BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Anatomi dan fisiologi

a) Usus Halus

Usus halus adalah tabung yang kira-kira sekitar dua setengah meter

panjang dalam keadaan hidup dan merupakan saluran pencernaan diantara

lambung dan usus besar. Usus halus panjang, tube yang berliku-liku yang

memenuhi sebagian rongga abdomen.

Usus halus terdiri dari duodenum, jejenum dan ileum.

1) Duodenum

adalah tube yang berbentuk huruf C dengan panjang kira-kira 25 cm,

pada bagian belakang abdomen, melengkung melingkari pancreas.

Duodenum di gambarkan kedalam 4 bagian:

Bagian I : menjalar kearah kanan

Bagian II : menjalar kearah bawah

Bagian III : menjalar kearah tranversal kiri dan disebelah depan vena

kava inferior dan aorta.

Bagian IV : menjalar kearah atas untuk selanjutnya bergabung dengan

jejenum Bagian kanan duodenum terdapat selaput lendir yang

membukit disebut papilla vateri, pada papilla vateri ini bermuara

 5

saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pancreas (duktus

wirsungi/duktus pankreatikus). Empedu di buat di hati untuk

dikeluarkan keduodenum melalui duktus koledokus yang fungsinya

mengemulsikan lemak, dengan bantuan lipase. Dinding duodenum

mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar-

kelenjar brunner, berfungsi untuk memproduksi getah intestinum

2) Jejenum dan Ileum

Jejenum merupakan bagian pertama dan ileum merupakan bagian

kedua dari saluran usus halus. Semua bagian usus tersebut mempunyai

panjang yang bervariasi dari 300 cm sampai 900 cm (Gibson John,

1995, hal 164).

Lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior

dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas dikenal

sebagai mesenterium. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan

masuknya cabang-cabang arteri dan vena mesentrika suporior,

pembuluh limfe dan saraf keruang antara 2 lapisan peritoneum yang

membentuk mesenterium. Sambungan antara jejenum dan ileum tidak

mempunyai batas yang tegas.

Ujung bawah ileum berhubungan dengan seikum dengan perantaraan

lubang yang bernama orifisium Ileoseckalis. Orifisium ini diperkuat

oleh spinter ileuseikalis dan pada bagian ini terdapat katup valvula

seikalis atau valvula Baukini yang berfungsi untuk mencegah cairan

dalam kolon asendens tidak masuk kembali keadaan ileum

 6

Fungsi usus halus adalah:

a) Mensekresi cairan usus.

b) Menerima cairan empedu dan pancreas.

c) Mencerna makanan.

d) Mengabsorbsi air, garam dan vitamin.

e) Menggerakkan kandungan kandungan usus sepanjang usus oleh

kontraksi segmental pendek dan gelombang cepat yang

menggerakkan kandungan usus sepanjang usus menjadi lebih

cepat.

f. Usus Besar.

Usus besar mempunyai panjang kurang lebih 1,5 meter dengan lebar 5-6

cm. Lapisan-lapisan usus besar dari dalam keluar adalah:

1) Selaput lendir

2) Lapisan otot melingkar.

3) Lapisan otot penampang.

4) Jaringan ikat.

Fungsi usus besar, terdiri dari menyerap air dari makanan, tempat tinggal

bakteri koli dan tempat feses

Adapun bagian-bagian dari usus besar adalah sebagai berikut:

1. Seikum

Di bawah seikum terdapat apendiks vermiformis yang berbentuk

seperti cincin sehingga disebut umbai cacing, dengan panjang 6 cm.

 7

Seluruhnya ditutupi oleh peritoneum, mudah bergerak walaupun tidak

mempunyai mensentrium dan dapat diraba melalui dinding abdomen.

2. Colon Asenden

Panjangnya 13 cm, terletak dibawah abdomen sebelah kalon

membujur keatas dari ileum kebawah hati. Dibawah hati membengkok

kekiri, lengkungan ini disebut fleksura hepatica dan dilanjutkan

sebagian kolon transversum

3. Apendiks

Bagian usus besar yang muncul seperti corong dari akhir seikum,

mempunyai pintu keluar yang sempit tapi masih memungkinkan dapat

dilewati oleh beberapa isi usus.

4. Colon Transversum

Panjangnya kurang lebih 38 cm, membujur dari kolon asendes sampai

kekolon desendens berada dibawah abdomen, sebelah kanan terdapat

fleksura hepatica dan sebelah kiri terdapat fleksula lienalis

5. Colon Desendens

Panjangnya kurang lebih 25 cm, terletak dibawah abdomen bagian kiri

membujur dari atas kebawah dari fleksura lienalis sampai kedepan

ileum kiri, bersambung dengan colon

6. Colon Sigmoid

Merupakan lanjutan dari kolon desendens terletak miring, dalam

rongga pelvis sebelah kiri bentuknya menyerupai huruf S, ujung

bawahnya berhubungan dengan rectum

 8

2. Definisi

a. Enterocolitis Necrotizing adalah inflamasi usus dan kolon, dan merupakan

penyakit fatal pada bayi baru lahir.

b. Enterocolitis Necrotizing (Nectrotizing Enterocolitis, NEC) merupakan

kasus kegawat daruratan gastrointestinal yang paling sering terjadi pada

periode neonatus dan merupakan penyakit yang sangat mematikan pada

bayi prematur.

c. Enterokolitis Nekrotikan (NEC) adalah penyakit gastrointestinal didapat

yang paling sering terjadi di antara bayi baru lahir yang sakit dan

merupakan kegawat daruruatan bedah yang paling sering terjadi diantara

bayi baru lahir.

3. Etiologi

Patogenesis NEC belum diketahui secara jelas meskipun sudah banyak

dilakukan penelitian. Saat ini etiologi di bagi kedalam tiga mekanisme

patologis utama yang dikombinasikan unruk menciptakan suatu kondisi

penyakit yang dimaksud : cedera hipoksi –iskemik pada usus, imaturitas

fisiologis pada saluran pencernaan dan perubahan mikrobiologis pada

intestinal.

4. Patofisiologi
 9

Cedera hipoksik/iskemik menyebabkan suatu penurunan aliran darah ke

usus. Asfiksia saat lahir, kanulais arteri umbilikaslis, paten duktus arteriosus

yang persisten, sindrom distress pernafasan, penyalahgunaan pada kokain

pada ibu atau penganti tranfusi dapat menjadi faktor pendahulu . hipoperfusi

usus merusak mukosa usus dan sel mukosa yang melapisi usus

menghentikan sekresi enzim proktektif. Bakteri yang berpoliferasi dibantu

oleh makanan enteral (substrat), menginvasi mukoasa usus yang rusak.

Invasi bakteri mengakibatkan kerusakan usus lebih lanjut karena pelepasan

toksis bakteri dan gas hidrogen. Gas mulanya membelah lapisan serosa dan

submukosa usus (pneumatosis intestinalis). Gas tersebut juga akan robek

kedalam bantalan vaskuler mesenterika, yang akan didistrbusikan ke dalam

sistem vena hepar (udara vena porta). Toksi bakterial yang berkombinasi

dengan iskemia mengakibatkan nekrosis. Nekrosis usus yang sangat tebal

mengakibatkan perforasi dengan pelepasan udara bebas ke dalam rongga

peritoneal (pneumoperitoneum) dan peritonitis. Rantai kejadian ini

dianggap sebagai kedaruratan bedah.

5. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang dapat muncul dapat dibedakan berdasarkan stadium

NEC:

a. Stadium I

1) Ketidakstabilan suhu

2) Letargi
 10

3) Kekambuhan apnea dan bradikardia

4) Hipoglikemia

5) Perfusi perifer buruk

6) Peningkatan residu gaster prapemberian makan melalui slang

lambung

7) Intoleransi makan

8) Emesis (yang bisa bilius atau tidak)

9) Distensi abdomen ringan

10) Hasil hematest positif.

b. Stadium II

1) Distensi abdomen berat

2) Nyeri tekan abdomen

3) Feses berdarah nyata

4) Lengkung usus teraba

5) Edema dinding abdomen

6) Bunyi usus yang mungkin tidak ada

c. Stadium III

1) Kemunduran tanda-tanda vital

2) Adanya bukti syok septik

3) Edema dan eritema dinding abdomen

4) Massa di kuadran kanan bawah

5) Asidosis (metabolik/respiratorik)

6) Kaogulasi intravaskuler diseminata

 11

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil laboratorium yang mengambarkan sepsis meliputi:

1) Leukopenia (hitung sel darah putih totsl di bawah 6000/mm3) atau

peningkatan sel darah putih dengan peningkatan hitung berkas

2) Trombositopenia (hitung trombosit di bawah 50.000/mm3 sebelum

pembedahan)

3) Ketidakseimbangan elektrolit

4) Asidosisi (metabolik/respiratorik)

5) Hipoksia

6) Hiperkapnia

7) Hasil kultur darah, feses dan urin positif

b. Temuan radiologis yang merupakan dasar untuk mengkonfirmasi

diagnosis NEC. Radiografi standar enteroposterior dan dekubitus lateral

kiri (atau lateral melintang meja) dapat menunjukkan beberapa atau semua

tanda berikut:

1) Distensi fokal atau gas nonspesifik pada lengkung usus

2) Penebalan dinding usus dari adanya edema

3) Pneumatosis intestinalis (gelembung udara subserosa pada dinding

usus)

4) Lengkung usus yang berdilatasi secara persisten

5) Udara vena porta

6) Pneumoperitonium (udara abdomen bebas)

 12

c. Studi diagnostik lain muncul yang dapat menjadi keumtungan diagnostik,

khususnya pada NEC derajat awal, yang meliputi:

1) Ultrasonografi vena porta-mendeteksi delembung mikro pada vena

porta sebelum dapat diidentifikasi pada radiograf polos

2) Uji kadar hidrogen dalam udara yang dikeluarkan-kadar hidrogen

dapat meningkat yang mengindikasikan adanya fermentasi bakteri

3) Seri gastrointestinal (GI) bagian dengan atas kontras metrizamid-

mendeteksi pneumatosis sebelum diidentifikasi dengan radiograf

polos.

7. Penatalaksanaan

a. Pengelolaan Berdasarkan Derajat Klinis

1) Stadium I

Puasa dan pemberian minum dapat diberikan setelah 3 hari

perbaikan. Antibotik spektrum luas selama 3 hari dan selanjutnya

sesuai hasil kultur.

2) Stadium IIA dan IIB

Puasa selama 2 minggu. Pemberian minum dapat dimulai setelah 7-

10 hari puasa jika pada pemeriksaan radiologi tidak tampak

pneumatosis. Nutrisi parenteral 90-110 kal/kgBB/hari.

Pemberian oksigen. Pemberian antibotik spektrum luas selama7-10

hari. Natrium bikarbonat 2 meq/kgBB jika terjadi asidosis

 13

metabolik.Dopamin dengan dosis rendah untuk memperbaiki sirkulasi

darah usus.

3) Stadium IIIA dan IIIB

Pengobatan stadium II. Ventilasi mekanik jika dibutuhkan. Jika

terdapat syok, segera atasi dengan pemberian cairan. Pemberian

plasma segar dan dopamin untuk mempertahankan tekanan darah.

b. Tatalaksana Bedah

Pneumoperitonium merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan intervensi

bedah. Indikasi relatif pembedahan yaitu gas vena portal, selulitis dinding

abdomen, dilatasi segmen intestinal yang menetap dilihat dari radiografi

(sentinel loop), massa abdomen yang nyeri dan perubahan kondisi klinis

yang refrakter terhadap tatalaksana medis.

8. Komplikasi

a. Komplikasi segera meliputi:

1) Sepsis

2) Gagal napas

3) Gagal ginjal

4) Syok

5) Paten duktus arterious

6) Anemia

7) Kaogulasi intravaskular diseminata

8) Trombositopenia
 14

9) Perforasi

b. Komplikasi jangka panjang meliputi:

1) Sindrom usus pendek

2) NEC kambuhan

3) Komplikasi dari nutrisi perenteral total

4) Malabsorbsi

5) Kebocoran anastomosis

6) Kolestasis

7) Fistula enterokolitis

8) Atresia

9) Gagal tumbuh kembang

10) Sekuele neurodevelopment

9. Prognosis

Pengenalan dini dan treatment secara cepat dan tepat dapat meningkatkan

kemungkinan keberhasilan pengelolaan medis. Manajemen medis dapat

gagal pada sekitar 20-40% pasien dengan pneumatosis intestinal saat

didiagnosis, 10-30%nya meninggal dunia. Komplikasi awal post operatif

antara lain infeksi luka, dehiscence dan masalah stoma (prolaps, nekrosis).

Komplikasi lanjut antara lain striktur intestinal yang dapat muncul pada

lokasi lesi yang mengalami nekrosis pada sekitar 10% pasien yang di

tatalaksana secara bedah maupun medis.

 15

Reseksi dari striktur yang mengalami obstruksi merupakan tindakan

kuratif. Setelah reseksi intestinal yang masif, komplikasi NEC post operatif

antara lain short-bowel syndrome (malabsorbsi, gagal tumbuh, malnutrisi),

komplikasi yang berhubungan dengan kateter vena sentral (sepsis,

trombosis), dan cholestatic jaundice. Bayi prematur dengan NEC yang

membutuhkan intervensi bedah atau yang mengalami bakteremia berada

dalam resiko yang tinggi dalam pertumbuhan dan outcome neuro

developmental.

10. Pencegahan

Bayi yang diberi ASI eksklusif memiliki risiko yang lebih rendah untuk

menderita NEC. Inisiasi dini protokol makan secara agresif dapat

meningkatkan risiko NEC pada bayi BBLR, stimulasi usus dengan memulai

pemberian makanan secara enteral dengan porsi yang minimal dan interval

yang teratur merupakan pilihan yang bijaksana yang dapat menurunkan risiko

kejadian NEC. Inisiasi dini probiotik dalam diet juga telah menurunkan

kejadian NEC.
 16

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

Untuk kasus NEC, pengkajian yang dilakukan meliputi:

a. Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tanggal lahir, nama orang

tua, pekerjaan dan pendidikan.

b. Riwayat kesehatan saat sakit

1). Keluhan utama:distensi abdomen, suhu meningkat

c. Riwayat kehamilan dan persalinan ibu

Kehamilan dengan gawat janin, diabetes mellitus, malnutrisi,

intrauteri, infeksi intra-natal, persalinan dengan ada komplikasi,

persalinan dengan tindakan karena ada komplikasi, penolong

persalinan

c. Riwayat penyakit keluarga

d. Riwayat alergi juga penting karena dapat juga menjadi indicator

penyakit terutama obat.

g. Riwayat pemberian imunisasi

Imunisasi lengkap atau tidak

h. Pengkajian fisik

2. Tanda-tanda vital: tekanan darah menurun akibat ketidakseimbangan

cairan elektrolit, suhu meningkat, nadi cepat, lemah, respirasi

meningkat akibat asidosis metabolic.

3. Keadaan penyakit
 17

Penyakit akut bila tidak segera ditangani dapat mengakibatkan

dehidrasi yang ditandai depresi fontanel anterior, mata cekung,

turgor kulit buruk, selaput lendir kering, tidak ada air mata bila

menangis, sehingga klien dapat jatuh kedalam syok hipovolemik dan

dapat meyebabkan kematian.

4. Keadaan umum klien

Mula-mula jatuh pada dehidrasi ringan yang apabila tidak segera

diatasi maka akan jatuh pada dehidrasi sedang dan berat, yang

diawali kelemahan fisik.

5. Sistem integumen

Eksoriasi bokong akibat tinja asam, turgor kulit baik dan bila jatuh

pada tahap dehidrasi berat maka turgor kulit buruk.

6. Sistem hemotologi

Hiponatremia atau hipernatremia akibat kekurangan natrium,

hipokalemia atau hiperkalemia akibat kekurangan kalium, asidosis

metabolic.

7. Sistem pernapasan

Respiratori meningkat akibat adanya asidosis metabolic apabila jatuh

pada dehidrasi berat.

8. Sistem gastrointestinal

Distensi abdomen, dehidrasi abdomen,

i. Pola fungsi kesehatan

 18

Pola fungsi kesehatan dapat di kaji melalui pola Gordon dimana

pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data

secara sistematis dengan cara

mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik

pada masalah khusus.

j. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Kaji persepsi keluarga terhadap kesehatan dan upaya-upaya keluarga

untuk mempertahankan kesehatan. Termasuk juga penyakit anak

sekarang ini dan upaya yang diharapkan.

k. Pola nutrisi metabolik

Kaji pola nutrisi anak dan bagaimana dengan pemberian ASI. Klien

mengalami gangguan nafsu makan, mual, muntah dan diare.

l. Pola eliminasi

Kaji pola eliminasi feses dan urin, berapa frekuensinya dan bagaimana

sifatnya, BAK tak terkaji, berat jenis urine tinggi, oliguria.

m. Pola istirahat-tidur

Gangguan tidur biasanya disebabkan oleh badan panas atau demam,.

n. Pola kognitif perseptual

Pola ini sulit dan tak bisa dikaji/dilakukan

o. Pola peran hubungan

Kaji siapa yang mengasuh bayi. Klien sering digendong karena rewel.

p. Pola aktivitas dan latihan

Kaji tingkat perkembangan atau tumbuh kembang sesuai dengan usia.

 19

q. Pola reproduksi

Tidak bisa di kaji pada bayi, tapi dapat dilihat dari cara orang tua

memperlakukan anaknya sesuai dengan jenis kelamin (pakaian, alat

permainan).

r. Pola koping dan toleransi terhadap stress.

Untuk mengkaji pola ini sulit karena bahasa untuk bayi tidak dimengerti

(menangis).

s. Pola keyakinan

Kajian tentang pola keyakinan ini lebih banyak pada bagian bagaimana

pola keyakinan orang tua klien.

2. Diagnosa keperawatan

a. Risiko terhadap kekurangan volume cairan

b. Risiko infeksi

c. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

d. ketidakefektifan perfusi jaringan

e. Nyeri

f. Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua

3. Rencanaan Keperawatan

Rencana keperawatan adalah pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam

diagnosa keperawatan. (Rohmah dan Walid, 2008:75)

 20

Adapun rencana keperawatan pada pasien dengan EKN menurut NANDA,

NIC NOC adalah :

a. Resiko Infeksi

Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil (Nursing Keperawatan
Diagnosa
Outcome) (Nursing Intervention
Keperawatan
NOC Classification)
NIC
Pada Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Infection control
Faktor-faktor Resiko keperawatan selama …… x 24 jam 2. Gunakan sabun
- Adanya penurunan diharapkan infeksi tidak terjadi untuk cuci tangan
imunitas kriteria hasil resiko kontrol : 3. Cuci tangan
- Ketidakcukupan - Indikator sebelum dan
pengetahuan untuk 1. Pengetahuan tentang resiko sesudah tindakan
menghindari paparan keperawatan
2. Memonitor faktor resiko dari
patogen 4. Gunakan sarung
- Penurunan HB (P lingkungan tangan sebagai
13,5 – 18,0 gr / dl, W ala pelindung
3. Memonitor faktor resiko dari
12,0 – 16,0 gr / dl) 5. Pertahankan
- Peningkatan perilaku personal lingkungan
leukosit 5000 – antiseptik selama
4. Mengembangkan strategi
10000 pemasangan
- Penurunan respon kontrol resiko yang efektif
terhadap peradanagn
5. Mengatur strategi pengontrolan
- Ketidakadekuatan
status imun resiko seperti yang dibutuhkan
6. Berkomitmen dengan strategi
kontrol resiko yang
direncanakan
7. Melaksanakan strategi kontrol
resiko yang dipilih
8. Memodifikasi daya imun untuk
mengurangi resiko
9. Menghindari paparan yang bisa
mengancam kesehatan
10. Berpartisipasi dalam strategi
 21

masalah kesehatan
11. Berpartisipasi dalam strategi
resiko yang telah teridentifikasi
12. Menggunakan hubungan
personal untuk mengontrol
resiko
13. Menggunakan dukungan sosial
untuk mengontrol resiko
14. Memonitor perubahan status
kesehatan
15. Mengenali perubahan status
kesehatan.
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

b. Kekurangan volume cairan

Intervensi
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Diagnosa (Nursing
(Nursing Outcoming)
Keperawatan intervention
NOC
classification)
NIC
Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan FLUID
cairan keperawatan selama ...x 24 jam, MANAGEMENT
Tanda & Gejala diharapkan keseimbangan cairan - Timbang
- Kelemahan klien terpenuhi popok/pembalut
- Haus Kriteria hasil : jika diperlukan
- Penurunan turgor Fluid balance - Pertahankan
kulit/lidah Indikator catatan intake dan
- Membrane - Tekanan darah dalam batas output yang akurat
mukosa/kulit kering yang diharapkan - Pasang urin
- Takikardia, - Rata-rata tekanan arteri dalam kateter jika
 22

penurunan tekanan batas yang diharapkan diperlukan

darah, penurunan - Tekanan vena central dalam - Monitor status
volume/ tekanan nadi batas yang diharapkan hidrasi
- Pengisian v ena - Nadi perifer teraba jelas (kelembaban
menurun - Tidak ada hypotensi ortostatik membrane mukosa,
- Perubahan status - Intake dan output 24 jam nadi adekuat,
mental seimbang tekanan darah
- Konsentrasi urin - Tidak ada suara nafas ortostatik) jika
meningkat tambahan diperlukan
- Temperature - Berat badan stabil tidak ada - Monitor hasil
tubuh meningkat asites lab yang sesuai
- Hematokrit - Svp tidak tampak dengan retensi
meninggi - Tidak terdapat edema perifer cairan (BUN,
- Kehilangan berat - Tidak ada sunken-eyes - Monitor status
badan seketika - Pusing tidak ada hemodinamik
(kecuali pada third - Tidak terdapat haus abnormal termasuk CVP,
spacing) - Hidrasi kulit MAP, PAP, dan
- Membrane mukosa lembab PCWP
Berhubungan dengan- Elektrolit serum dalam batas - Monitor vital
- Kehilangan normal sign
volume cairan secara- Hematokrit dalam batas - Monitor indikasi
aktif normal retensi/ kelebihan
- Kegagalan - Tidak terdapat endapan urin cairan (orades,
mekanisme Keterangan: CVP, edema,
pengaturan 1. Keluhan ekstrim distensi vena leher,
2. Keluhan berat asites)
3. Keluhan sedang - Monitor berat
4. Keluhan ringan pasien sebelum dan
5. Tidak ada keluhan setelah dianalisis,
kaji lokasi dan luas
edema
- Monitor
masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian
- Lakukan terapi
IV
- Monitor status
nutrisi
- Berikan cairan
- Berikan diuretik
sesuai instruksi
- Berikan cairan
 23

IV pada suhu
ruangan
- Dorong
masukan oral,
berikan pengobatan
nasogatrik sesuai
dosis
- Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack
(jus buah segar)

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification)
NOC
NIC
Perubahan Nutrisi Setelah dilakukan tindakan NUTRITIONAL
Kurang Dari keperawatan selama …….. x MANAGEMENT (manajemen
Kebutuhan Tubuh 24 jam,di harapkan klien nutrisi)
Tanda dan Gejala dapat terpenuhi kebutuhan - Kaji adanya alergi
nutrisi nya makanan
- Berat badan 20% Kriteria hasil : - Kolaborasi dengan ahli
atau lebih di bawah - Intake zat gizi (nutrient) gizi untuk menentukan
ideal - Intake makana dan cairan jumlah kalori dan nutrisi yang
- Dilaporkan - Energi di butuhkan pasien
adanya intake - Masa tubuh - Anjurkan pasien untuk
makanan yang - Berat badan meningkatkan intake Fe
kurang dari RDA - Ukuran kebutuhan nutrisi- Anjurkan pasien untuk
(Recommended secara biokimia meningkatkan protein dan
Daily Abdomance) Keterangan : vitamin C
- Membran mukosa1. Keluhan ekstrim - Berikan substansi gula
dan konjungtiva 2. Keluhan berat - Yakinkan diet yang
pucat 3. Keluhan sedang dimakan mengandung tinggi
- Kelemahan otot 4. Keluhan ringan serat untuk mencegah
yang digunakan 5. Tidak ada keluhan konstipasi
untuk menelan / - Berikan makanan yang
mengunyah terpilih (sudah di
- Luka,inflamasi konsultasikan dengan ahli
pada rongga mulut gizi)
- Mudah merasa - Anjurkan pasien
 24

kenyang sesak bagaimana membuat catatan

setelah mengunyah makanan harian
makanan - Monitor jumlah nutrisi dan
- Dilaporkan atau kandunga kalori
fakta adanya fakta - Berikan informasi tentang
kekurangan makanan kehbutuhan nutrisi
- Dilaporkan - Kaji kemampuan pasien
adanya perubahan untuk mendapatkan nutrisi
sensasi rasa yang di butuhkan
- Perasaan ketidak Nutritional Monitoring
mampuan untuk - BB pasien dalam batas
mengunyah makanan normal
- Miskonsepsi - Monitor adanya penurunan
- Kehilangan berat berat badan
badan dengan - Monitor tipe dan jumlah
makanan cukup aktivitas yang biasa dilakukan
- Keenceran untuk - Monitor interaksi anak
makan atau orag tua selama makan
- Kram pada - Monitor lingkungan
abdomen tonus otot selama makan
jetik - Jadwalkan pengobatan dan
- Nyeri abdominal tindakan tidak selama jam
dengan atau tanpa makan
patologi - Monitor kulit kering dan
- Kurang berminat perubahan pigmentasi
terhadapa makanan - Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah - Monitor kekeringan
kapiler mulai rapuh rambut kusam dan mudah
- Diare dan atau patah
stomachache - Monitor mual dan muntah
- Kehilangan - Monitor kadar albumin
rambut yang cukup total protein HB dan kadar
banyak (rontok) , HR
Suara usus hiperaktif - Monitor makanan
- Kurangnya kesukaan
informasi / miskin - Monitor pertumbuhan dan
informasi perkembangan
Berhubungan dengan - Monitor pucat,kemerahan
: dan kekeringan konjungtiva
- Ketidak mampuan - Monitor kalori dan intake
memakan atau nutrisi
menerima makanan - Catat adanya
dan mengabsorpsi edema,hiperemik,hipertonik
sel-sel gizi dan cavitas oral
 25

berhubungan dengan - Catat jika lidah berwarna

factor magenta, scarlet
biologis,psikologis
atau ekonomi

d. Inefektif perfusi jaringan

Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(Nursing intervention
Diagnosa Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification)
NOC
NIC
Inefektif perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan INTRACRANIAL
( Cerebral, keperawatan selama…...x24 PRESSURE
gastrointestinal, jam di harapkan perfusi MONITORING
kardiopulmonal, jaringan cerebral efektif. - Catat respon pasien
cerebral, periffer ) Kriteria hasil : terhadap stimulasi
Tanda dan gejala: Circulation status - Monitor TIK pasien
Indicator : dan respon neurologi
kardiopulmonal - Tekanan darah sistol pasien terhdap aktivitas
- Perubahan frekuensi dalam rentang yang - Monitor intake dan
respirasi di luar batas diharapkan output cairan
parameter - Tekanan drah diastole - Restrain pasien jika
- Penggunaan otot dalam batas yang perlu
pernapasan tambahan diharapkan - Monitor suhu dan
- Kapiler refisi > 3 - Tekanan nadi dalam angka WSC
detik rentang yang diharapkan - Kolaborasi
- Abnormal gas darah - Rata – rata tekanan pemberian anti biotic
arteri darah dalam rentang yang - Minimalkan
- Perasaan inpending diharapakan stimulasi dari
doom ( takdir terancam )- Tekanan vena sebtral lingkungan
- Bronkospasme dalam rentang yang - Tentukan faktor-
- Dispnea diharapkan faktor yang
- Aritnea - Hipotensi ortostatik berhubungan dengan
- Hidung kemerahan tidak muncul penyebab
- Retaksi dada - Heart rate dalam rentang- Pantau status
- Nyeri dada yang duharapkan neurologis sesering
renal - Sura jantung abnormal mungkin dan
- Perubahan tekana tidak muncul bandingkan dengan
darah di luar batas - Angina tidak muncul keadaan normal
parameter - Gas darah dalam rentang - Pantau TTV
- Hematuria yang diharapkan - Evaluasi pupil, catat
 26

- Oliguria atau Anuria - Perbandingan oksigen ukuran, bentuk,

- Elevasi atau arteri vena dalam rentang kesamaan, dan reaksi
penurunan BUN atau yang diharapkan terhadap cahaya
rasio kreatinin - Suara nafas tambahan - Letakan kepala pada
gastrointestinal tidak muncul posisi agak ditinggikan
- Bising usus Hipoaktif- Intake dan output 24 jam dan dalan posisi
atau tidak ada seimbang anatomis
- Nausea - Perfusi jaringan periffer- Pertahankan
- Distenal abdomen - Nadi periffer teraba kuat keadaan tirah baring
- Nyeri abdomen atau - Nadi periffer simetris - Catat perubahan
tidak terasa lunak - Pembesran pembuluh dalam penglihatan,
Periffer darah tidak ada seperti adanya
- Edema - JVP tigak tampak kebutaan, persamaan,
- Tanda homan’s - Edema periffer tidak gangguan lapang
positif muncul pandang atau
- Perubahan - Asites tidak muncul kedalaman persepsi
karakteristik kulit ( - Status kognitif dalan - Kail rigiditas,
rambut, kuku, rentang yang diharapkan kedutan, kegelisaan
kelembapan ) denyut - Kelemahan extrim tidak yang meningkat, peka
nadi ada rangsang dan serangan
- Lemah atau tidak ada kejang
- Diskolorisasi kulit Keterangan : - Beri obat sesuai
- Perubahan suhu kulit1. Keluhan ekstrim medikasi
- Perubahan sensual 2. Keluhan berat - Pabtau pemeriksaan
- Kebiru – biruan 3. Keluhan sedang laboratoriun sesuai
- Tekanan darah di 4. Keluhan ringan indikasi seperti masa,
extremitas 5. Tidak ada keluhan protrombin dan kadar
- Bruit dilantin.
- Pultrasi arteri
berkurang
- Warna kulit pucat
pada elevail warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan
extremitas
- Paralisis perubahan
status mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
 27

- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan kebiasaan
Berhubungan dengan :
- Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik
pada vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
- Keracunan enzim
- Perubahan avimitas
atau ikatan oksigen
dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah

e. Nyeri
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil (Nursing Intervention
(Nursing Outcome) Classification )
NOC NIC
Nyeri Akut Tanda dan Setelah dilakukan PAIN MANAGEMENT
Gejala : keperawatan selama .......x (Manjemen Nyeri )
- Laporan secara verbal 24 jam, nyeri dapat - Lakukan pengkajian
dan non verbal teratasi. nyeri secara
- Fakta dari observasi Kriteria hasil : komperhensif termasuk
- Posisi menghindari Indikator lokasi, karakteristik,
nyeri - Melaporkan adanya durasi, frekuensi,
- Gerakan meindungi nyeri kualitas, faktor
- Tingkah laku berhati-- Luas bagian tubuh yang presitipasi.
hati terpengaruh - Observasi reaksi
- Muka topeng (nyeri) - Frekuensi nyeri non verbal dari
- Gangguan tidur ( - Panjangnya episode ketidaknyamanan
mata sayu, tampak capek, nyeri - Gunakan teknik
gerakan kacau, - Pernyataan nyeri komunikasi terapeutik
menyeringai) - Ekspresi pada wajah untuk mengetahui
 28

- Terfokus pada diri - Posisi tubuh yang pengetahuan nyeri

sendiri protektif pasien.
- Fokus menyempit - Kurangnya istirahat - Kaji kultur yang
- Tingkah laku distraksi
- Ketegangan otot mempengaruhi respon
- Perubahan pada nyeri.
- Agen injury (fisik, frekuensi pernapasan - Evaluasi
biologi, kimia) - Perubahan nadi pengalaman nyeri pada
- Perubahan tekanan masa lampau.
darah - Evaluasi bersama
- Perubahan ukuran pupil pasien dan tim
- Keringat berlebih kesehatan lain tentang
- Kehilangan selera ketidakaturan kontrol
makan nyeri pada masa
lampau
1. Kuat - Bantu pasien untuk
2. Berat mencari dukungan
3. Sedang - Kontrol lingkungan
4. Ringan yang dapat
5. Tidak ada keluhan mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (
farmakologi, non
farmakologi dan i nyeri
- Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Berikan analgetik
untuk menghilangkan
nyeri
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat

4. . Kurang pengetahuan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing intervention
NOC clacification)
 29

NIC

Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan TEACHING :

Tanda dan gejala keperawatan
- Memverbalisasikan selama……x24 jam,
adanya masalah diharapkan pengetahuan
- Ketidakakuratan meningkat.
mengikuti instruksi Kriteria hasil:
- Prilaku tidak sesuai - Familiar dengan nama
Berhubungan dengan penyakit
- Keterbatasan kognitif- Mendeskripsikan factor
- Interpretasi terhadap penyebab
informasi yang salah - Mendeskripsikan factor
- Kurangnya keinginan resiko
untuk mencari informasi- Mendeskripsikan efek
- Tidak mengetahui penyakit
sumber-sumber - Mendeskripsikan tanda
informasi dan gejala
- Mendeskripsikan
perjalanan penyakit
- Mendeskripsikan
tindakan untuk
menurunkan progresifitas -
penyakit
- Mendeskripsikan
komplikasi
- Mendeskripsikan tanda
dan gejala dari komplikasi
- Mendeskripsikan
tindakan pencegahan untuk-
mencegah komplkasi
Keterangan
1. Tidak ada
2. Sedikit
3. Sedang
4. Berat
5. Penuh
- Diskusikan
DISEASE PROCESS
- Berikan penilain
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi
dengan cara yang tepat
- Gambarkan tanda
dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses
penyakit dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan penyebab
dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi dengan cara
yang tepat
Hindari jaminan yang
kosong
- Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi
tentang pengukuran
diagnostic yang
tersedia dengan tepat
perubahan gaya hidup
yang mungkin
 30

diperlukan untuk
mencegah komplikasi
dimasa yang akan
datang atau proses
pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
- Gambarkan rasional
rekomendasi
management terapi/
penanganan
- Dukung pasien untuk
mengekplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindifikasikan
- Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan dengan
cara yang tepat
- Instruksikan pasien
untuk mengenal tanda
dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan dengan cara
yang tepat
- Sediakan telefon
untuk memanggil jika
komplikasi terjadi
- Buatkan informasi
yang disediakan oleh
anggota tim kesehatan
lain dengan cara yang
tepat.

5. Pelaksanaan.

Pelaksanaan adalah rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah

ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data

 31

berkelanjutan, mengobservasi respons klien selama dan sesudah

pelaksanaan tindakan, dan menilai data yang baru. (Rohmah dan Walid,

2008:89)

6. Evaluasi.

Evaluasi adalah penilaian degan cara membandingkan perubahan keadaan

pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat

pada tahap perencanaan. (Rohmah dan Walid, 2008:94)

7. Perencanaan pulang (Dischange Planning)