KARYA ILMIAH

INOVASI SISTEM PENDOKUMENTASIAN TERINTEGRASI

PADA PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF
DI ICCU RSUPN DR. CIPTOMANGUNKUSUMO
JAKARTA

Priyanto, Sriyono, Yunita

Telp/Fax (024) 6925408, e-mail: priyanto_araaf@yahoo.co.id

Analisis Situasi
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo sebagai rumah sakit pusat rujukan nasional
diharapkan mampu memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif,
termasuk pelayanan di bidang kardiovaskuler yang menjadi salah satu trend
pelayanan masa kini, yang menjadi tuntutan kebutuhan masyarakat. Upaya
pengembangan RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo telah lama dilaksanakan,
dengan penyediaan berbagai fasilitas pelayanan, termasuk Intensive Coronary
Care Unit (ICCU).
ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memberikan pelayanan intensive pada
klien gangguan sistem kardiovaskuler, dengan kapasitas 10 tempat tidur. BOR
(bed occupation rate) pada 3 bulan terakhir (awal Desember 2010 - Pebruari
2011) sekitar 78,5 – 89, 2%, dengan AvLOS (average length of stay) rata-rata 8
hari dan TOI (turn over interval) sekitar 1-3 hari. Hal tersebut menunjukkan
tingginya tuntutan kebutuhan akan pelayanan intensive klien dengan gangguan
kardiovaskuler.
ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki sumber daya manusia yang
cukup memadai diantaranya: dokter spesialis, perawat, pekarya, tenaga
administrasi, petugas gizi dan petugas farmasi. Berbagai fasilitas telah dimiliki
termasuk ruangan yang lengkap dengan obat-obatan dan peralatan emergency,
sehingga layak disebut sebagai ICCU RS tipe A. Pemberian pelayanan
keperawatan di ICCU telah dilaksanakan dengan pencapaian keberhasilan
perawatan pada klien kritis berdasarkan angka AvLOS dan TOI yang rendah.
Standarisasi rumah sakit menjadi tuntutan akan kebutuhan perbaikan mutu
pelayanan di berbagai hal, termasuk dari segi pelayanan keperawatan dan
dokumentasi. Hal tersebut searah dengan perlunya pengembangan sistem
dokumentasi keperawatan intensive yang lebih akuntabel, legality, efisien dan
efektif yang dapat menunjang peningkatan pelayanan kesehatan.
Nurses Board of South Australia (2006) mengidentifikasi bahwa dokumentasi
harus komprehensif, lengkap, jelas, ringkas, akurat, benar dan jujur.
Dokumentasi harus tepat waktu, dapat dibaca, permanen dan representatif
tentang pengamatan dan penilaian terhadap klien secara profesional.
Dokumentasi keperawatan menyeluruh sebagai prasyarat perawatan klien yang
baik dan sebagai sarana untuk komunikasi kerja sama yang efisien dalam tim
perawatan (Ammenwerth, et al, 2003 dalam Hector, 2010). Dokumentasi
merupakan bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan yang
diharapkan dapat menjamin pelayanan yang tepat (Yusuf, 2008).

Karya Ilmiah: Inovasi Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 1
Beberapa bentuk dokumentasi yang dapat digunakan diantaranya: lembar kerja,
kardeks, rencana perawatan klien, flowsheets dan checklists, care maps, clinical
pathways dan monitoring strips. Flowsheet dan checklist digunakan dalam
dokumentasi perawatan yang membutuhkan pengamatan secara teratur dan rutin
seperti aktivitas sehari-hari, tanda-tanda vital, intake dan output cairan.
Flowsheet merupakan bagian dari catatan kesehatan permanen yang dapat
digunakan sebagai dokumentasi keperawatan yang acuntabel dan legality.
Dokumentasi keperawatan secara berkelanjutan akan meningkatkan umpan balik
dalam kontinuitas perawatan (Young et al, 2003 dalam Hector, 2010).
ICCU sebagai unit pelayanan keperawatan intensive memerlukan sistem
pendokumentasian yang lengkap, terstruktur dan sistematis. Hal tersebut
dibutuhkan untuk memudahkan dalam monitoring kondisi klien sehingga proses
tindakan medik dan keperawatan dapat diberikan secara berkesinambungan
dalam mencapai tujuan. Perawat intensive bertanggung jawab terhadap klien
sakit akut dan kritis beserta keluarganya dalam pemberian pelayanan
keperawatan secara optimal (Mc Kinley, 2007 dalam Hector, 2010).
Klien dengan sakit kritis dan tidak stabil sangat rentan terhadap masalah
kesehatan yang kompleks, sehingga membutuhkan perawatan intensive,
kewaspadaan dan berakibat pada peningkatan jumlah serta substansi
dokumentasi yang dibutuhkan (Carlson, 2009). Urden (2006) dalam Hector
(2010) menyatakan bahwa perawat intensive tidak hanya diharapkan mampu
melakukan tindakan yang tepat dalam situasi perawatan, tetapi harus dapat
melakukan dokumentasi dengan baik sebagai bagian tanggung jawab penting
dalam pemberian pelayanan. Aspek dokumentasi keperawatan yang lengkap,
menyeluruh dan akurat sangat dibutuhkan dalam penilaian perkembangan
kondisi klien, sehingga perawat harus mampu menilai kebutuhan klien,
mengambil keputusan yang tepat, mengembangkan rencana perawatan dan
implementasinya serta melakukan langkah pencegahan untuk melindungi klien.
Hal tersebut dapat ditingkatkan melalui sistem pendokumentasian keperawatan
yang memadai (McKinley, 2007 dalam Hector, 2010).
Lisa & Kriss (1990) dalam penelitian tentang evaluasi penggunaan dokumentasi
perawatan intensive di Sidney diperoleh bahwa 72% lebih memilih flowsheet
sebagai dokumentasi pada perawatan intensive; 60% menyatakan flowsheet
sebagai bentuk dokumentasi yang lebih baik karena lebih ekonomis, efisiensi
waktu, lebih cepat akses data klien; 80% menyatakan flowsheet lebih mudah
untuk mengidentifikasi perkembangan kondisi klien dan; 80% menyatakan lebih
menyukai penggunaan flowsheet. Fracassi (1987) dalam Hector (2010)
menyatakan bahwa flowsheet berguna untuk meningkatkan efisiensi perawat
dalam penggunaan waktu dan meningkatkan akurasi dalam akses data. Kleiber
dan Chase (1989) menyatakan bahwa sistem dokumentasi flowsheet lebih
menghemat waktu, mudah untuk mencari informasi dan mengurangi jumlah
format yang digunakan (Hector, 2010).
Hasil observasi selama 2 minggu di ICCU diperoleh beberapa data terkait
tentang perlunya dokumentasi flowsheet yang lebih terstruktur dan sistematis.
Pengembangan intrumen pengkajian dalam bentuk lembar observasi dan
kuesioner untuk menggali informasi secara lengkap. Hasil kuesioner terhadap 9
orang perawat dan tenaga medis di ICCU, diperoleh 88,9% menyatakan
dokumentasi perlu dibuat dalam bentuk satu format dokumentasi terintegrasi

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 2

(flowsheet). Hasil observasi terhadap 6 eksemplar dokumentasi keperawatan
diperoleh bahwa 100% dokumentasi telah ditulis lengkap meliputi: pencatatan
tentang observasi terhadap susunan saraf pusat, balans cairan, terapi cairan dan
rencana tindakan medik, akan tetapi beberapa substansi dokumentasi lainnya
seperti catatan program terapi dan intervensi medis belum ditulis lengkap.
Berdasarkan analisis data tersebut maka perlu adanya pembaharuan melalui
proyek inovasi dalam penerapan sistem pendokumentasian terintegrasi berupa
flowsheet untuk meningkatkan efisiensi waktu, efektifitas pelayanan serta
akuntabilitas profesi. Keberhasilan pelaksanaan proyek inovasi ini sangat
ditentukan oleh kekuatan (strength) dan kelemahan (weakness) yang dimiliki
ICCU serta ada tidaknya peluang (opportunity) dan ancaman (threat).
Adapun analisis SWOT sebagai berikutnya:
a. Kekuatan (Strength).
ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki sumber daya manusia
sebanyak 23 orang perawat dengan latar belakang pendidikan rata-rata DIII
sebanyak 69,56% (16 orang) dan 3 orang diantaranya sedang menempuh
pendidikan S1; 13,04% (3 orang) berpendidikan S1 dan 1 orang sedang
melanjutnya S2 dan 17,39% (4 orang) berpendidikan SPK dan sedang
melanjutkan DIII. ICCU memiliki tenaga penunjang meliputi: 2 orang
pegawai administrasi, 3 orang pekarya, 1 orang petugas gizi, 1 petugas
farmasi, 4 dokter fellow konsultan kardiovaskuler yang setiap saat berada di
ruangan dan siap memberikan pelayanan.
Seluruh perawat memiliki pengalaman kerja lebih dari 5 tahun dengan
klasifikasi lama kerja 5-10 tahun sejumlah 2 orang (8,70%), lama kerja 10-
20 tahun sejumlah 8 orang (34,78%) dan lebih dari 20 tahun sejumlah 13
orang (56,52%). Hampir seluruh perawat bersertifikat ICCU yaitu: 21 orang
(91,30%) telah mengikuti pelatihan Basic Life Support (BLS) dan sebanyak
20 perawat (86,96%) telah mengikuti pelatihan kardiologi dasar, walaupun
masih ada 2 orang yang belum mengikuti pelatihan BLS dan 3 orang belum
mengikuti pelatihan kardiologi dasar karena masih melanjutkan pendidikan.
Rata-rata rasio perawat klien dengan 10 tempat tidur diperoleh 1 banding 2
dengan tingkat ketergantungan klien sebagian besar partial-total care.
Berdasarkan penghitungan rasio dan beban kerja diharapkan tidak terjadi
kelebihan beban kerja. Hal tersebut memungkinkan diterapkannya sistem
pendokumentasian keperawatan yang terintegrasi dalam bentuk flow sheet.
b. Kelemahan (Weakness).
Hal penting yang menjadi kelemahan diantaranya: staf perawat belum
pernah terpapar model dokumentasi flowsheet, sehingga perlu pengenalan
dan pelatihan tentang dokumentasi tersebut; belum adanya keseragaman
tentang penerapan dokumentasi asuhan keperawatan, termasuk penulisan
nama, inisial maupun paraf perawat pada lembar dokumentasi; penulisan
dokumentasi belum sepenuhnya merujuk pada sistem pendokumentasian
yang benar. Berdasarkan kelemahan yang ada masih memungkinkan
berbagai upaya dilakukan seperti pengadaan pelatihan, persamaan persepsi
tentang dokumentasi, penyegaran tentang dokumentasi yang baik dan benar,
penetapan konsekuensi bersama tentang pentingnya dokumentasi sebagai
aspek legalitas profesi.
c. Kesempatan (Opportunity).

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 3

 Beberapa peluang yang ada diantaranya: sistem manajemen di ICCU telah
mendukung dalam pengembangan kualitas sumber daya melalui pendidikan
dan pelatihan berkelanjutan, termasuk pengembangan sistem
pendokumentasian yang lebih komprehensif; kondisi ruangan yang memadai,
luas dan terbuka dengan ketersediaan sarana dan prasarana mendukung
memungkinkan untuk dilaksanakan penerapan dokumentasi; adanya team
praktikan kedokteran, keperawatan maupun peserta pelatihan menjadi
sumber daya yang bermanfaat dalam sumbangsih tentang perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi terutama dalam keperawatan kritis.
Beberapa perawat saat ini sedang melaksanakan pendidikan lanjut, sehingga
akan meningkatkan efektifitas tentang pemberian pelayanan kesehatan pada
masa yang akan datang. Penanggung jawab ICCU juga sedang melaksanakan
pendidikan berkesempatan untuk meningkatkan kemampuan dalam
memanajemen pelayanan dengan baik termasuk pengembangan aplikasi
sistem pendokumentasian flow sheet. Kemampuan dalam memanfaatkan
kesempatan terhadap beberapa hal tersebut secara bersama-sama dapat
menunjang pelaksanaan aplikasi sistem pendokumentasian flowsheet.
d. Ancaman (Threat)
Beberapa hal yang menjadi ancaman yaitu: penerapan berbagai standarisasi
RS yang menjadi tuntutan mutu pelayanan pada area pelayanan intensive
yang semakin berkembang, sehingga perhatian terhadap dokumentasi
berbasis tehnologi dan elektronik menjadi hal yang akan semakin
berkembang di masa yang akan datang.
Berdasarkan analisis SWOT, proyek inovasi memungkinkan sekali
diterapkan sekaligus menjadi kebutuhan penting untuk menunjang
pengembangan pelayanan kesehatan yang lebih baik di masa yang akan
datang, dengan tetap memperhatikan keempat hal tersebut di atas.

Proyek Inovasi
Proyek inovasi dilaksanakan selama 5 minggu, tanggal 4 April sampai 20 Mei
2011 di ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Sumber dana proyek inovasi
berasal dari swadana team yang didukung oleh penanggung jawab dan staf
perawatan di ICCU.
Rangkaian kegiatan proyek inovasi ini dimulai dari identifikasi fenomena secara
umum terkait pelayanan keperawatan di ICCU. Fenomena yang ditemukan
selanjutnya dikonsultasikan kepada penanggung jawab ruangan, supervisor
utama dan supervisor. Rangkaian kegiatan proyek inovasi meliputi: penyusunan
proposal dan instrumen pengumpulan data, eksplorasi data awal, identifikasi
masalah, pembuatan rancangan flowsheet beserta petunjuk teknik pengisian.
Presentasi dilaksanakan setelah hal tersebut dipersiapkan dengan baik. Uji coba
dan implementasi sistem pendokumetasian terintegrasi (flowsheet) dilaksanakan
sesuai dengan hasil diskusi dan kesepakatan bersama dengan seluruh pimpinan
dan staf di ICCU. Evaluasi sebagai tahap akhir dari proses kegiatan untuk
mengukur pencapaian hasil. Rangkaian proses diakhiri dengan penyusunan
laporan hasil dan diskusi serta tercapai kesepakatan tentang kebijakan
penggunaan dokumentasi terintegrasi dalam bentuk flowsheet di ICCU.
Pada tahap awal kegiatan dimulai dengan pembentukan tim pelaksana dari team
Ners spesialis keperawatan medikal bedah peminatan kardiovaskuler. Tim

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 4

dibentuk dan bertanggungjawab terhadap penyusunan proposal proyek inovasi.
Tim melakukan eksplorasi data dengan menggunakan instrumen pengkajian
yang terdiri atas pedoman observasi dan kuesioner pada. Instrumen pengkajian
dikonsultasikan kepada supervisor untuk mendapatkan feed back dan akan
dilakukan revisi instrumen sesuai dengan hasil konsultasi.
Hasil pengumpulan data diolah dan dianalisis, selanjutnya diidentifikasi masalah
dengan solusi pemecahan masalah berupa aplikasi dokumentasi terintegrasi
flowsheet. Proposal proyek inovasi dipresentasikan dan diskusi bersama dengan
dokter penanggung jawab, kepala ruangan dan staf ICCU. Hasil diskusi diperoleh
kesepakatan tentang persiapan bentuk dan model flowsheet yang lebih praktis dan
aplikatif, penetapan rencana uji coba dan pelaksanaan implementasi dokumentasi.
Uji coba dilaksanakan selama dua hari mulai tanggal 2 sampai 3 Mei 2011,
dilanjutkan dengan implementasi flowsheet tanggal 4 sampai 6 Mei 2011.
Pelaksanaan uji coba dan implementasi dilaksanakan bersama oleh staf dan team
secara berkesinambungan. Selama proses uji coba dan implementasi dapat
teridentifikasi berbagai permasalahan maupun kesulitan, sehingga berbagai
masukan menjadi bahan yang berharga untuk penyempurnaan form flowsheet.
Pelaksanaan proyek inovasi team keperawatan kardiovaskuler berlangsung selama
lima hari yang terdiri dari uji coba form flowsheet selama dua hari dan dilanjutkan
dengan implementasi selama tiga hari. Sebelum implementasi dilakukan
revisi/perbaikan form flowsheet sesuai dengan saran dan masukan perawat ruangan.
Kegiatan tersebut berlangsung dengan keterlibatan secara penuh baik perawat
ruangan maupun residen perawat dalam proses pendampingan. Perawat dan residen
bersama-sama terlibat dalam proses aplikasi sistem pendokumentasian flowsheet
secara berkesinambungan. Proses uji coba dan implementasi flowsheet dilakukan
pemantauan sepanjang tiga shift yaitu pagi, sore dan malam sehingga monitoring
terhadap klien dan pendokumentasian perkembangan klien berjalan secara
berkelanjutan. Penanggung jawab ruangan proaktif dalam memberikan motivasi
kepada staf dalam proses pengisian dokumentasi flowsheet.
Beberapa perawat sangat aktif dan tertarik dengan adanya uji coba penggunaan
flowsheet sebagai bentuk pendokumentasian yang baru serta memberikan
masukan untuk penyempurnaan form. Dokter dan tenaga kesehatan lain aktif
terlibat dalam pengisian flowsheet sehingga komunikasi tim kesehatan dapat
berjalan dengan lancar. Beberapa kesulitan yang ditemukan dalam pengisian
flowsheet diatasi bersama dengan melakukan training atau bimbingan serta
menyamakan persepsi antara residen perawat dan perawat ruangan dengan
merujuk pada petunjuk teknis pengisian flowsheet yang ada. Hasil evaluasi uji
coba diperoleh adanya beberapa masukan terkait cara pengisian dan beberapa
substansi dari komponen dokumentasi. Secara keseluruhan dalam proses uji coba
dan implementasi tidak ditemukan kendala maupun hambatan yang bermakna.
Survei tentang kelayakan penerapan flowsheet pada pelayanan di ICCU
dilaksanakan pada evaluasi akhir proyek inovasi dengan mempertimbangkan
aspek keunggulan dan kelemahannya. Evaluasi akhir dilakukan selama dua hari
mulai tanggal 9 sampai 10 Mei 2011. Seluruh rangkaian proyek inovasi
diakumulasikan dalam bentuk laporan akhir yang dipresentasikan di hadapan
dokter penanggung jawab, bidang keperawatan dan kepala ruangan selaku
pengambil kebijakan serta seluruh staf perawat ICCU. Bersama-sama telah
disepakati terkait rekomendasi tentang pentingnya dokumentasi dan rencana

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 5

 penetapan penggunaan flowsheet pada pelayanan di ICCU saat ini, dengan tetap
memperhatikan penyempurnaan sistem dokumentasi dari waktu ke waktu.
.
5.1 Pembahasan
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan rumah sakit pusat rujukan nasional
dengan salah satu unggulan pelayanan yaitu kardiovaskuler. ICCU dituntut dapat
memberikan pelayanan keperawatan yang komprehensif mulai dari pengkajian,
perencanaan, implementasi tindakan sampai kepada evaluasi, sehingga diperlukan
bentuk dokumentasi asuhan keperawatan yang lebih spesifik dan terintegrasi.
Pelaksanaan proyek inovasi dilakukan berdasarkan rencana kegiatan yang telah
ditetapkan bersama antara tim praktikan residen ners spesialis dengan penanggung
jawab dan staf ICCU. Identifikasi permasalahan tentang penerapan sistem
pendokumentasian dimulai dari hasil pengolahan dan analisis data yang diperoleh
dari proses pengumpulan data. Pengumpulan data diperoleh melalui observasi,
wawancara, kuesioner dan arsip dokumentasi yang digunakan di ICCU.
Farland & Farlane (1997) dalam Dalhar (2008), menyatakan bahwa pengkajian
merupakan proses pengumpulan data obyektif dan subyektif dari klien. Beberapa
hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: memahami secara
keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh ruangan, mengumpulkan semua
informasi yang bersangkutan pada masa lalu dan saat ini serta sesuatu yang
berpotensi menjadi masalah (Gordon, 1994 dalam Dalhar, 2008). Pengkajian
menjadi hal mendasar untuk memperoleh informasi dan data dalam penegakan
suatu permasalahan.
Kebutuhan sistem pendokumentasian secara terintegrasi dalam bentuk flowsheet
menjadi tuntutan aspek legalitas pemberian pelayanan keperawatan. Dokumentasi
berfungsi sebagai sarana komunikasi antara profesi kesehatan, sumber data untuk
pemberian asuhan keperawatan, sumber data untuk penelitian, sebagai bahan bukti
pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan asuhan keperawatan (Yusuf, 2008).
Sistem pendokumentasian yang baik menjadi salah satu bentuk pertanggungjawaban
dan pertanggunggugatan terhadap pelayanan yang diberikan termasuk pelayanan
keperawatan yang profesional.
Pemantauan terhadap kondisi klien yang dirawat di ruang intensive harus
dilakukan secara terus menerus agar diketahui perkembangan kondisi klien dan
kegawatan yang terjadi sehingga diambil tindakan yang tepat, sehingga sistem
pemantauan dengan format flowsheet ini merupakan salah satu bentuk solusi
yang dapat diaplikasikan dalam perawatan klien kritis. Hal ini sesuai dengan
yang dikemukakan oleh Hudak dan Gallo (1997) bahwa asuhan keperawatan
kritis membutuhkan kemampuan untuk menyesuaikan situasi kritis dengan
kecepatan dan ketepatan yang tidak selalu dibutuhkan pada situasi keperawatan
lain. Dalam situasi ini dibutuhkan keahlian dalam penyatuan informasi, membuat
keputusan dan membuat prioritas.
Trend perkembangan kondisi klien pada perawatan intensif memerlukan sistem
pemantauan yang ketat, yang dapat segera memberikan gambaran atau informasi
terkait perkembangan klien. Sistem pendokumentasian flowsheet ini dapat dilihat
trend perkembangan terutama pada monitoring tanda-tanda vital yang digambarkan
dalam bentuk grafik. Klien dengan masalah gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit memerlukan pemantauan ketat pada keseimbangan cairan sehingga dengan
penggunaan sistem dokumentasi flowsheet ini dapat diperoleh

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 6

informasi terkait intake dan output cairan serta data balans cairan yang lebih
akurat, sehingga pengaturan kebutuhan cairan klien dapat dilakukan dengan
lebih tepat berdasarkan data yang ada.
Kesepakatan tentang pemilihan sistem pendokumentasian dilaksanakan bersama
tim yang ada, sehingga diharapkan dapat memberikan persepsi yang sama
terhadap bentuk pendokumentasian yang akan digunakan. Davidoff dalam Ayi
Setiabudi (2011) menyatakan bahwa persepsi merupakan proses
pengorganisasian dan penginterpretasian terhadap stimulus oleh organisme atau
individu sehingga didapat sesuatu yang berarti dan merupakan aktivitas yang
terintegrasi dalam diri individu. Adanya kesamaan persepsi dapat bermanfaat
untuk menunjang kerja sama tim kesehatan lebih harmonis. Kerja sama antar tim
kesehatan tersebut diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang terjadi secara
paripurna agar hasil yang dicapai lebih maksimal.
Dokumentasi adalah setiap penglihatan/bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, dan
lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan /dipakai kembali atau semua
data otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (informed
concent). Dokumentasi keperawatan menjamin kelanjutan perawatan di masa
mendatang sehingga klien mendapatkan pelayanan yang tepat (Yusuf, 2008). Sistem
dokumentasi yang dilaksanakan harus mencakup semua data yang diperlukan untuk
dapat memantau kondisi klien. Sistem pendokumentasian dengan format flowsheet
ini penting diterapkan karena telah mencakup semua data yang diperlukan untuk
memantau perkembangan kondisi klien.
Harnawatia (2008) menyatakan bahwa pendokumentasian klien harus lengkap,
karena pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, dapat memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Pendokumentasian yang lengkap dan akurat, diharapkan dapat membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Hasil analisis data yang diperoleh dari observasi pengisian format flowsheet
selama tiga implementasi pada tiga klien yang diikuti selama tiga shift (8 lembar
flowsheet), didapatkan data bahwa pengisian kolom tanda-tanda vital belum
semuanya lengkap meliputi suhu yang belum dicantumkan sebanyak 62,5%,
data mean arterial pressure (MAP) tidak dituliskan sebanyak 50%, dan data
tekanan darah (TD), nadi dan pernapasan belum lengkap sebanyak 25%.
Kelengkapan penulisan catatan perkembangan (SOAP) oleh perawat didapatkan
data bahwa 5 flowsheet (62,5%) telah terisi secara lengkap. Dari 8 flowsheet yang
dianalisa, sebanyak 6 flowsheet (75%) telah menggambarkan perkembangan klien.
Perkembangan klien mudah untuk dievaluasi dengan melihat data yang dituliskan
dalam flowsheet. Kolom order dokter ditemukan bahwa semua (100%) flowsheet
terdapat catatan order dokter, namun hanya satu (12,5%) tenaga kesehatan lain yang
menuliskan ordernya pada kolom order tenaga kesehatan lain.
Dalam pengisian flowsheet, belum semua tindakan yang disertai dengan penulisan
nama jelas dan diparaf. Dari 8 flowsheet yang dianalisa, ditemukan sebanyak 5 (62,5
%) flowsheet yang tidak ada tanda tangan dokter yang memberikan order pada
kolom order dokter, sedangkan perawat yang tidak mencantumkan inisial dan paraf
pada kolom tindakan ditemukan ada 4 (50%) flowsheet.
Selama tiga hari pengisian flowsheet, dipantau keterlibatan dan keaktifan perawat
ruangan dalam pengisian flowsheet. Selama masa implementasi flowsheet,

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 7

ditemukan bahwa 4 (50%) flowsheet telah diisi oleh perawat ruangan. Terdapat
kesalahan dalam pencatatan data sebanyak 5 flowsheet (62,5%). Untuk
kemudahan dalam mencari kembali data yang telah didokumentasikan ke dalam
flowsheet didapatkan bahwa 100% flowsheet dapat memberikan kemudahan.
Pemberian paraf dalam kolom medikasi didapatkan 5 flowsheet (62,5%) telah
dilengkapi dengan paraf perawat yang memberikan medikasi. Keteraturan
pengisian balans cairan didapatkan 6 flowsheet (75%) yang sudah lengkap diisi.
Kelengkapan pengisian asuhan keperawatan, ditemukan sebanyak 5 flowsheet
(62,5%) tidak dilengkapi dengan etiologi dari diagnosa keperawatan yang
ditegakkan. Hasil laboratorium telah didokumentasikan pada seluruh flowsheet
(100%).
Adapun evaluasi penerapan dokumentasi flowsheet melalui kuesioner terhadap
12 perawat pelaksan diperoleh data: 11 perawat (91,6%) menyatakan bahwa
pendokumentasian flowsheet telah mewakili dokumentasi yang baik, jelas,
terstruktur dan sistematis. Seluruh perawat (100%) menyatakan
pendokumentasian flowsheet sudah memiliki seluruh komponen data yang
diperlukan untuk klien. 10 perawat (83.3%) menyatakan bahwa melalui
dokumentasi flowsheet, lebih mudah untuk mendapatkan data yang diperlukan.
Seluruh perawat (100 %) menyatakan dokumentasi flowsheet cukup komunikatif
memberikan informasi tentang kondisi klien. Seluruh perawat (100%)
menyatakan bahwa melalui dokumentasi flowsheet mudah untuk melihat
perkembangan kondisi klien. Seluruh perawat (100%) menyatakan dokumentasi
flowsheet dapat dilakukan secara terintegrasi dengan tim kesehatan lain.
Sebanyak 10 perawat (83.3%) menyatakan dokumentasi flowsheet lebih mudah
digunakan untuk memantau secara ketat kondisi klien. Ada 4 perawat (33.3 %)
menyatakan pengisian dokumentasi flowsheet lebih mudah dilakukan,
sedangkan yang menyatakan bentuk fisik ukuran kertas dokumentasi flowsheet
terlalu besar sebanyak 8 perawat (66.6%).
Hasil analisis selanjutnya diperoleh data bahwa seluruh perawat (100%)
menyatakan dokumentasi flowsheet telah mencantumkan dokumentasi proses
keperawatan. Ada 9 perawat (75 %) menyatakan pengisian dokumentasi flowsheet
membutuhkan waktu yang lama, meskipun sebanyak 11 perawat (91.6%)
menyatakan dokumentasi flowsheet layak diterapkan sebagai format monitoring
klien di ruang ICCU. Seluruh perawat (100%) menyatakan dokumentasi flowsheet
telah menggambarkan aplikasi praktek keperawatan profesional dan seluruh perawat
(100%) menyatakan setuju penerapan sistem dokumentasi menggunakan flowsheet.
Ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan menurut saran beberapa perawat
pelaksana di ICCU diantaranya: 1) adanya kesulitan dalam penulisan grafik dan
perlu penyederhanaan dalam bentuk angka; 2) perlu penambahan kolom untuk
terapi medikasi dan cairan serta; 3) perlu dibuat ukuran kertas/form dokumentasi
flowsheet yang lebih kecil.
Perry & Potter (2005) menyatakan bahwa dokumentasi merupakan segala
sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi merupakan salah satu
alat yang sering digunakan dalam komunikasi keperawatan dalam memvalidasi
asuhan keperawatan, sebagai sarana komunikasi antar tim kesehatan lainnya dan
merupakan dokumen paten dalam pemberian asuhan keperawatan (Nursalam,
2001).

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 8

Implikasi
ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memberikan pelayanan kesehatan
secara komprehensif, dengan pengembangan fasilitas dan berbagai sarana
pendukung untuk memenuhi tuntutan sebagai pusat rujukan nasional di bidang
kardiovaskuler. Peningkatan pelayanan terintegrasi pada seluruh rangkaian
kegiatan pelayanan termasuk didalamnya tentang perbaikan sistem dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan
kesehatan, sebagai aspek legalitas profesi.
Proyek inovasi tentang aplikasi pendokumentasian flowsheet di ICCU RSUPN
Dr. Cipto Mangunkusumo telah terlaksana dengan baik berkat kerja sama team
pelaksana dengan dukungan sepenuhnya dari pihak ruangan. Proyek inovasi
merupakan salah satu bentuk pembaharuan untuk meningkatkan dan
memperbaiki pelayanan.
Kemampuan menjadi agen pembaharu perlu dimiliki oleh seorang ners spesialis
keperawatan medikal bedah. Orientasi terhadap kebutuhan pembaharuan menjadi
hal penting dalam mencermati situasi dan permasalahan yang berdampak besar
terhadap pemberian pelayanan. Temuan yang mendasar akan fenomena kebutuhan
penerapan dokumentasi flowsheet, perlu tindakan lanjut melalui proyek inovasi.
Hasil implementasi sistem pendokumentasian terintegrasi dalam bentuk
flowsheet menunjukkan bahwa flowsheet merupakan bentuk pendokumentasian
yang efektif dan efisien. Flowsheet memberikan informasi yang menyeluruh
terkait perkembangan kondisi klien dari waktu ke waktu. Komunikasi antar tim
kesehatan dapat lebih dimaksimalkan dengan melakukan pencatatan pada
lembar yang sama, sehingga aplikasi flowsheet sebagai sistem
pendokumentasian di ICCU dapat menjadi sarana untuk meningkatkan kualitas
pelayanan khususnya asuhan keperawatan pada klien dengan kondisi kritis.
Referensi
Alligood, M.R. (2010). Nursing theory: utilization & application. 4th edition,
Mosby Elsevier Inc. Maryland, Missouri 63043.
American Heart Associations, (2005), Acute coronary syndrome stabilization,
diperoleh 14 April 2011, dari http://americanheart.org.
Chulay, M. C., Burns, S. M. (2006). AACN : Essentials of crtitical care nursing,
International Edition, San Fransisco: McGraw-Hill.
College of Registered Nurses of British Columbia. (CRNBC) .(2007). Nursing
Documentation.
Fishbach, F.T (1991). Documenting care: communicating, the nursing process
& documentation standar. Philadelphia: F.A Davis Company.
Hector D.S.(2010) A Retrospective analysis of Nursing Documentation in The
Intensive Care Unit of Academic Hospital in The Western Cape
Kalim.H., Idham. I., & Irmalita, (2004), Tata laksana sindroma koroner akut
dengan ST-elevasi. Jakarta: PERKI
Kozier, E., & Blains, W., (1995), Fundamental of Nursing. St Louis : Addison-
Wesley Publishing Company, Inc.
Lisa & Kriss (1990) The flow sheet: improving documentation in the intensive
care unit. Diperoleh tanggal 14 April 2011 http://www.ciap.health.
nsw.gov.au/hospolic/stvincents/ 1990/a10.html.

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 9

Parker, M. E (2001), Nursing Theories And Nursing Practice, Philadelphia : F.A
Davis Company.
Philcher, et al. (2005). Outcomes, cost and long term survival of patients
referred to a regional weaning centre. diperoleh 22 Pebruari 2011, dari
http://thorax.bmj.com
Wiegand, D.J.L.M. & Carlson, K.K. (2005). Procedure manual for critical care.
Fifth Edition. Elsevier Saunders. 11830 Westline Industrial Drive, St.
Louis Missouri 63146.
Wilkinson, J.M. (2005). Nursing diagnosis handbook: with NIC intervention
and NOC outcomes. 8 th. Edition, New Jersey: Prentice Hall.
Woods, S. L, Froelicher, E. S, Motzer, S. A, Bridges, E. J, (2005), Cardiac
th
nursing, 5 . edition, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Yusuf, S. (2008). Dokumentasi dalam keperawatan, diperoleh 14 April 2011
http://saliqyusuf.blog.friendster.com/2008/11/dokumentasi-keperawatan

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 10