BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI TULANG ANTEBRACHII

1. Os Ulna
Ulna adalah tulang stabilisator pada lengan bawah, terletak medial dan
merupakan tulang yang lebih panjang dari dua tulang lengan bawah. Ujung
proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang sebaliknya
terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura trochlearis
(= incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian
dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di
sebelah caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di
sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis.
di bagian lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang
berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis terdapat
crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies
posterior, facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo
posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (= capitulum ulnae). Caput
ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt
processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna
berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius.1

2
 Gambar 2.1 Anatomi Os Ulna2

2. Os Radius
Radius terletak di lateral dan merupakan tulang yang lebih pendek
dari dari dua tulang di lengan bawah. Ujung proximal radius membentuk
caput radii (=capitulum radii), berbentuk roda, letak melintang. Ujung
cranial caput radii membentuk fovea articularis (=fossa articularis) yang
serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies
articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan
dengan incisura radialis ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh
collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt
tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk

3
 margo interossea (=crista interossea), margo anterior (=margo volaris),
dan margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral
membentuk processus styloideus radii, di bagian medial membentuk
incisura ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang
ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies
articularis carpi. 1

Gambar 2.2 Anatami Os Radius2

Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang

diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di
distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang
mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat
hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh

4
 karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila
patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi
radioulnar yang dekat dengan patah tersebut.5
Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antar tulang, yaitu otot
supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan
pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada
radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi
angulasi dan rotasi, terutama pada radius.5

Gambar 2.3 Anatomi OS Radius-Ulna2

B. DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan
atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan.

5
 Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan
trauma tidak langsung. Dimana trauma langsung menyebabkan tekanan langsung
pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan.Trauma tidak langsung
apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur,
misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada
clavicula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.6
Fraktur radius-ulna tertutup adalah terputusnya hubungan tulang radius dan
ulna yang disebabkan oleh cedera pada lengan bawah, baik trauma langsung
maupun trauma tidak langsung.1
Fraktur kedua tulang bawah merupakan cedera yang tidak stabil. Fraktur
nondislokasi jarang terjadi. Stabilitas fraktur yang bergantung pada jumlah energi
yang diserap selama cedera dan gaya otot-otot besar yang cenderung menggeser
fragmen.4

C. ETIOLOGI FRAKTUR
Fraktur terjadi karena kelebihan beban mekanis pada suatu tulang, saat
tekanan yang diberikan pada tulang terlalu banyak dibandingkan yang mampu
ditanggungnya. Jumlah gaya pasti yang diperlukan untuk menimbulkan suatu
fraktur dapat bervariasi, sebagian bergantung pada karakteristik tulang itu
sendiri. Fraktur dapat terjadi karena gaya secara langsung, seperti saat sebuah
benda bergerak menghantam suatu area tubuh di atas tulang.1
Fraktur batang radius dan ulna biasanya terjadi karena cedera langsung pada
lengan bawah, kecelakaan lalu lintas, atau jatuh dengan lengan teregang. Fraktur
radius dan ulna biasanya merupakan akibat cedera hebat. Cedera langsung
biasanya menyebabkan fraktur transversa pada tinggi yang sama, biasanya di
sepertiga tengah tulang.1
Klasifikasi fraktur dalam beberapa keadaan berikut7 :

6
 a. Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba mengenai tulang
dengan kekuatan yang besar dan tulang tidak mampu menahan trauma
tersebut sehingga terjadi patah.
b. Fraktur patologis. Terjadi karena kelemahan tulang-tulang sebelumnya akibat
kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur patologis terjadi pada daerah-
daerah tulang yang menjadi lemah karena tumor atau proses patologis
lainnya. Tulang sering kali menunjukan penurunan densitas. Penyebab yang
paling sering dari fraktur semacam ini adalah tumor.
c. Fraktur stress. Terjadi karena adanya trauma yang terus-menerus pada suatu
tempat tertentu.

Gambar 2.4 Jenis-Jenis Fraktur7

D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas,
pemendekan ekstremitas, krepitasi, pembengkakan lokal dan perubahan warna.2
 Nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai fragmen tulang
diimobilisasi.
 Pergeseran fragmen tulang menyebabkan deformitas tulang yang bisa
diketahui dengan membandingkan dengan bagian yang normal.
 Pemendekan tulang yang disebabkan karena kontraksi otot yang melekat
diatas maupun dibawah tempat fraktur.

7
  Pada pemeriksaan palpasi ditemukan adanya krepitasi akibat gesekan antara
fragmen satu dengan yang lainnya.
 Pembengkakan dan perubahan warna lokal kulit terjadi sebagai akibat
trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

E. PENYEMBUHAN TULANG
A. Fase hematoma
Fase Inflamasi: Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang
dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam
jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.
Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan
darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan
mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk
memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan
spesifik, Sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk :
(1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra
membran pada tempat fraktur, (2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi
menuju tempat fraktur, dan (3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi
pada kalus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya. (Kaiser
1996). Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat
robekan pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu.
Namun pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan
oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktorfaktor inflamasi
yang menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses
ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu 4
B. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal
Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-
benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk

8
 revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan
osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan
menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada
patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid).
Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan
tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang.
Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang
sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini
dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada
minggu ke 4 – 8. 4
C. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)
Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai
terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh
atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang
rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar dan wovenbone.
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh
mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan
tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat
matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkanuntuk menghubungkan efek
secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran
tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang
tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous. Secara klinis fragmen
tulang tidak bisa lagi digerakkan. Regulasi dari pembentukan kalus selama
masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari faktor-faktor
pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan dari sekian banyak
faktor pertumbuhan adalah Transforming Growth Factor-Beta 1 (TGF-B1)
yang menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari
osteoblast dan produksi matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: Vascular
Endothelial Growth Factor (VEGF) yang berperan penting pada proses

9
 angiogenesis selama penyembuhan fraktur. (chen,et,al,2004). Pusat dari
kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast akan
berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan
adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis.
(Rubin,E,1999) Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian
berlanjut sampai fase remodelling adalah masa kritis untuk keberhasilan
penyembuhan fraktur.4
Jenis-jenis Kalus Dikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus
tersebut berada terbentuk kalus primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi
dalam waktu 2 minggu Bridging (soft) callus terjadi bila tepi-tepi tulang
yang fraktur tidak bersambung. Medullary (hard) Callus akan melengkapi
bridging callus secara perlahan-lahan. Kalus eksternal berada paling luar
daerah fraktur di bawah periosteum periosteal callus terbentuk di antara
periosteum dan tulang yang fraktur. Interfragmentary callus merupakan
kalus yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur.
Medullary callus terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah
fraktur.4
D. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)
Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang
yang immature (woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone).
Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus
jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi
celah di antara fragmen dengan tulang yang baru. Proses ini berjalan
perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk
menerima beban yang normal.4
E. Fase remodeling
Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan
bentuk yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan
bahkan bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang

10
 yang terus menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan
tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan terbentuk kembali dan diameter
tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali
mendekati bentuk semulanya, terutama pada anak-anak. Pada keadaan ini
tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi.

E. KOMPLIKASI FRAKTUR
1. Komplikasi Akut2
 Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa di tandai dengan tidak adanya
nadi, CRT (capillary refil time) menurun, sianosis bagian distal,
hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstremitas yang disebabkan
oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan.
 Kompartment Sindrom
Kompartment sindrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam
jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari
luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat. Tanda-tanda
sindrom kompartemen (5P) sebagai berikut: (1) Pain (nyeri lokal), (2)
Pallor (pucat bagian distal), (3) Pulsessness (tidak ada denyut nadi,
perubahan nadi, perfusi yang tidak baik dan CRT>3 detik pada bagian
distal kaki), (4) Paraestesia (tidak ada sensasi), (5) Paralysis
(kelumpuhan tungkai).
 Fat Embolism Syndrom
Fat Embolism Syndrome (FES) adalah komplikasi serius yang
sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-
sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah

11
 dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai
dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hipertensi, tachypnea, demam.
 Infeksi
Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada
trauma osthopedic infeksi dimulai pada kulit (superfisial) dan masuk ke
dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga
karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan sperti pin dan plat.
 Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang
rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan
diawali dengan adanya Volkman Ischemia
2. Komplikasi Jangka Lama
 Malunion
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya,
tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus,
kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius
dan ulna
 Delayed Union
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang
waktu 35 bulan ( tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan
untuk anggota ferak bawah )
 Nonunion
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8
bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis
(sendi palsu)

F. PENATALAKSANAAN FRAKTUR
1. Penatalaksanaan Umum/Kedaruratan3

12
- Pertolongan pertama : yang penting dilakukan adalah melakukan
pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing)
dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah
dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting
ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat
golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin
besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan
lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan
untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang
lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan
foto.
- Penilaian klinis : dinilai apakah luka itu luka tembus tulang, adakah
trauma pembuluh darah/saraf.
- Resusitasi: kebanyakan penderita datang dengan fraktur multiple tiba di
rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum
diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian tranfusi darah
dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.
- Inspeksi (look).
 Bandingkan dengan bagian yang sehat.
 Perhatikan posisi anggota gerak.
 Keadaan umum pasien secara keseluruhan.
 Ekspresi wajah karena nyeri.
 Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan.
 Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk
membedakan fraktur tertutup atau terbuka.
 Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-
organ lain.

13
  Perhatikan kondisi mental pasien.
- Palpasi (feel).
 Temperatur setempat.
 Nyeri tekan, yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh
kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
 Krepitasi, diketahui dengan-perabaan dan harus berhati-hati.
 Pemeriksaan vascular pada daerah distal trauma berupa palpasi.
- Pergerakan (move).
 Dengan mengajak pasien untuk menggerakkan secara aktif dan pasif
sendi proksimal dan distal dari daerah yang trauma.

2. Metode Pengobatan Fraktur Tertutup

a. Penatalaksanaan fraktur secara konservatif 2,3,4,5
- Proteksi
Misalnya dengan menggunakan mitella misalnya untuk fraktur
humerus.

Gambar 2.5

- Imobilisasi luar tanpa reposisi

14
 Gambar 2.6

- Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Dapat dilakukan dengan anastesi umum atau anastesi lokal
dengan menyuntikkan obat anastesi dalam hematom fraktur. Fragmen
distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen
proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam
gips.

Gambar 2.7

- Reposisi dengan traksi.

Traksi ada dua jenis : traksi kulit dan traksi tulang. Setiap traksi
harus disertai kontraksi, biasanya menggunakan berat badan pasien
sendiri, yaitu dengan meninggikan bagian ekstrimitas yang di traksi,

15
sehingga pembengkakan dapat berkurang dan mempercepat
penyembuhan jaringan lunak.
Traksi kulit dilakukan dengan menggunakan plester yang direkat
sepanjang ekstrimitas yang kemudian dibalut, ujung plester
dihubungkan dengan tali untuk ditarik. Penarikan dilakukan dengan
katrol dan beban yang tidak boleh lebih dari 5kg. Pada orang dewasa
traksi kulit dimaksudkan untuk imobilisasi sementara sebelum
dilakukan ORIF.

Gambar 2.8

Traksi tulang dilakukan dengan menusukkan kawat (steinmann

pin) pada tulang, lalu pin tersebut ditarik dengan tali, katrol dan
beban. Pada fraktur femur pin steinmann dipasang pada distal femur
atau proksimal tibia. Sedangkan pada fraktur tibia fibula, dipasang
pada distal tibia atau kalkaneus.

16
 Gambar 2.9

Gambar 2.10

- Reposisi dengan cast

Reposisi tertutup dilakukan pada fraktur dengan disposisi,
pemendekan atau terpuntir. Dapat dilakukan dengan traksi axis
panjang pada tempat luka lalu menahan mekanisme luka/fraktur
dengan imobilisasi cast atau splint. Cast atau splint dapat dibuat dari

17
 fiberglass atau plester of paris. Tahanan termasuk pada interposisi
jaringan lunak dan hematom yang mungkin terjadi karena tekanan
jaringan sekitarnya.

Gambar 2.11

b. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus

dengan K-wire
Setelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang bersifat tidak
stabil, maka reduksi dapat dipertahankan dengan memasukkan K-Wire
perkutaneus misalnya pada fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak
atau pada fraktur Colles. Juga dapat dilakukan pada fraktur leher femur
dan pertrokanter dengan memasukkan batang metal, serta pada fraktur
batang femur dengan teknik tertutup dan hanya membuat lubang kecil
pada daerah proksimal femur

c. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang

Tindakan operasi harus diputuskan dengan cermat dan dilakukan oleh
ahli bedah serta pembantunya yang berpengalaman dalam ruangan
aseptic. Operasi harus dilakukan secepatnya (dalam 1 minggu) kecuali
bila ada halangan. Alat-alat yang dipergunakan dalam operasi yaitu kawat

18
bedah, kawat kirschner, screw, screw dan plate, pin Kuntshcer
intrameduler, oin Rush, pin Steinmann, pin Trephine (pin Smith
Peterson), plate dan screw Smoth Peterson, pin plate teleskopik, pin
Jewett dan protesis.

19