ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Virus ,Bakteri ,kondisi lingkungan, daya hipertermi
Ibu klien mengatakan tahan tubuh rendah , status gizi rendah
anaknya meriang ↓
DO: Masuk Saluran nafas
S:37,6 ↓
Silia mendorong virus ke jaringan
↓
Reflek spasmus gagal
↓
Merusak lapisan epitel
↓
Infeksi tenggorokan
↓
Terjadi reaksi inflamasi
↓
Pelepasan endogen-pirogen
↓
Pengaktifan prostaglandin
↓
Mempengaruhi pusat suhu di hipotalamus
↓
Ganggguan pada hipotalamus
↓
Suhu tubuh meningkat
↓
hipertermi

2. DS: Virus ,Bakteri ,kondisi lingkungan, daya Nyeri akut

klien mengatakan tahan tubuh rendah , status gizi rendah
lehernya sakit saat makan ↓
P:nyeri muncul setiap Masuk Saluran nafas
menelan makanan ↓
Q:nyeri yang dirasakan Silia mendorong virus ke jaringan
seperti kena pisau ↓
R:nyeri dirasakan pada Reflek spasmus gagal
leher depan ↓
S:nyeri pada skala 4-6 Merusak lapisan epitel
T:nyeri berlangsung saat ↓
makan saja Infeksi tenggorokan
↓
DO: Nyeri telan
↓
 klien tampak memegangi Nyeri akut
leher,grimace +
N 88 S 38 R 24
Klien tidak mau makan

3. DS: Virus ,Bakteri ,kondisi lingkungan, daya Ketidakefektifan

Ibu klien mengatakan tahan tubuh rendah , status gizi rendah bersihan jalan
anaknya batuk 4hr ↓ nafas
Masuk Saluran nafas
DO: ↓
Terdengar batuk grok2 Silia mendorong virus ke jaringan
↓
Reflek spasmus gagal
↓
Merusak lapisan epitel
↓
Infeksi tenggorokan
↓
Kelenjar muskus meningkat
↓
Pengeluaran cairan mukosa berlebihan
↓
Reflek batuk
↓
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :

Nama pasien :

Diagnose :ispa

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

DX MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Hipertermi b.d. proses penyakit
2. Nyeri akut b.d.agen cidera
biologis
 3. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d.prod.mucus meningkat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan NO:1

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1x24 jam demam berkurang

Kriteria hasil:

suhu dalam rentang normal

NOC: thermoregulasi

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Peningkatan suhu kulit × √
2. Perubahan warna kulit × √

Keterangan penilaian:

1:sangat berat

2:berat

3:cukup

4:ringan

5:tidak ada

Intervensi NIC: perawatan demam

1.1.tutupi klien dengan selimut,sesuai fase demamnya

1.2pantau suhu dan tanda2 vital lainnya

1.3.monitor kolaborasi pemberian terapi antipiretik

2.1.tingkatkan sirkulasi udara

2.2. monitor perubahan warna kulit

2.3.monitor kolaborasi pemberian terapi cairan IV

2.4.laporkan dokter jika keluhan menetap atau bertambah

Diagnosa keperawatan NO:2

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam nyeri yang dilaporkan berkurang/hilang

Kriteria hasil:

Tanda2 vital dalam rentang normal

Nyeri berkurang

NOC: tingkat nyeri

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Denyut nadi radial

Keterangan perilaian:

1:berat

2:cukup berat

3:sedang

4:ringan

5:tidak ada

Intervensi NIC:manajemen nyeri

1.1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

1.2.Observasi adanya petunjuk nonverbal dari respon nyeri klien

1.3.Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap

ketidaknyamanan(makanan yang kasar)

1.4. Ajarkan teknik nonfarmakologi unt mengurangi nyeri

1.5.Monitor kolaberasi pemberian analgetik sesuai protocol

2.1.Evaluasi kefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang diberikan

2.2.Beritahu dokter jika keluhan menetap atau bertambah berat

Diagnosa keperawatan NO:3

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 2x24 jam batuk berkurang

Kriteria hasil:

RR kembali dalam rentang normal,

frekuensi batuk berkurang,

ttv dalam batas normal

NOC: status pernafasan:kepatenan jalan nafas

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan × √
2. Kemampuan mengeluarkan sekret × √

Keterangan penilaian:

1:sangat berat

2:berat

3:cukup

4:ringan

5:tidak ada

Intervensi NIC: monitor pernafasan

1.1.monitor frekuensi pernafasan

1.2.monitor keluhan batuk,dan pemicunya

2.1.ajarkan cara batuk efektif

2.2.monitor kolaborasi terapi nebulizer

2.3.laporkan dokter jika keluhan menetap atau bertambah

 IMPLEMENTASI

Nama klien : tanggal pengkajian :

Diagnose medis :

TGL NO.DX.KEP. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD &

NAMA TERANG
1. 08.00 1.1.tutupi klien dengan selimut,sesuai fase 1.1.keluarga kooperatif
demamnya
1.2.pantau suhu dan tanda2 vital lainnya 1.2.S 38 N 88 RR 24
1.3.monitor kolaborasi pemberian terapi
1.3.terapi dilanjutkan
antipiretik
2.1.tingkatkan sirkulasi udara
2.1.keluarga kooperatif
2.2. monitor perubahan warna kulit 2.2.kulit wajah klien tampak
kemerahan
2.3.monitor kolaborasi pemberian terapi cairan IV
2.3.terpasang infus RL 20tpm
2.4.laporkan dokter jika keluhan menetap atau mikro
bertambah

2. 1.1.ibu klien mengatakan leher

1.1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
anaknya masih sakit saat
menelan

1.2.Observasi adanya petunjuk nonverbal dari 1.2.klien masih tampak

respon nyeri klien menyeringai saat menelan
1.3.Kendalikan faktor lingkungan yang dapat 1.3.keluarga kooperatif
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan(makanan yang kasar)
 1.4. Ajarkan teknik nonfarmakologi unt 1.4.keluarga kooperatif
mengurangi nyeri
1.5.Monitor kolaberasi pemberian analgetik 1.5.terapi dilanjutkan
sesuai protocol
2.1.Evaluasi kefektifan dari tindakan pengontrol 2.1.N 88 S 38 RR 24
nyeri yang diberikan
2.2.Beritahu dokter jika keluhan menetap atau
bertambah berat

3. 1.1.monitor frekuensi pernafasan 1.1.RR 24

1.2.ibu klien mengatakan
1.2.monitor keluhan batuk,dan pemicunya
anaknya batuk2 saat bangun
2.1.ajarkan cara batuk efektif tidur
2.1.keluarga kooperatif
2.2.monitor kolaborasi terapi nebulizer
2.2.terapi dilanjutkan
2.3.laporkan dokter jika keluhan menetap atau
bertambah

1. 08.00 1.1.tutupi klien dengan selimut,sesuai fase 1.1.keluarga kooperatif

demamnya
1.2pantau suhu dan tanda2 vital lainnya 1.2. S 36 N 82 RR 22
1.3.monitor kolaborasi pemberian terapi
1.3.terapi dihentikan
antipiretik
2.2. monitor perubahan warna kulit 2.2.sudah tdk tampak
perubahan warna kulit
2.3.monitor kolaborasi pemberian terapi cairan IV
2.3.terpasang infus RL 20tpm
micro
2. 1.1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1.1.ibu klien mengatakan nyeri
telan anaknya berkurang

1.2.Observasi adanya petunjuk nonverbal dari 1.2.klien sudah tdk tampak

menyeringai waktu makan
respon nyeri klien
1.5.Monitor kolaberasi pemberian analgetik 1.5.terapi dilanjutkan
sesuai protocol
2.1.Evaluasi kefektifan dari tindakan pengontrol 2.1. S 36 N 82 RR 22
nyeri yang diberikan

3.
1.1.monitor frekuensi pernafasan
1.1.RR 22
1.2.monitor keluhan batuk,dan pemicunya 1.2.ibu klien mengatakan batuk
anaknya berkurang
2.2.monitor kolaborasi terapi nebulizer
2.2.terapi dihentikan

1. 08.00 1.2pantau suhu dan tanda2 vital lainnya 1.2. S 38 N 82 RR 20

2.3.monitor kolaborasi pemberian terapi cairan IV
2.3.terpasang infus RL 20tpm
micro

2.
1.1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1.1.ibu klien mengatakan
anaknya sudah tdk nyeri telan
1.5.Monitor kolaberasi pemberian analgetik
1.5.terapi dihentikan
sesuai protocol
2.1. S 36 N 82 RR 20
2.1.Evaluasi kefektifan dari tindakan pengontrol
nyeri yang diberikan
1.1.monitor frekuensi pernafasan
3. 1.1.RR 20
1.2.monitor keluhan batuk,dan pemicunya 1.2.klien sudah tdk batuk
 EVALUASI

HARI/ NO. EVALUASI TTD

TANGGAL/ DX.
JAM KEP.
S:ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak demam

O: N:80 R:20 S:36

NOC:termoregulasi
INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.peningkatan suhu kulit
2.perubahan warna kulit

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas:
1.NIC:
2.NIC:

S:klien mengatakan lehernya sudah tdk sakit

O: N:80 R:20 S:36,grimace -

NOC:tingkat nyeri
INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.nyeri yang dilaporkan
2.denyut nadi radial
 A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas:
1.NIC:
2.NIC:

S:ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak batuk

O: N:80 R:20 S:36,ronchi -

NOC:status pernafasan:kepatenan jalan nafas

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.frekuensi pernafasan
2.kemampuan mengeluarkan secret

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas:
1.NIC:
2.NIC:

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan NO:1

NOC:

NO INDIKATOR TANGGAL OBSERVASI DAN HASIL

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1 Peningkatan suhu tubuh - + 2 + + 3 +

2. Perubahan warna kulit - + 2 + + 3 +

 diagnosa keperawatan no:2

1. Nyeri yang dilaporkan + - 2 + + 3 +

2. Denyut nadi radial + - 2 + + 3 +

Diagnosa keperawatan no:3

1. Frekuensi pernafasan - - 1 - - 1 +

2. Kemampuan mengeluarkan secret + + 3 + + 3 +

Keterangan penilaian:

-: tidak sesuai

+:sesuai yang diharapkan

S:scoring

Keterangan skoring:

1: -

2:1+

3:2+

4:3+

5:4+