sama-sama sepakat mengenai pertimbangan menggunakan
terapi antifibrinolitik dalam keadaan klinis lain yang berisiko tinggi untuk
terjadinya perdarahan yang berlebihan.

Hemodelusi Normovolemik Akut (ANH).

Temuan Literatur: Meta-analisis dari RCT menunjukkan bahwa ANH efektif

dalam mengurangi volume darah alogenik yang ditransfusikan dan jumlah pasien
yang ditransfusi dengan darah alogenik untuk operasi jantung, ortopedi, toraks,
atau operasi liver mayor (Kategori bukti A1-B).

Meta-analisis tambahan terhadap RCT menunjukkan bahwa ANH yang

dikombinasikan dengan pemulihan sel darah merah intraoperatif, dibandingkan

18
dengan pemulihan sel darah merah intraoperatif saja, adalah efektif dalam
mengurangi volume darah alogenik yang ditransfusikan (Kategori bukti A1-B)
dan kurang tegas mengenai jumlah pasien yang ditransfusi dengan darah alogenik
(Kategori bukti A1-E).

Temuan survei: Baik konsultan maupun anggota ASA setuju mengenai

penggunaan ANH untuk mengurangi transfusi darah alogenik pada pasien yang
berisiko tinggi untuk terjadinya perdarahan berlebih (misalnya, operasi jantung,
ortopedi, toraks, atau operasi liver mayor), jika memungkinkan.

Rekomendasi untuk Protokol Pra-prosedur Manajemen Persiapan Darah.

• Protokol atau algoritma multimodal dapat digunakan sebagai strategi untuk

mengurangi penggunaan produk darah. Namun, tidak ada satupun algoritma atau
protokol yang dapat direkomendasikan saat ini.

• Strategi transfusi sel darah merah restriktif dapat digunakan secara aman untuk
mengurangi pemeberian transfusi. ***

º Penentuan apakah konsentrasi hemoglobin antara 6 dan 10 g/dl dalam

membenarkan atau memerlukan transfusi sel darah merah harus didasarkan pada
(tingkat dan besaran) perdarahan potensial atau aktual yang sedang berlangsung,
status volume intravaskular, tanda-tanda iskemia organ, dan kecukupan cadangan
kardiopulmoner .

º Sel darah merah harus diberikan unit-ke-unit, bila memungkinkan, dengan

reevaluasi berinterval.

• Sebuah protokol untuk menghindari transfusi dapat digunakan sebagai strategi

untuk mengurangi kehilangan darah bagi pasien yang transfusinya ditolak atau
tidak mungkin.

19
• Sebuah protokol transfusi masif (yaitu, hemoragik) dapat digunakan bila tersedia
sebagai strategi untuk mengoptimalkan pengiriman produk darah terhadap pasien
dengan perdarahan masif.

• Gunakanlah sebuah jadwal pemberian darah pembedahan maksimal, bila

tersedia dan sesuai dengan kebijakan institusi anda, sebagai strategi untuk
meningkatkan efisiensi dalam praktek pemesanan darah.

Pembalikan Antikoagulan.

• Untuk reversal urgensi dari warfarin, berikanlah PCC berdasarkan konsultasi

dengan spesialis yang sesuai, atau pemberian FFP.

• Berikan vitamin K kepada pasien yang dipilih untuk reversal warfarin

nonurgensi, kecuali bila pemulihan antikoagulan yang cepat setelah operasi
diperlukan.

Antifibrinolitik untuk Profilaksis Kehilangan Darah Berlebih.

• Gunakan terapi antifibrinolitik sebagai profilaksis penggunaan transfusi darah

alogenik pada pasien yang menjalani bypass jantung.

º Pertimbangkan untuk menggunakan terapi antifibrinolitik sebagai profilaksis

dalam prosedur ortopedi tertentu, seperti operasi penggantian lutut.

º Pertimbangkan untuk menggunakan terapi antifibrinolitik sebagai profilaksis

pada operasi hati/liver dan keadaan klinis lain yang berisiko tinggi untuk
perdarahan yang berlebih. †††

Hemodelusi Normovolemik Akut (ANH).

• Pertimbangkan ANH untuk mengurangi transfusi darah alogenik pada pasien

yang berisiko tinggi mengalami perdarahan yang berlebih (misalnya, operasi
jantung, ortopedi, toraks, atau operasi liver mayor), jika memungkinkan. ‡‡‡

20
*** Sel darah merah mengacu pada semua komponen yang mengandung sel darah
merah. Transfusi sel darah merah jarang diperlukan ketika konsentrasi
hemoglobin lebih dari 10 g/dl.

††† Keamanan antifibrinolitik belum ditetapkan pada pasien dengan

hiperkoagulasi (misalnya, kehamilan).

‡‡‡ ANH tidak memungkinkan oleh karena faktor-faktor pasien yang sudah ada
sebelumnya, seperti volume kecil darah, hemoglobin rendah, atau adanya penyakit
iskemik.

Manajemen Kehilangan Darah Intraoperatif dan Pasca Operasi

Intervensi intraoperatif dan intervensi pasca operasi termasuk (1) transfusi sel
darah merah alogenik, (2) reinfusi sel darah merah yang diperoleh kembali, (3)
pemantauan pasien intraoperatif dan pasca operasi, dan (4) pengobatan perdarahan
yang berlebih.

Transfusi Sel Darah Merah Alogenik. Transfusi darah alogenik mencakup topik-
topik dari (1) usia darah yang disimpan dan (2) pengurangan leukosit.

Usia dari Darah yang Disimpan.

Temuan Literatur: studi komparatif tidak acak adalah samar-samar mengenai efek
daripada darah yang baru saja disimpan versus darah yang sudah lama disimpan,
pada mortalitas di rumah sakit, kematian 30-hari pasca keluar dari rumah sakit,
komplikasi infeksi, dan lama tinggal di unit perawatan intensif atau rumah sakit
(Kategori bukti B1-E).

Temuan survei: Para konsultan berpendapat samar-samar dan anggota ASA setuju
mengenai pemberian darah tanpa mempertimbangkan durasi penyimpanan.

21
Reduksi Leukosit.

Temuan Literatur: RCT adalah samar-samar mengenai infeksi pasca operasi dan
komplikasi infeksi, ketika deplesi leukosit RBC telah dibandingkan dengan
deplesi nonleukosit (Kategori bukti A2-B).

Temuan survei: Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa darah
dengan leukosit-tereduksi dapat digunakan untuk transfusi sebagai tujuan untuk
mengurangi komplikasi yang terkait dengan transfusi darah alogenik.

Reinfusi dari Sel Darah Merah yang dipulihkan kembali.

Pemulihan Sel Darah Merah Intraoperatif.

Temuan Literatur: Meta-analisis dari RCT menunjukkan bahwa pemulihan sel

darah merah intraoperatif dibandingkan dengan transfusi konvensional adalah
efektif dalam mengurangi volume darah alogenik yang ditransfusikan (Kategori
bukti A1-B).

Pemulihan Sel Darah Merah Pascaoperasi.

Temuan Literatur: RCT menunjukkan bahwa pemulihan darah pasca operasi dan
reinfusi dengan sel darah merah yang dipulihkan kembali, mengurangi frekuensi
transfusi darah alogenik (Kategori bukti A2-B) pada pasien yang menjalani bedah
ortopedi mayor.

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sangat setuju
mengenai reinfusi dari sel darah merah yang dipulihkan kembali sebagai
intervensi hemat-darah dalam periode intraoperatif dan/atau periode pasca operasi.

Pemantauan Pasien Intraoperatif dan Pasca Operasi Pasien.

Pemantauan pasien secara intraoperatif dan pasca operasi terdiri dari monitoring
untuk: (1) kehilangan darah, (2) perfusi organ vital, (3) anemia, (4) koagulopati,
dan (5) efek samping dari transfusi.

22
Pemantauan untuk Kehilangan Darah.

Pemantauan kehilangan darah terdiri dari penilaian visual dari bidang bedah,
termasuk sejauh mana darah tampak, kehadiran perdarahan mikrovaskuler, spons
bedah, ukuran dan bentuk bekuan darah, dan volume di tabung hisap/suction.

Temuan Literatur: Literatur tersebut tidak cukup untuk mengevaluasi dampak

berkala dari penilaian bidang bedah terhadap tingkat kehadiran darah, kehadiran
perdarahan mikrovaskular berlebih (yaitu, koagulopati) atau mengamati spons
bedah, ukuran dan bentuk bekuan darah, atau volume darah dalam tabung hisap
untuk mengukur jumlah hilangnya darah.§§§

Temuan survei: Baik konsultan dan anggota ASA sangat setuju mengenai: (1)
melakukan penilaian visual secara berkala dari bidang bedah bersama-sama
dengan ahli bedah untuk menilai adanya perdarahan mikrovaskuler bedah atau
berlebih (yaitu, koagulopati) dan (2) penggunaan metode standar untuk
pengukuran kuantitatif kehilangan darah termasuk memeriksa tabung hisap, spons
bedah, dan saluran/drain bedah.

§§§ Risiko meremehkan kehilangan darah dapat dikurangi dengan mengadopsi

teknik pengukuran volumetrik dan gravimetri yang lebih tepat.

Pemantauan untuk Perfusi Organ Vital.

Pemantauan untuk perfusi organ vital termasuk pemantauan standar ASA.

Pemantauan tambahan mungkin termasuk echocardiography, monitoring ginjal
(output urin), monitoring otak (misalnya, oksimetri otak dan spektroskopi
inframerah [NIRS]), analisis gas darah arteri, dan saturasi oksigen vena campuran.

Temuan Literatur: Literatur tersebut cukup untuk mengevaluasi efektivitas dari

teknik pemantauan di atas pada hasil klinis yang berhubungan dengan transfusi
darah.

23
Temuan survei: Baik konsultan dan anggota ASA sangat setuju mengenai: (1)
pemantauan untuk perfusi organ vital menggunakan monitor standar ASA (yaitu,
tekanan darah, denyut jantung, saturasi oksigen, elektrokardiografi) sebagai
tambahan selain mengamati gejala klinis dan fitur pemeriksaan fisik dan (2)
bahwa pemantauan tambahan mungkin termasuk echocardiography, monitoring
ginjal (output urin), monitoring otak (yaitu, oksimetri otak dan NIRS), analisis gas
darah arteri, dan saturasi oksigen vena campuran.

Pemantauan Anemia.

Pemantauan anemia meliputi pemantauan hemoglobin/hematokrit.

Temuan Literatur: Literatur tersebut tidak cukup untuk mengevaluasi efektivitas

pemantauan anemia perioperatif.

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sangat setuju bahwa
jika anemia diduga, pantau nilai-nilai hemoglobin/hematokrit berdasarkan
perkiraan kehilangan darah dan tanda-tanda klinis.

Pemantauan Koagulopati.

Pemantauan koagulopati termasuk tes koagulasi standar (misalnya, INR, waktu

parsial tromboplastin diaktifkan [aPTT], konsentrasi fibrinogen), serta jumlah
trombosit. Pemantauan tambahan untuk koagulopati mungkin termasuk tes fungsi
platelet, dan tes viskoelastik (misalnya, TEG, ROTEM).

Temuan Literatur: Sebuah studi observasional yang memeriksa pengukuran poin-

dari-perawatan daripada aPTT dan waktu protrombin oleh fotometer laser
portabel, melaporkan waktu yang lebih pendek dalam memperoleh hasil tes
dengan pemantauan poin-dari-perawatan (Kategori bukti B2-B).

Korelasi yang signifikan dilaporkan antara fotometer dan temuan uji laboratorium
tradisional. Sebuah studi observasional memeriksa jumlah trombosit selama
bypass kardiopulmoner untuk memprediksi kehilangan darah yang berlebih,

24
melaporkan nilai sensitivitas 83% dan nilai spesifisitas 58% (Kategori bukti B2).
Sebuah RCT melaporkan temuan samar-samar untuk kehilangan darah dan
kebutuhan transfusi ketika TEG dibandingkan dengan tes koagulasi laboratorium
standar (Kategori bukti A3-E). Sebuah RCT melaporkan temuan samar-samar
dengan ROTEM versus tanpa dilakukan pemantauan fibrinolisis untuk RBC, FFP,
dan kebutuhan transfusi trombosit (Kategori bukti A3-E).

Perhatikan bahwa TEG dan algoritma ROTEM-dipandu terbukti efektif dalam

mengurangi kebutuhan transfusi darah (lihat protokol atau algoritma multimodal
di atas). Untuk ROTEM, penemuan sensitivitas untuk kehilangan darah
dilaporkan menjadi 13%, nilai spesifisitas berkisar antara 52% sampai 80%, dan
nilai prediksi positif sebesar 45% (Kategori bukti B2).

Studi korelasional tidak acak melaporkan korelasi yang signifikan (P <0,01)

dengan tes koagulasi standar untuk tingkat fibrinogen dan jumlah trombosit,
sedangkan korelasi antara ROTEM dan waktu protrombin (PT) dan pengukuran
aPTT tidak signifikan secara statistik (Kategori bukti B2).

Temuan survei: Baik konsultan dan anggota ASA setuju bahwa jika koagulopati
diduga, mendapatkan tes viskoelastik (misalnya, TEG dan ROTEM), bila tersedia,
serta hitung platelet. Mereka berdua sangat setuju bahwa jika tes viskoelastik
tidak tersedia, lakukanlah tes koagulasi standar (misalnya, INR, aPTT, konsentrasi
fibrinogen), serta trombosit untuk pemantauan.

Pemantauan untuk Efek samping Transfusi.

Pemantauan untuk efek samping transfusi termasuk pemeriksaan berkala untuk

tanda-tanda inkompatibilitas ABO seperti hipertermia, hemoglobinuria, atau
perdarahan mikrovaskuler; tanda-tanda cedera paru akut yang berhubungan
dengan transfusi atau transfusi terkait kelebihan beban sirkulasi seperti
hipoksemia, gangguan pernapasan dan peningkatan tekanan puncak napas; tanda-
tanda kontaminasi bakteri seperti hipertermia dan hipotensi; tanda-tanda reaksi

25
alergi seperti urtikaria; dan tanda-tanda toksisitas sitrat seperti hipokalsemia
(Lampiran 4).

Temuan Literatur: studi banding tidak acak melaporkan risiko tinggi infeksi
setelah transfusi sel darah merah (Kategori bukti B1-H), dan laporan kasus
menunjukkan bahwa hasil yang merugikan termasuk cedera paru akut yang
berhubungan dengan transfusi dan reaksi transfusi hemolitik tertunda dapat terjadi
setelah transfusi (Kategori bukti B4-H). literatur tidak cukup untuk
merekomendasikan praktek pemantauan khusus untuk mengidentifikasi efek
transfusi yang merugikan.

Temuan survei: Baik konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa (1) selama
dan setelah transfusi, secara berkala periksa hipertermia, hemoglobinuria,
perdarahan mikrovaskuler, hipoksemia, gangguan pernapasan, peningkatan
tekanan puncak napas, urtikaria, hipotensi, dan tanda-tanda hipokalsemia dan ( 2)
sebelum melakukan terapi untuk reaksi transfusi, hentikan transfusi darah dan
lakukan tes diagnostik yang tepat.

Pengobatan Perdarahan Berlebih.

Pengobatan perdarahan berlebih intraoperatif dan pasca operasi meliputi (1)

transfusi trombosit, (2) transfusi FFP, (3) transfusi kriopresipitat, dan (4)
pengobatan farmakologis perdarahan yang berlebih.

Transfusi Trombosit.

Temuan Literatur: Literatur terbaru tidak cukup untuk mengevaluasi dampak dari
transfusi trombosit pada resolusi koagulopati.

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sepakat mengenai
memperoleh jumlah trombosit sebelum transfusi trombosit, jika memungkinkan;
Namun, para anggota ASA setuju dan konsultan samar-samar tentang
mendapatkan tes fungsi platelet, jika tersedia, pada pasien dengan (misalnya,
clopidogrel) disfungsi platelet diinduksi-obat atau dicurigai dengan hal tersebut.

26
Transfusi FFP.

Temuan Literatur: RCT melaporkan temuan yang tidak konsisten mengenai

kehilangan darah dan kebutuhan transfusi RBC ketika transfusi FFP dibandingkan
dengan transfusi non-FFP (Kategori bukti A2-E).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sepakat bahwa, pada
pasien dengan perdarahan yang berlebih, lakukanlah tes koagulasi (yaitu, PT atau
INR dan aPTT) sebelum transfusi FFP, jika memungkinkan.

Transfusi Kriopresipitat.

Temuan Literatur: Literatur tersebut tidak cukup untuk mengevaluasi transfusi

kriopresipitat intraoperatif atau pasca operasi untuk mengelola koagulopati aktual
atau potensial.

Temuan survei: Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa, pada
pasien dengan perdarahan yang berlebih, nilai tingkat fibrinogen sebelum
pemberian kriopresipitat, jika memungkinkan.

Pengobatan farmakologis pada Perdarahan Berlebih.

Pengobatan farmakologis untuk perdarahan yang berlebih antara lain: (1)

desmopresin, (2) antifibrinolitik (yaitu, asam ɛ-aminokaproat, asam traneksamat),
(3) hemostatik topikal (lem fibrin, trombin gel), (4) PCC, (5 ) konsentrat faktor
koagulasi (faktor VIIa rekombinan), dan (6) pengobatan untuk
hipofibrinogenemia (kriopresipitat, fibrinogen konsentrat).

Desmopressin:

Temuan Literatur: Meta-analisis RCT plasebo-terkontrol menunjukkan bahwa

desmopresin efektif dalam mengurangi volume kehilangan darah pasca operasi
(Kategori bukti A1-B).

27
Temuan Survei: Baik konsultan dan anggota ASA setuju bahwa, pada pasien
dengan perdarahan yang berlebih dan disfungsi trombosit, pertimbangkan
penggunaan desmopressin.

Antifibrinolitik:

Temuan Literatur: Sebuah RCT adalah samar-samar mengenai kehilangan darah

dan kebutuhan transfusi RBC ketika asam ɛ-aminokaproat dibandingkan dengan
plasebo untuk mengobati kehilangan darah pasca operasi pada pasien dengan
drainase dada sebesar 100 ml/jam atau lebih (Kategori bukti A3-E). Literatur tidak
cukup untuk mengevaluasi pemberian asam traneksamat pasca operasi untuk
pengobatan kehilangan darah yang berlebih.

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sepakat bahwa, pada
pasien dengan perdarahan yang berlebih, pertimbangkan penggunaan
antifibrinolitik (yaitu, asam ε-aminokaproat, asam traneksamat), jika belum
digunakan.

Hemostatik topikal:

Temuan Literatur: Meta-analisis dari RCT menunjukkan bahwa lem fibrin efektif
dalam mengurangi volume kehilangan darah perioperatif dan jumlah pasien yang
ditransfusi bila dibandingkan dengan tidak menggunakan lem fibrin (Kategori
bukti A1-B). RCT menunjukkan bahwa gel trombin efektif dalam mengurangi
kehilangan darah perioperatif dan waktu untuk hemostasis (Kategori bukti A2-B).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sepakat bahwa, pada
pasien dengan perdarahan yang berlebih, pertimbangkan hemostatik topikal
seperti lem fibrin atau gel trombin.

28
Konsentrat Kompleks Prothrombin:

Temuan Literatur: Studi observasional dan laporan kasus menunjukkan bahwa

pemberian intraoperatif dari empat faktor PCC adalah diikuti oleh penurunan
kehilangan darah dan normalisasi nilai-nilai INR (Kategori bukti B3/4-B).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sepakat bahwa, pada
pasien dengan perdarahan yang berlebih dan peningkatan INR, pertimbangkan
penggunaan PCC.

Konsentrat Faktor Pembekuan:

Temuan Literatur: Meta-analisis dari RCT plasebo-terkontrol daripada faktor VII-

diaktifkan rekombinan melaporkan temuan samar-samar mengenai volume
kehilangan darah, volume darah yang ditransfusikan, dan jumlah pasien yang
ditransfusi (Kategori bukti A1-E).

Temuan survei: Baik konsultan dan anggota ASA setuju bahwa, ketika pilihan
tradisional untuk mengobati perdarahan yang berlebih karena koagulopati telah
habis, pertimbangkan pemberian faktor VII-diaktifkan rekombinan.

Pengobatan untuk hipofibrinogenemia:

Temuan Literatur: Literatur tidak cukup untuk mengevaluasi transfusi

kriopresipitat intraoperatif atau pasca operasi untuk mengelola
hipofibrinogenemia. RCT membandingkan fibrinogen konsentrat dengan plasebo
melaporkan volume yang lebih rendah dari transfusi sel darah merah dan
berkurangnya frekuensi pasien yang ditransfusi saat fibrinogen konsentrat
diberikan secara intraoperatif (Kategori bukti A2-B).

Temuan survei: Para konsultan dan anggota ASA keduanya sepakat bahwa, pada
pasien dengan perdarahan yang berlebih, pertimbangkan penggunaan fibrinogen
konsentrat.

29
Rekomendasi Pengelolaan Kehilangan Darah Intraoperatif dan Pasca
Operasi

Transfusi Sel Darah Merah Alogenik.

• Berikan darah tanpa mempertimbangkan durasi penyimpanan.

• Darah dengan leukosit-dikurangi dapat digunakan untuk transfusi yang bertujuan

untuk mengurangi komplikasi yang terkait dengan transfusi darah alogenik.

Reinfusi dari Sel Darah Merah yang Dipulihkan.

• Reinfusi sel darah merah yang dipulihkan kembali sebagai intervensi hemat-
darah pada periode intraoperatif, jika memungkinkan.

║║║American Society of Anesthesiologists: Standards for Basic Anesthetic

Monitoring (terakhir diubah 20 Oktober 2010; efektif tanggal 1 Juli 2011).

### Sebuah hitung trombosit tidak diperlukan ketika sebuah protokol transfusi
masif digunakan.

**** Tes Koagulasi tidak diperlukan ketika sebuah protokol transfusi masif
digunakan.

Pemantauan Pasien Intraoperatif dan Pasca Operasi.

• Secara berkala lakukan penilaian visual dari bidang bedah bersama-sama dengan
ahli bedah untuk menilai adanya perdarahan mikrovaskular (misalnya,
koagulopati) atau perdarahan bedah berlebih.

• Gunakan metode standar untuk pengukuran kuantitatif kehilangan darah,

termasuk memeriksa tabung hisap, spons bedah, dan saluran drain bedah.

• Pantau adanya perfusi organ vital menggunakan monitor standar ASA (yaitu,
tekanan darah, denyut jantung, saturasi oksigen, elektrokardiografi) selain
mengamati gejala klinis dan fitur pemeriksaan fisik.║║║

30
º Pemantauan tambahan mungkin termasuk echocardiography, pemantauan ginjal
(output urin), pemantauan otak (misalnya, oksimetri otak dan NIRS), analisis gas
darah arteri, dan saturasi oksigen vena campuran.

• Jika anemia dicurigai, pantau nilai-nilai hemoglobin/hematokrit berdasarkan

perkiraan kehilangan darah dan tanda-tanda klinis.

• Jika koagulopati dicurigai, dapatkan tes koagulasi standar (misalnya, INR, aPTT,
konsentrasi fibrinogen) atau tes viskoelastik (misalnya, TEG dan ROTEM), jika
tersedia, serta jumlah trombosit.

• Selama dan setelah transfusi, secara berkala periksa tanda-tanda reaksi transfusi
termasuk hipertermia, hemoglobinuria, perdarahan mikrovaskuler, hipoksemia,
gangguan pernapasan, peningkatan tekanan puncak napas, urtikaria, hipotensi, dan
tanda-tanda hipokalsemia.

º Jika tanda-tanda reaksi transfusi tampak jelas, segera hentikan transfusi, berikan
terapi suportif, dan mulai perawatan suportif.

º Beritahu bank darah adanya kasus reaksi transfusi.

Pengobatan Perdarahan Berlebih.

• Pada pasien dengan perdarahan yang berlebih, rekomendasi berikut dibuat

berdasarkan bukti untuk setiap intervensi ini ketika dipelajari secara tunggal atau
jika dibandingkan dengan plasebo. Dampak dari kombinasi dari intervensi ini
tidak dibahas dalam Pedoman ini.

º Mendapatkan jumlah trombosit sebelum transfusi trombosit, jika memungkinkan

(lihat tabel 1 untuk kriteria transfusi yang disarankan untuk trombosit). ### Selain
itu, dapatkan tes fungsi platelet, jika tersedia, pada pasien disfungsi platelet yang
dicurigai atau diinduksi-obat (misalnya , clopidogrel).

31
º Mendapatkan tes koagulasi (yaitu, PT atau INR dan aPTT) sebelum transfusi
FFP, jika memungkinkan (lihat tabel 1 untuk kriteria transfusi yang disarankan
untuk FFP).

º Nilai tingkat fibrinogen sebelum pemberian kriopresipitat, jika memungkinkan

(lihat tabel 1 untuk kriteria transfusi yang disarankan untuk kriopresipitat).

º Desmopressin dapat digunakan pada pasien dengan perdarahan yang berlebih

dan disfungsi platelet.

º Pertimbangkan hemostatik topikal seperti lem fibrin atau gel trombin.

º Pertimbangkan penggunaan antifibrinolitik (yaitu, asam ɛ-aminokaproat, asam

traneksamat) jika fibrinolisis didokumentasikan atau dicurigai dan jika agen
tersebut belum digunakan.

º PCC dapat digunakan pada pasien dengan perdarahan yang berlebih dan
peningkatan INR.

º Pertimbangkan faktor VII-diaktifkan rekombinan ketika pilihan tradisional untuk

mengobati perdarahan yang berlebih akibat koagulopati telah habis. ††††

º Fibrinogen konsentrat dapat digunakan.

Lampiran 1. Ringkasan Rekomendasi

I. Evaluasi Pasien

• Tinjau catatan medis sebelumnya dan wawancara pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi:

º Transfusi darah sebelumnya.

º Riwayat koagulopati akibat obat (misalnya, warfarin, clopidogrel, aspirin dan

antikoagulan lain, serta vitamin atau suplemen herbal yang dapat mempengaruhi

32
koagulasi [Lampiran 3])

º Kehadiran koagulopati bawaan.

º Riwayat peristiwa trombotik (misalnya, deep vein trombosis, emboli paru).

º Faktor risiko untuk iskemia organ (misalnya, penyakit jantung dan pernapasan)
yang dapat mempengaruhi pemicu transfusi utama untuk sel-sel darah merah
(misalnya, tingkat hemoglobin).

• Menginformasikan pasien mengenai potensi risiko serta keuntungan transfusi

darah dan menimbulkan preferensi mereka.

• Ulas hasil uji laboratorium yang tersedia termasuk hemoglobin, hematokrit, dan
profil koagulasi.

• Lakukan tes laboratorium tambahan tergantung pada kondisi medis pasien

(misalnya, koagulopati, anemia).

• Melakukan pemeriksaan fisik pasien (misalnya, ekimosis, peteki, pucat).

• Jika memungkinkan, lakukan evaluasi pra operasi yang cukup baik lebih dahulu
(misalnya, beberapa hari atau minggu) untuk memungkinkan persiapan pasien
yang tepat.

II. Persiapan Pra-admisi Pasien

• Erythropoietin dengan atau tanpa zat besi dapat diberikan bila memungkinkan
untuk mengurangi kebutuhan darah alogenik pada populasi pasien yang dipilih
(misalnya, insufisiensi ginjal, anemia penyakit kronis, penolakan transfusi). ‡‡‡‡

• Berikan zat besi untuk pasien dengan anemia defisiensi besi jika waktu
memungkinkan.

• Dalam konsultasi dengan spesialis yang tepat, hentikan terapi antikoagulasi

(misalnya, warfarin, obat anti-Xa, agen antitrombin) untuk operasi elektif.

33
º Transisi untuk obat kerja pendek (misalnya, heparin, heparin dengan molekul
berat rendah) mungkin tepat pada pasien tertentu.

• Jika secara klinis memungkinkan, hentikan agen antiplatelet nonaspirin

(misalnya, Thienopyridines seperti clopidogrel, ticagrelor, atau prasugrel) untuk
waktu yang cukup sebelum operasi, kecuali untuk pasien dengan riwayat
intervensi koroner perkutan.§§§§

º Aspirin dapat dilanjutkan atas dasar kasus per kasus.

• Risiko trombosis versus risiko peningkatan perdarahan harus dipertimbangkan

ketika mengubah status antikoagulan.

• Pastikan bahwa darah dan komponen darah adalah tersedia untuk pasien ketika
kehilangan darah yang signifikan atau transfusi diharapkan.

• Ketika darah autologous lebih disukai, pasien dapat ditawarkan kesempatan

untuk menyumbangkan darah sebelum masuk hanya jika ada waktu yang cukup
untuk rekonstitusi erythropoietik.║║

III. Persiapan Pra-prosedur

Protokol Manajemen darah

• Protokol atau algoritma multimodal dapat digunakan sebagai strategi untuk

mengurangi penggunaan produk darah. Namun, tidak ada algoritma tunggal atau
protokol yang dapat direkomendasikan saat ini.

• Strategi transfusi sel darah merah restriktif dapat digunakan secara aman untuk
mengurangi pemberian transfusi. ***

º Penentuan apakah konsentrasi hemoglobin antara 6 dan 10 g/dl yang

membenarkan atau memerlukan transfusi sel darah merah harus didasarkan pada
(tingkat dan besaran) perdarahan potensial atau aktual yang sedang berlangsung,

34
status volume intravaskular, tanda-tanda iskemia organ, dan kecukupan cadangan
kardiopulmoner .

º Sel darah merah harus diberikan unit-dengan-unit, bila memungkinan, dengan

reevaluasi berinterval.

• Sebuah protokol untuk menghindari transfusi dapat digunakan sebagai strategi

untuk mengurangi kehilangan darah pada pasien dengan transfusi ditolak atau
tidak memungkinkan.

• Sebuah protokol transfusi masif (yaitu, hemoragik) dapat digunakan bila tersedia
sebagai strategi untuk mengoptimalkan pengiriman produk darah terhadap pasien
dengan perdarahan masif.

• Gunakan jadwal pemesanan darah pembedahan maksimal, bila tersedia dan

sesuai dengan kebijakan institusi anda, sebagai strategi untuk meningkatkan
efisiensi praktek pemesanan darah.

Pembalikan Antikoagulan

• Untuk reversal urgensi dari warfarin, berikan PCC dalam konsultasi dengan
spesialis yang sesuai, atau berikan FFP.

• Berikan vitamin K terhadap pasien yang dipilih untuk pembalikan non-urgensi

dari warfarin, kecuali bila pemulihan antikoagulan yang cepat setelah operasi
diperlukan.

Antifibrinolitik untuk Profilaksis Kehilangan Darah Berlebih

• Gunakan terapi antifibrinolitik untuk profilaksis daripada penggunaan transfusi

darah alogenik pada pasien yang menjalani bypass jantung.

• Pertimbangkan untuk menggunakan terapi antifibrinolitik untuk profilaksis

dalam bedah ortopedi tertentu.

35
• Pertimbangkan untuk menggunakan terapi antifibrinolitik untuk profilaksis pada
operasi hati dan keadaan klinis lain yang berisiko tinggi untuk perdarahan yang
berlebih. †††

Hemodelusi Normovolemik Akut (ANH)

• Pertimbangkan ANH untuk mengurangi transfusi darah alogenik pada pasien

yang berisiko tinggi untuk perdarahan berlebih (misalnya, operasi jantung,
ortopedi, toraks, atau operasi liver mayor), jika memungkinkan. ‡‡‡

IV. Manajemen Kehilangan Darah Intraoperatif dan Pasca Operasi

Transfusi Sel Darah Merah Alogenik

• Berikan darah tanpa mempertimbangkan durasi penyimpanan.

• Darah dengan leukosit-direduksi dapat digunakan untuk transfusi yang bertujuan

untuk mengurangi komplikasi yang terkait dengan transfusi darah alogenik.

Reinfusi dari Sel Darah Merah yang Dipulihkan

• Reinfusi sel darah merah yang dipulihkan sebagai intervensi hemat-darah pada
periode intraoperatif, jika memungkinkan.

Pemantauan Pasien Intraoperatif dan Pasca Operasi

• Secara berkala lakukan penilaian visual dari bidang bedah bersama-sama dengan
ahli bedah untuk menilai adanya perdarahan mikrovaskular (misalnya,
koagulopati) atau perdarahan bedah berlebih.

• Gunakan metode standar untuk pengukuran kuantitatif kehilangan darah,

termasuk memeriksa tabung hisap, spons bedah, dan saluran drain bedah.

• Pantau adanya perfusi organ vital menggunakan monitor standar ASA (yaitu,
tekanan darah, denyut jantung, saturasi oksigen, elektrokardiografi) selain
mengamati gejala klinis dan fitur pemeriksaan fisik.║║║

36
º Pemantauan tambahan mungkin termasuk echocardiography, pemantauan ginjal
(output urin), pemantauan otak (misalnya, oksimetri otak dan NIRS), analisis gas
darah arteri, dan saturasi oksigen vena campuran.

• Jika anemia dicurigai, pantau nilai-nilai hemoglobin/hematokrit berdasarkan

perkiraan kehilangan darah dan tanda-tanda klinis.

• Jika koagulopati dicurigai, dapatkan tes koagulasi standar (misalnya, INR, aPTT,
konsentrasi fibrinogen) atau tes viskoelastik (misalnya, thromboelastography
[TEG] dan ROTEM), jika tersedia, serta jumlah trombosit.

• Selama dan setelah transfusi, secara berkala periksa tanda-tanda reaksi transfusi
termasuk hipertermia, hemoglobinuria, perdarahan mikrovaskuler, hipoksemia,
gangguan pernapasan, peningkatan tekanan puncak napas, urtikaria, hipotensi dan
tanda-tanda hipokalsemia.

º Jika tanda-tanda reaksi transfusi tampak jelas, segera hentikan transfusi, berikan
terapi suportif, dan mulai perawatan suportif.

º Beritahu bank darah adanya kasus reaksi transfusi.

Pengobatan Pendarahan Berlebih

• Pada pasien dengan perdarahan yang berlebih, rekomendasi berikut dibuat

berdasarkan bukti untuk setiap intervensi ini ketika dipelajari secara tunggal atau
jika dibandingkan dengan plasebo. Dampak dari kombinasi dari intervensi ini
tidak dibahas dalam Pedoman ini.

• Dapatkan jumlah trombosit sebelum transfusi trombosit, jika memungkinkan

(lihat tabel 1 untuk kriteria transfusi yang disarankan untuk trombosit). ### Selain
itu, dapatkan tes fungsi platelet, jika tersedia, pada pasien disfungsi trombosit
yang dicurigai atau diinduksi-obat (misalnya, clopidogrel ).

37
• Dapatkan tes koagulasi (yaitu, PT atau INR dan aPTT) sebelum transfusi FFP,
jika memungkinkan (lihat tabel 1 untuk kriteria transfusi yang disarankan untuk
FFP). ****

• Menilai tingkat fibrinogen sebelum pemberian kriopresipitat, jika

memungkinkan (lihat tabel 1 untuk kriteria transfusi yang disarankan untuk
kriopresipitat).

• Desmopressin dapat digunakan pada pasien dengan perdarahan yang berlebih

dan disfungsi platelet.

• Pertimbangkan hemostatik topikal seperti lem fibrin atau gel trombin.

• Pertimbangkan penggunaan antifibrinolitik (yaitu, asam ɛ-aminokaproat, asam

traneksamat) jika fibrinolisis didokumentasikan atau dicurigai dan jika agen
tersebut belum digunakan.

• PCC dapat digunakan pada pasien dengan perdarahan yang berlebih dan

INR meningkat.

• Pertimbangkan faktor VII-diaktifkan rekombinan ketika pilihan tradisional untuk

mengobati perdarahan yang berlebihan karena koagulopati telah habis. ††††

• Fibrinogen konsentrat dapat digunakan.

Lampiran 2. Metode dan Analisis

Status Literatur

Untuk Pedoman yang diperbarui ini, sebuah ulasan dari studi-studi yang
digunakan dalam pengembangan pembaharuan sebelumnya telah digabungkan
dengan penelitian yang diterbitkan setelah persetujuan pembaruan pada tahun
2005. † Kajian ilmiah dari Pedoman ini didasarkan pada keterkaitan bukti atau
pernyataan tentang hubungan potensial antara intervensi klinis dan hasil.
Intervensi yang tercantum di bawah telah diperiksa untuk menilai hubungan

38
mereka dengan berbagai hasil terkait dengan transfusi darah perioperatif dan
terapi adjuvan.

Evaluasi pasien

• Meninjau catatan medis (memeriksa kondisi yang diperoleh atau bawaan, tes
laboratorium sebelumnya)

• Melakukan wawancara pasien

• Melaksanakan/memesan tes laboratorium baru ketika diindikasikan

º Hemoglobin atau hematokrit (untuk mengidentifikasi anemia pra-operasi)

º Profil koagulasi (PT, aPTT, ACT, TEG)

º Jadwal pemesanan darah bedah maksimum untuk prosedur elektif

Persiapan Pra-admisi Pasien

• Pencegahan atau pengurangan anemia perioperatif

º Erythropoietin

º Zat besi

• Penghentian antikoagulan

º Warfarin

• Penghentian agen antitrombotik

º Clopidogrel atau Thienopyridines lainnya

º Aspirin

• Pra-admisi donor darah autologous (PAD)

39
º PAD versus darah alogenik atau produk darah

º PAD versus praprosedur ANH

º PAD versus pemulihan darah intraoperatif atau darah pasca operasi

Persiapan Praprosedur

• Protokol Manajemen Darah

º Protokol atau algoritma multimodalitas

º Protokol transfusi Restriktif versus liberal

º Protokol nontransfusi (misalnya, operasi berdarah)

º Protokol transfusi masif

º Jadwal pemesanan darah bedah maksimum untuk prosedur elektif

• Pembalikan antikoagulan

º Vitamin K

º PCC

• Antifibrinolitik untuk profilaksis kehilangan darah yang berlebih

º asam ɛ-aminokaproat

º Asam traneksamat

• ANH

º ANH versus tanpa ANH

º ANH dikombinasikan dengan pemulihan darah intraoperatif versus ANH atau

pemulihan darah intraoperatif

40
Intervensi intraoperatif dan pasca operasi

• Tansfusi sel darah merah alogenik

º Usia sel darah merah yang disimpan

º Reduksi leukosit

• Transfusi sel darah merah autologus

º Pemulihan darah intraoperatif

• Penyelamatan Sel

• Seluruh darah

º Pemulihan darah pascaoperasi

• Penyelamatan Sel

• Whole Blood

• Pemantauan pasien intraoperatif dan pemantauan pasien pasca operasi:

º Pemantauan kehilangan darah:

• Penilaian visual dari bidang bedah

• Tingkat kehadiran darah

• Adanya perdarahan mikrovaskular

• Spons bedah

• Ukuran dan bentuk bekuan darah

• Volume di tabung hisap

º Pemantauan untuk perfusi dan oksigenasi organ vital yang tidak adekuat

41
• Pemantauan (tekanan darah, denyut jantung, saturasi oksigen)

• Pemantauan ginjal (output urin)

• Pemantauan Otak

• Oksimetri Otak

• NIRS

• Pengukuran gas darah arteri

• Saturasi oksigen vena campuran

º Pemantauan untuk transfusi-koagulopati non-RBC

• Pemantauan fungsi trombosit

• Tes hemostatik viskoelastik

• TEG

• ROTEM

º Pemantauan (pemeriksaan periodik) untuk efek samping transfusi

• Cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi

• Reaksi transfusi hemolitik (ketidakcocokan ABO)

• Toksisitas sitrat (hipokalsemia)

• Kelebihan beban sirkulasi terkait transfusi

• Kontaminasi bakteri

• Imunomodulasi (misalnya, infeksi penyakit graft vs host)

• Pengobatan perdarahan yang berlebih

42
º Perawatan transfusi:

• Transfusi trombosit

• Transfusi FFP

• Kriopresipitat

º Perawatan farmakologis:

• Desmopressin

• Antifibrinolitik

• Asam ɛ-aminokaproat

• Asam traneksamat

• Hemostatik topikal

• Lem fibrin

• Gel Thrombin

• PCC

• PCC vs FFP

• Bebulin

• Profilnin

• Kcentra (Beriplex, Confidex)

• Konsentrat faktor pembekuan

• Faktor VIIa rekombinan

• Pengobatan untuk hipofibrinogenemia:

43
• Kriopresipitat

• Fibrinogen konsentrat (Riastap)

Untuk tinjauan literatur, studi klinis berpotensi relevan telah diidentifikasi melalui
pencarian literatur elektronik dan manual. Penelusuran yang diperbarui mencakup
periode 11-tahun dari tahun 2004 sampai 2014. Sebanyak 1800 kutipan baru yang
membahas topik yang terkait dengan bukti hubungan telah diidentifikasi. Artikel
ini telah diulas dan yang memenuhi kriteria sesuai seperti yang diuraikan dalam
bagian "Fokus" di atas, telah digabungkan dengan artikel pra-2005 yang
digunakan dalam pembaruan sebelumnya, sehingga menghasilkan total 520 artikel
yang berisi bukti-bukti yang terkait hubungan langsung. Sebuah bibliografi
lengkap digunakan untuk mengembangkan Pedoman ini, yang diselenggarakan
oleh bagian, tersedia sebagai Konten Digital Tambahan 2,
http://links.lww.com/ALN/B101.

Awalnya, setiap studi temuan terkait diklasifikasikan dan dirangkum untuk

menentukan potensi meta-analisis. Literatur yang berkaitan dengan 11 keterkaitan
bukti, mengandung cukup banyak penelitian dengan desain eksperimental yang
jelas dan informasi statistik yang cukup untuk meta-analisis. Keterkaitan ini
adalah (1) erythropoietin versus placebo, (2) asam ε-aminocaproic versus plasebo;
(3) asam traneksamat verus plasebo diberikan sebelum atau selama operasi, (4)
ANH versus tanpa ANH; (5) ANH dengan pemulihan sel darah merah
intraoperatif versus pemulihan sel darah merah intraoperatif saja, (6) strategi
transfusi restriktif versus liberal, (7) pemulihan sel darah merah intaoperatif
versus transfusi konvensional, (8) desmopresin versus placebo, (9) asam
traneksamat versus placebo diberikan setelah operasi, (10) lem fibrin versus tanpa
lem fibrin, dan (11) faktor VII-diaktifkan rekombinan versus placebo (tabel 2).

Perkiraan efek-ukuran berbasis varian umum atau tes probabilitas gabungan

diperoleh untuk ukuran hasil yang berkelanjutan, dan odds rasio Mantel-Haenszel
diperoleh untuk ukuran hasil dikotomis. Dua tes probabilitas gabungan
dipekerjakan sebagai berikut: (1) tes Fisher gabungan, menghasilkan nilai chi-

44
square berdasarkan transformasi logaritmik dari nilai-P yang dilaporkan dari studi
independen, dan (2) tes gabungan Stouffer, memberikan representasi dari studi
dengan mempertimbangkan masing-masing dari deviasi normal baku dengan
ukuran sampel. Prosedur rasio odds berdasarkan metode Mantel-Haenszel untuk
menggabungkan hasil penelitian menggunakan 2 × 2 tabel digunakan dengan
informasi frekuensi hasil.

Tingkat signifikansi yang diterima didirikan pada P <0,01. Tes untuk heterogenitas
dari studi independen dilakukan untuk menjamin konsistensi antara hasil
penelitian. odds rasio DerSimonian-Laird efek-acak diperoleh ketika heterogenitas
yang signifikan ditemukan (P <0,01). Untuk mengendalikan bias potensial
penerbitan, sebuah nilai "gagal-aman n" dihitung. Tidak ada pencarian untuk studi
yang tidak dipublikasikan yang dilakukan, dan tidak ada tes keandalan untuk
menemukan hasil penelitian yang dilakukan. Untuk dapat diterima sebagai temuan
yang signifikan, odds rasio Mantel-Haenszel harus setuju dengan hasil tes
gabungan setiap kali kedua jenis data dinilai. Dengan tidak adanya odds rasio
Mantel-Haenszel, temuan dari tes gabungan Fisher dan Stouffer harus setuju
dengan satu sama lain untuk bisa diterima sebagai hasil signifikan.

Untuk pembaharuan sebelumnya, perjanjian interobserver antara anggota Satuan

Petugas dan duaahli metodologi telah didirikan oleh pengujian reliabilitas inter-
rater. Tingkat kesepakatan menggunakan statistik kappa (κ) untuk pasang
perjanjian dua-rater adalah sebagai berikut: (1) jenis desain penelitian, κ = 0,83-
0,94; (2) jenis analisis, κ = 0,87-0,94; (3) bukti keterkaitan tugas, κ = 0,89-0,96;
dan (4) inklusi literatur untuk database, κ = 0,44-0,78. Nilai kesepakatan
kesempatan-dikoreksi tiga-rater adalah: (1) desain penelitian, Sav = 0,89, Var
(Sav) = 0,004; (2) jenis analisis, Sav = 0,88, Var (Sav) = 0,004; (3) linkage tugas,
Sav = 0.92 Var (Sav) = 0,002; (4) inklusi database literatur, Sav = 0.58 Var (Sav) =
0,054. Nilai-nilai ini mewakili perjanjian tingkat sedang sampai tingkat tinggi.

45
Bukti berbasis konsensus

Untuk pembaharuan sebelumnya, konsensus diperoleh dari berbagai sumber,

termasuk: (1) survei opini dari konsultan yang dipilih berdasarkan pengetahuan
atau keahlian mereka dalam transfusi darah perioperatif dan terapi adjuvant, (2)
survei opini dari sampel yang dipilih secara acak dari anggota aktif ASA, (3)
kesaksian dari peserta dari dua forum publik terbuka yang diselenggarakan di dua
pertemuan anestesi nasional,§ (4) komentar Internet, dan (5) opini dan interpretasi
dari Satuan Petugas. Tingkat survei pengembalian adalah 31% (n = 21 dari 67)
untuk konsultan, dan 29% (n = 87 dari 300) untuk responden keanggotaan. Hasil
survei dilaporkan dalam tabel 3 dan 4, dan diringkas dalam teks Pedoman.

Untuk pembaharuan sebelumnya, konsultan diminta untuk menunjukkan, jika ada,

hubungan bukti yang akan mengubah praktik klinis mereka jika Pedoman tersebut
dilembagakan. Tingkat pengembalian adalah 24% (n = 16 dari 67). Persen dari
konsultan yang berespon mengharapkan tidak ada perubahan terkait dengan
masing-masing hubungan adalah sebagai berikut: evaluasi pra operasi-75%;
penghentian antikoagulasi dan keterlambatan operasi-94%; obat untuk mengelola
anemia perioperatif -75%; obat untuk mempromosikan koagulasi dan
meminimalkan kehilangan darah-81%; Koleksi darah autologous pra operasi-
88%; pemantauan untuk perfusi dan oksigenasi memadai-94%; pemantauan untuk
indikasi transfusi-88%; transfusi sel darah merah alogenik-94%, transfusi darah
autologous-100%; transfusi trombosit-88%; transfusi plasma beku-88%; transfusi
kriopresipitat-94%; pengobatan perdarahan berlebih-88%; dan pemantauan dan
pengujian laboratorium untuk reaksi transfusi-88%. Delapan puluh delapan persen
dari responden menunjukkan bahwa Pedoman akan memiliki efek terhadap
jumlah waktu yang dihabiskan pada kasus yang khas. Dua responden (12%)
mengindikasikan bahwa akan ada peningkatan jumlah waktu yang akan mereka
habiskan pada kasus yang khas dengan pelaksanaan Pedoman ini. Jumlah
peningkatan waktu yang diantisipasi oleh responden tersebut adalah 5 dan 10
menit.

46
†††† Satuan Tugas memperingatkan bahwa mungkin terdapat risiko trombosis
arteri dengan penggunaan faktor VII-diaktifkan yang dapat mengakibatkan infark
miokard, terutama pada pasien yang lebih tua.

‡‡‡‡ Satuan Tugas mengakui bahwa pemberian erythropoietin dianggap sebagai

mahal dan memerlukan waktu (dalam minggu) untuk mendorong peningkatan
konsentrasi hemoglobin yang signifikan.

§§§§ Satuan Tugas memperingatkan bahwa clopidogrel dan aspirin tidak harus
dihentikan sebelum operasi pada pasien dengan stent koroner ditempatkan pada 3
bulan terakhir untuk bare metal stent dan 1 tahun untuk drug eluting stent karena
risiko infark miokard perioperatif. Lihat American Society of Anesthesiologists
Committee on Standards and Practice Parameters: Practice alert for the
perioperative management of patients with coronary artery stents: A report by the
American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice
Parameters. ANESTHESIOLOGY 2009; 110: 22-3

Lampiran 3. Vitamin dan Suplemen Herbal yang Dapat Mempengaruhi

Kehilangan Darah

Suplemen Herbal yang Dapat Menurunkan Agregasi Trombosit

 Bilberry

 Bromelain

 Dong Quoi

 Feverfew

 Minyak ikan

 Minyak biji rami

 Bawang putih

47
  Jahe

 Ginko biloba

 Ekstrak biji anggur

 Saw palmetto

Herbal yang Menghambat Pembekuan

 Kamomil

 Akar dandelion

 Dong Quoi

 Chestnut Kuda

Vitamin yang Mempengaruhi Koagulasi

 Vitamin K

 Vitamin E

Lampiran 4. Efek Buruk Terkait dengan Transfusi

Reaksi transfusi hemolitik intravaskular akut terjadi ketika sel darah merah
memecah di ruang intravaskular, baik akibat mekanisme kekebalan dimediasi-
komplemen (biasanya sekunder akibat inkompatibilitas ABO) ataupun kerusakan
fisik pada sel darah merah (osmotik atau terkait suhu). Kedua mekanisme
menghasilkan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. Namun, komplikasi yang
sering berakibat fatal seperti syok dan disseminated intravascular coagulation
(DIC) biasanya hanya terlihat di inkompatibilitas ABO.

Frekuensi fatalitas akibat inkompatibilitas ABO, penyebab utama kematian terkait

transfusi, telah menurun tajam selama dekade terakhir, sebagaimana proses yang
ketat untuk mengidentifikasi pasien dan unit darah yang ditransfusikan telah

48
dilakukan. Di ruang operasi, reaksi transfusi akut intravaskular hemolitik
sekunder untuk inkompatibilitas ABO telah dimanifestasikan oleh pendarahan
yang sulit ditangani di bidang operasi, hipotensi dan syok, demam, dan
hemoglobinuria. Pengobatan terdiri dari menghentikan transfusi darah,
mendukung langkah-langkah untuk menjaga tekanan darah, dan transfusi agresif
daripada trombosit, FFP, dan kriopresipitat untuk melawan koagulopati konsumtif,
sementara tetap menjaga kapasitas membawa oksigen melalui transfusi sel darah
merah tipe O.

Transfusi terkait cedera paru akut sekarang telah menjadi penyebab utama fatalitas
terkait transfusi. Hal ini disebabkan oleh antibodi donor dalam komponen darah
plasma yang terkandung (biasanya FFP atau trombosit, dan kadang-kadang sel
darah merah) berinteraksi dengan antigen pada granulosit pasien (antigen leukosit
manusia atau granulosit tertentu) mengakibatkan agregasi granulosit dan
melengkapi aktivasi di kapiler paru-paru. Gejala-gejala tersebut (demam,
hipoksemia, gangguan pernapasan akut, peningkatan tekanan puncak napas)
terjadi dalam 6 jam setelah transfusi. Kecuali adanya demam, gejala-gejala ini
tidak dapat dibedakan dari orang-orang dengan kelebihan beban sirkulasi terkait
sirkulasi. Pengobatan terdiri dari menghentikan transfusi dan melakukan tindakan
perawatan suportif kritis.

Kontaminasi bakteri terhadap komponen darah paling sering dikaitkan dengan

transfusi trombosit,oleh karena trombosit disimpan 20°-24°C, yang mana
memfasilitasi pertumbuhan bakteri. Telah ada penurunan dalam kematian yang
signifikan yang terkait dengan kontaminasi bakteri sejak tahun 2001, oleh karena
proses untuk mendeteksi kontaminasi bakteri dalam trombosit telah dilakukan.

Kontaminasi bakteri dimanifestasikan oleh hipertermia dan hipotensi. Pengobatan

terdiri dari menghentikan transfusi, memulai antibiotik, dan langkah-langkah
pendukung. Reaksi alergi disebabkan oleh imunoglobulin antibodi E pada pasien
terhadap protein dalam plasma dari komponen darah yang ditransfusikan.
Sebagaimana jumlah yang sangat kecil dari protein alergenik diperlukan untuk

49
menimbulkan reaksi, setiap komponen darah dapat dikaitkan dengan reaksi seperti
itu, kecuali untuk darah yang dicuci. Gejala biasanya terbatas untuk urtikaria dan
manifestasi eritematosa kulit lain dan mereda secara spontan atau dengan
pemberian diphenhydramine. Kadang-kadang, reaksi alergi dapat terjadi lebih
parah dan mengakibatkan anafilaksis. Sitrat adalah antikoagulan yang digunakan
untuk mengumpulkan komponen darah dan ia hadir dalam jumlah yang signifikan
di semua komponen darah. Ia mudah mengikat kalsium dan magnesium.

Ketika sejumlah besar komponen darah ditransfusikan selama periode waktu yang
singkat, metabolisme sitrat akan mengalami kepayahan dan pasien
mengembangkan toksisitas sitrat (hipokalsemia dan hipomagnesemia) yang dapat
mengakibatkan manifestasi jantung yang merugikan.

50