PERSIAPAN UNTUK PEMERIKSAAN KOLONOSKOPI

DENGAN NIFLEC DI UNIT ENDOSKOPI

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Tgl pelaksanaan : Dx. Klinik :

Nama pasien : Pengirim :
Jenis kelamin/umur : dr. Pelaksana :
Alamat :

Pemeriksaan Kolonoskopi memerlukan pembersihan KOLON yang baik agar dapat memperoleh
hasil/diagnostik yang tepat dan menghindari pemeriksaan ulangan.
Oleh karena itu, bacalah dan ikuti petunjuk dibawah ini dengan sebaik-baiknya sesuai dengan jadwal
waktu yang ditentukan, dengan demikian diharapkan pembersihan saluran cerna cukup baik dan
lancar.

TGL/HARI JAM AKTIVITAS

Satu hari sebelum tindakan kolonoskopi pasien dianjurkan:

07.00 Makan bubur kecap + 1 butir telur rebus

Atau
12.00 Bubur + kuah sup tanpa sayur + 1 butir telur rebus
Susu, sayur dan buah - buahan tidak diperbolehkan

19.00 Makan terakhir jam 19.00 WIB, minum masih boleh terus

21.00 Masukkan DULCOLAX SUPP I/ rectal

03.00 Minum obat NIFLEC dengan cara sebagai berikut:

 Campurkan atau larutkan satu bungkus NIFLEC + air aqua 2 liter
 Minum larutan NIFLEC 1 gelas setiap 15 menit dalam waktu 2 jam
harus habis

07.00 Boleh minum terus (dianjurkan 4-5 liter)

Datang ke ruang Endoskopi dengan membawa kain panjang atau sarung

NB : Berak harus putih encer, kalau masih kuning minum air sebanyak-banyaknya

Persetujuan Tindakan:
Yang berrtanda tangan dibawah ini Saya, Nama:.................................................(pasien/keluarga)
Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan Kolonoskopi, setelah mengerti tentang manfaat,
tujuan tindakan dan kemungkinan yang akan terjadi.

Pasien/keluarga Dokter yang melakukan

(..............................................) (.............................................)