PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN
Nomor : 068/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Nn. MEGA SELVIA

TTL : Pulang Pisau, 17-04-1988
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Ngambun Hawun RT 04 Kel. Bereng

Tidak dalam keadaan hamil

√

Cek PP Tes Negatif ( - ), tanggal 18 -01 - 2018

Kiranya Surat Keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bereng, 18 Januari 2018

an.Pelaksana KIA Puskesmas Bereng

YUNASI, Amd .Keb

NIP. 19740124 200604 2 021
 Kepada :
Yth. BPJS Kesehatan
Palangka Raya

Laporan Bulanan Klaim Rawat jalan

Tingkat Pertama
Puskesmas Bereng
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN
Nomor : 455/TU-2/PKM-Bereng/002/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : YUNASI, Amd.Keb

Umur : 41 Tahun
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Bereng
Alamat : Jl. Tajahan Antang

Menerangkan Bahwa :
Nama : Tn. ALI MUSTOFA
Umur : 24 Tahun
Alamat : Garantung RT. 20

Dengan ini menjelaskan kepada pihak Desa Garantung bahwa Imunisasi TT Catin ( Untuk Calon
Pengantin ) hanya untuk perempuan karena sudah diprogramkan Pemerintah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bereng, 12 Maret 2015

Pelaksana KIA,

YUNASI, Amd .Keb

NIP. 19740124 200604 2 021