PENGKAJIAN GERONTOLOGI

PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN GERONTIK

Sumber:
Lueckenotte, A. 2000. Gerontologic Nursing. 2nd ed. Mosby: St. Louis dan lainnya

1. Data Biografi

Nama: Wati Alamat: Tangerang

Tempat & Tanggal lahir: lahir tahun 1934 Telepon:

Jenis Kelamin: Perempuan Pendidikan terakhir: SD

Suku: Sunda Status Perkawinan: Janda

Agama: Islam Diagnosa medis (jika ada): Tidak Ada

Kontak Person terdekat: Tidak ada

Alamat dan telepon kontak person terdekat: Tidak ada

2. Profil Keluarga

Nama suami/istri: H. Nurhadi Jumlah Anak: 2

Alamat: Alamat: Tangerang dan Terogong

Umur: Umur:

Status Kesehatan: Status Kesehatan:

Pekerjaan: Pekerjaan:

Masih hidup/meninggal: Meninggal Masih hidup/meninggal:

Tahun Kematian: Tahun Kematian:

Penyebab Kematian: Sakit Penyebab Kematian:

3. Profil Pekerjaan
Status Pekerjaan Saat ini:

Pekerjaan Saat ini:

Sumber income dan kecukupan terhadap kebutuhan:

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Lain-lain:

4. Lingkungan Tempat Tinggal

(Selain form ini lakukan pengkajian lingkungan pengkajian lingkungan untuk identifikasi
lingkungan yang membahayakan lanjut usia) format terlampir.
Tipe tempat tinggal:

Jumlah Ruangan: Jumlah Lantai:

Jumlah orang yang tinggal ditempat tinggal:

Derajad Privacy: Tetangga Terdekat:

Alamat & Telepon:

5. Rekreasi/Penggunaan Waktu Luang

Hobi/Ketertarikan:

Keanggotaan terhadap organisasi tertentu:

Penggunaan Waktu Luang:

Bepergian/wisata, dll

6. Sumber-sumber/Penggunaan Sistem Pendukung

Keaktifan dalam Kegiatan Keagamaan: Jenis Kegiatan Keagamaan:

Orang Kepercayaan: Orang yang menolong ketika diperlukan:

Tenaga kesehatan yang sering dikunjungi: Rumah Sakit:

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Klinik: Pelayanan Kesehatan yang sering dikunjungi:

Lain-lain:

7. Kebiasaan Sehari-hari (Termasuk kebiasaan ritual tidur):

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah lama pemakaian):

Olah raga  Ya  Tidak, deskripsikan:

Merokok  Ya  Tidak, deskripsikan:

Minuman Keras  Ya  Tidak, deskripsikan:

Ketergantungan obat  Ya  Tidak,

deskripsikan: Lainnya:

Personal Higiene

Mandi: Oral Higiene:

Frekuensi dan waktu mandi: Frekunsi dan waktu gosok gigi:

Pemakuan sabun: Penggunaan pasta gigi:

Cuci Rambut Kuku dan Tangan:

Frekuensi: Frekuensi gunting kuku:

Penggunaan Sampo Kebiasaan cuci tangan pakai sabun:

Kemampuan potong kuku

Istirahat dan tidur

Lama tidur: Tidur Siang:

Keluhan berhubungan dengan tidur

8. Status Kesehatan Saat ini

Status Kesehatan Umum selama 1 tahun terakhir(termasuk: gejala yang dirasakan, faktor

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

pencetus, waktu timbulnya keluhan dan cara mengatasi keluhan)

Status Kesehatan Umum selama 5 tahun terakhir:

Keluhan Utama :

Pengetahuan dan manajemen masalah-masalah kesehatan yang dirasakan (misal: pengaturan

makan)

Fungsi secara umum:

Pengobatan:

Nama obat: Waktu Konsumsi Obat:

Dosis: Resep dokter:

Masalah berkaitan dengan ketaatan minum obat (misal: obat terlalu banyak, adanya efek
samping dll)

Alergi (catat zat tertentu dan reaksi)

Obat:

Makanan:

Zat kontak:

Faktor Lingkungan:

Nutrisi
24 Jam diet recall (termasuk intake cairan):

Diet Spesial, pembatasan makanan/alergi, makanan kesukaan:

Riwayat kenaikan/kehilangan berat badan: Pola konsumsi makanan (frekuensi, jenis)

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Masalah yang mempengaruhi intake makanan (ketiadaan income, kesulitan
menelan/mengunyah, emosi, transportasi):

9. Status Kesehatan Yang Lalu

Penyakit pada waktu kecil:

Penyakit kronik/serius:

Trauma:

Riwayat hospitalisasi (alasan, waktu, tempat, durasi):

Riwayat operasi (tipe, tanggal, alasan, dokter):

Riwayat obstetri:

10. Riwayat Keluarga

Gambarkan genogram (minimal 3 generasi). Tanyakan pada saat mengambar genogram
tentang: kanker, diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal, arthritis,
alkoholisme, masalah kesehatan mental, anemia)

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

11. Review Sistem

Tanda Tanda Vital

Temperature (dicek dgn metode dan Respirasi (Kecepatan, kedalaman,

kemudahan bernafas)
nilainya)

Denyut Nadi (kecepatan, ritme, kekuatan) Tekanan darah (posisi pemeriksaan hasil
dan pengkajian resiko ortostatik hipotensi)

Posisi berbaring:
Posisi duduk:
Posisi berdiri:
Perbedaan tiap posisi sistolik:
Perbedaan tiap posisi diastolic:
Pengkajian nyeri (metode, PQRST-Provocation or palliation, Quality, Region, Severity,

timing)

Keadaan Umum
Tuliskan ya atau tidak untuk setiap tanda dan gejala dibawah:
Ya Tidak Keterangan
Kelelahan
Perubahan berat badan selama 1 tahun
terakhir
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat dimalam hari
Kesulitan tidur
Frekuensi influenza
Penilaian diri status kesehatan secara umum

Kemampuan melakukan aktifitas harian (activity daily living)-Kaji dengan Barthel Indeks
atau lainnya

No Action Tidak Bantuan Bantua Bantua Mandir

mampu Tinggi n n i
Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS
 melakukan Sedang Minima
sendiri l
1 Makan (jika makanan perlu 2 5 8
0 10
dipotong= dengan bantuan)
2 Bergerak/berpindah dari 3 8 12
kursi roda ke tempat tidur
0 15
dan kembali (termasuk
duduk ditempat tidur)
3 Kebersihan diri (mencuci 1 3 4
muka, menyisir rambut,
0 5
mencukur, membersihkan
gigi)
4 Masuk dan keluar toilet 2 5 8
(memegang pakaian,
0 10
mengusap, membersihkan,
menyiram)
5 Mandi sendiri 0 1 3 4 5
6 Berjalan (jika tidak mampu 1 3 4
jalan, mampu menggunakan 0 5
kursi roda)
7 Naik dan turun tangga 0 2 5 8 10
8 Memakai baju (termasuk 2 5 8
mengikat tali sepatu,
0 10
mengencangkan
baju/asesoris)
9 Mengontrol buang air besar 0 2 5 8 10
10 Mengontrol buang air kecil 0 2 5 8 10
Total Nilai dan intepretasi:

Ket: 0-24 Total (27 jam/mgg); 25-49: Ketergantungan Berat (23,5 jam/mgg); 50-74:
Ketergantungan sedang (20 jam/mgg); 75-90 Ketergantungan minimal (13 jam/mgg); 91-100:
Mandiri (<10 jam/mgg)

Kulit
Ya Tidak Ket.
Lesi/Luka
Pruritus
Perubahan Pigmentasi
Perubahan tekstur
Nevi
Tanda memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

Kalus,
Pola penyembuhan luka
Lainnya

Hematopoietic
Ya Tidak Ket.
Perdarahan abnormal
Anemia
Riwayat tranfusi darah

Kepala
Ya Tidak Ket
Sakit kepala
Trauma masa lalu
Kunang-kunag
Gatal kepala

Mata
Ya Tidak Ket
Perubahan daya penglihatan
Pemakaian kontak lensa/kacamata
Nyeri
Kelebihan air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Diplobia
Rabun
Ptotophobia
Scotomata
Riwayat infeksi
Pengaruh terhadap aktifitas sehari-hari

Telinga
Ya Tidak Ket

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Ya Tidak Ket
Perubahan pendengaran
Cairan telinga
Tinnitus
Vertigo
Penggunaan alat bantu
Riwayat infeksi
Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran
Kebiasaan perawatan pendengaran
Pengaruh terhadap aktifitas sehari-hari

Hidung dan Sinus

Ya Tidak Ket
Rinorea
Discharge
Epistaxis
Obstruksi
Snoring
Nyeri disinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian diri kemampuan alfaktori

Mulut dan Tengorokan

Ya Tidak Ket
Sakit tengorokan
Lesi
Suara serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies gigi

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Ya Tidak Ket
Gangguan rasa
Kesulitan mengunyah
Alat-alat prostetik
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
Masalah gigi yang lainnya:

Leher
Ya Tidak Ket
Kekakuan leher
Nyeri
Masa dileher
Gerakan Terbatas

Payudara
Ya Tidak Ket
Masa
Nyeri
Bengkak
Cairan puting susu
Perubahan putting susu
Pemeriksaan payudara sendiri

Pernafasan
Ya Tidak Ket
Batuk
Nafas Pendek
Hemoptisis
Wheezing
Asma
Tanggal pemeriksaan terakhir x-ray dada

Cardiovaskular
Ya Tidak Ket

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Ya Tidak Ket
Nyeri dada
Palpitasi
Nafas pendek
Dispnea
Paroxymal nocturnal dyspnea
Ortopnea
Murmur
Edema
Varicosities
Claudication
Paresthesias
Perubahan warna kaki

Gastrointestinal
Ya Tidak Ket
Dispagia
Rasa panas di perut (Heartburn)
Gangguan pencernaan
Nausea/muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Ulcer
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektal

Perkemihan
Ya Tidak Ket
Disuria
Frekuensi kemih
Hematuria
Poliuria

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Ya Tidak Ket
Oligouria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Infeksi
Keluhan lainnya

Organ Reproduksi Pria

Ya Tidak Ket
Lesi
Cairan abnormal (sebutkan)
Nyeri testis
Massa ditestis
Masalah prostate
Perubahan keinginan sex
Impotensi
Keluhan lain, sebutkan:

Organ Reproduksi Wanita

Ya Tidak Ket
Lesi
Cairan abnormal, sebutkan
Rasa panas saatn berkemih
Perdarahan paska koitus
Nyeri pelvis
Sistokel
Infeksi
Riwayat haid, sebutkan
Riwayat menopause, sebutkan
Keluhan lain, sebutkan

Muskuloskeletal
Ya Tidak Ket
Nyeri sendi

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Ya Tidak Ket
Kaku sendi
Bengkak pada sendi
Deformitas
Kram
Otot lemah
Nyeri tulang belakang
Pola latihan/olah raga
Pengaruh terhadap ADL

General nervous system

Ya Tidak Ket
Sakit kepala
Kejang
Sinkope
Paralisis
Masalah koordinasi
Paresis
Tic/tremor/kaku
paresthesis
Injuri kepala
Masalah pada daya ingat

Sistem endokrin
Ya Tidak Ket
Intoleransi terhadap panas
Intolerasi dingin
Goiter
Pigmentasi kulit
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsi
Poliuri

Psikososial

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Ya Tidak Ket
Cemas
Depresi
Insomnia
Kawatir
Ketakutan
Masalah dengan pengambilan keputusan

Jika dirasakan perlu pengkajian fisik, tambahkan di setiap item diatas.

Koping mekanisme yang sering digunakan ketika menghadapi masalah:

Stres saat ini:

Perhatian terhadap aktifitas sehari-hari:

Pengkajian Status Kognitif/Afektif

(Pengkajian ini diperlukan untuk mengkaji status mental lanjut usia. Adapun instrument
yang dapat digunakan sebagai contoh adalah: The Short Portable Mental Status Questionnarie
atau dapat menggunakan Mini Mental State Examination. Selain itu Short Blesses Test dapat
juga digunakan. Sedangkan alat yang digunakan untuk mengkaji afektif adalah: The Beck
Depression Inventory, The Short Geriatric Depression Scale)- Lampirkan hasil pengkajian
yang didapat. Contoh pengkajian adalah sebagai berikut:

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 Yesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale)

No Item Respon Kesuaian

1 Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini (TIDAK)
2 Apakah anda mengalami perubahan dalam (Ya)
melakukan aktifitas dan hobi
3 Apakah anda merasa hidup ini hampa (YA)
4 Apakah anda sering merasa bosan (YA)
5 Apakah anda optimis terhadap masa depan (TIDAK)
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi (YA)
7 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu (TIDAK)
8 Apakah anda sering merasa sendirian (YA)
9 Apakah anda lebih senang berada dirumah (YA)
daripada ke luar rumah dan mengerjakan sesuatu
yang baru
10 Apakah anda mempunyai masalah dengan daya (YA)
ingat
11 Apakah anda merasa senang dengan kehidupan (TIDAK)
saat ini
12 Apakah anda merasa tidak berharga (YA)
13 Apakah anda saat ini bersemangat (TIDAK)
14 Apakah anda merasa situasi anda tidak ada (YA)
harapan?
15 Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari (YA)
anda?
Cara menilai:
Jika terdapat 8 jawaban atau lebih sesuai dengan jawaban yang dicetak tebal, maka lanjut usia
terindikasi depresi.
Intepretasi hasil pengkajian kognitif/afektif dengan menggunakan Yesavage Geriatric
Depression Scale

Pengkajian Sosial
(Alat yang dapat digunakan untuk mengkaji status social adalah: Family APGAR
(Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve) atau dapat juga menggunakan OARS
Social Resource Scale. )- Lampirkan hasil pengkajian yang didapat

Format pengkajian APGAR

Hampir tidak Kadang- Hampir
ITEM
pernah kadang selalu

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 (0) (1) (2)
A Saya puas dengan keluarga saya bersedia
memberikan bantuan saat saya ditimpa
masalah/kesulitan
P Saya puas dengan bagaimana keluarga saya
membicarakan sesuatu dan berbagi masalah
dengan saya
G Saya puas dengan kebebasan yang diberikan
keluarga saya untuk mengambil keputusan
dan mengembangkan kemampuan yang saya
miliki
A Saya puas dengan kehangatan/kasih sayang
yang diberikan keluarga saya dan respon
terhadap perasaan saya (missal emosi, marah,
sedih atau cinta)
R Saya puas dengan waktu yang disediakan
keluarga untuk menjalin kebersamaan
Total: 10
0 = tidak pernah, 0-3: disfungsi keluarga berat
1 = kadang-kadang, 4-6: disfungsi keluarga ringan
2 = Hampir selalu, 7- 10: fungsi keluarga baik

Intepretasi hasil pengkajian social lanjut usia dengan menggunakan APGAR Score

Pengkajian spiritual
Pengkajian spiritual singkat dapat dengan menanyakan:
1. Apakah agama atau Tuhan penting bagi anda?
2. Apa sajakah sumber-sumber kekuatan dan harapan anda?
3. Apakah ada praktek-pratek/kegiatan keagamaan yang penting bagi anda? Apakah anda ada
masalah dalam menjalankannya?
4. Apakah sakit/keadaan anda saat ini berpengaruh terhadap perasaan anda terhadap Tuhan
dan praktek terhadap keyakinan anda?
5. Apakah anda membutuhkan bantuan terkait spiritualitas? Jelaskan bentuk bantuan yang
diharapkan?
Hasil pengkajian spiritual:

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS
12. Laboratory Data
Data laboratorium lain yang diperlukan, tuliskan dibawah ini:

13. PENGKAJIAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL LANJUT USIA

1. Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia?
Kamar tidur Ada Tidak
Kamar mandi Ada Tidak
WC Ada Tidak
Dapur Ada Tidak
Kamar duduk Ada Tidak

2. Berapa jumlah ruang yang ada dirumah/tempat tinggal klien?

3. Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah?
Bila ya, apakah keadaan tangga tersebut:
- Dalam keadaan baik, tidak licin  Ya  Tidak
- Cukup banyak jumlahnya untuk lanjut usia  Ya  Tidak
4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman?  Ya  Tidak
5. Bagaimakah kebersihan rumah tersebut?  Cukup bersih  Kurang
Bersih
Deskripsikan:

6. Apakah rumah cukup berventilasi?  Ya  Tidak

7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran?  Ya  Tidak
- Makanan basi di almari makan/lemari es  Ada  Tidak ada
- Alat makan yang tidak dicuci  Ada  Tidak ada

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 - Tumpukan pakaian kotor  Ada  Tidak ada
- Lain-lain (sebutkan)

8. Daftar keamanan
Ya Tidak
a. Apakah penderita dapat:
- Membuka/mengunci pintu
- Mencapai sakelar lampu
- Mencari pertolongan bila perlu
- Berjalan dalam rumah dengan aman
(WC, kamar mandi, meja makan, ruang tamu, dan
lain-lain)
b. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata?
- Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk
- Penyinaran yang tak terang (siang/malam)
- Perabotan (besar/kecil) yang berserakan
- Perabotan/mebel yang taka man (mudah patah,
ringkih, mudah terguling, dan sebagainya?
- Karpet/keset atau lantai yang tak rata
9. Daftar bahaya
(Tuliskan ya/tidak, atau ada/tidak)
A. Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut terpasang baik:
………. 1. Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol disana-sini
yang dapat menyebabkan terpeleset/jatuh
………. 2. Pencahayaan cukup terang dan tidak silau
………. 3. Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat tangga/jalan yang
dilalui antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu ditempat
beresiko tinggi kalai perlu dari jenis yang bisa berpendar
………. 4. Telepon diletakkan ditempat yang baik sehingga tidak perlu harus
tergegas untuk menjawab panggilan.

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

 ………. 5. Kabel-kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu diperpendek dan
dipakukan ke dinding
………. 6. Tidak terdapat barang berserkan dijalan menuju lampu (sekitar lampu)
B. Kamar mandi
………. 7. Terdapat ril pegangan didaerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai
bila diperlukan
………. 8. Permukaan lantai pancuran, bak mandi atau kamar mandi tidak licin dan
mudah dicapai bila diperlukan
………. 9. Belakang kaset harus berlapir karet yang tidak licin
………. 10. Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah dipergunakan
untuk mandi
C. Kamar tidur
………. 11. Keset jangan sampai menjadi penghambat yang menyebabkan
terpeleset atau tergelincir, terutama yang ditempatkan dijalan menuju
kamar mandi
………. 12. Terdapat menja disamping tempat tidur untuk meletakaan kacamata
atau barang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai samping
tempat tidur
D. Dapur
………. 13. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin
………. 14.Tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset
………. 15. Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak diletakkan ditempat
yang terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tidak perlu
memanjat) atau diletakan terlalu rendah bagi orang yang sering merasa
pusing/ngilyeng setelah jongkok atau membungkuk
………. 16. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring
………. 17. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang
letaknya agak tinggi
E. Kamar Duduk
………. 18. Keset-keset tidak terletak diatas karpet atau terserak disana-sini
………. 19. Mebel/[erabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga jalan yang dilalui
cukup lebar
………. 20. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk duduk
atau bangkit.

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS

F. Tangga
………. 21. Terdapat ril pegangan yang kuat dikedua sisi anak tangga, termasuk
anak tangga ke lantai dasar
………. 22. Lantai anak tangga tidak licin
………. 23. Bahan/barang-barang tidak diletakaan dilantai anak tanga terbawah atau
lantai anak teratas
………. 24. Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai dengan warna
terang/warna mencolok untuk menandai awal dan akhir tangga
G. Di luar rumah
………. 25. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaaan baik. Pada musim
hujan tersedia pasir untuk mencegah halaman/lantai menjadi licin
………. 26. Jalan lalu harus bebas dari lumput atau air dimusin hujan sehingga
mencegah perpeleset/jatuh
………. 27. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik

Di susun oleh Uswatun Khasanah, Ns., MNS