PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

KECAMATAN ALOK TIMUR

KELURAHAN BERU
RT 003 RW 04
JL. MOAN SUBU SADIPUN

SURAT KETERANGAN DATA DIRI

NOMOR : 09 /14/ IX / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PHILIPUS FELIX

Jabatan : KETUA RT 003 RW 04 Iligetang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nikolaus Lale

Tempat / Tanggal Lahir : Wolopara, 10 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Laki – laki
Gol. Darah :“ O“
Agama : Katholik
Pekerjaan : PNS
Pendidikan Terakhir : Akademi/ Diploma III/S.Muda
Status Perkawinan : Kawin
Nomor KTP : -
Kedudukan Dalam Keluarga : Kepala Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Nikolaus Lale
Nomor Kartu Keluarga : 5307050704070012
Alamat : Jl. Moan Subu Sadipun

Adalah benar- benar warga RT 003 RW 04 Iligetang Kelurahan Beru, Kecamatan Alok Timur.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengantar untuk mendapatkan
Keterangan :

1. Mengurus Akte Kelahiran

2. ………………………………
Demikian Keterangan Data Diri ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Iligetang tgl. 18 September 2015

Mengetahui : Ketua RT 003,
Ketua RW 004,

L.TH. Don Dian Philipus Felix

 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
KECAMATAN ALOK TIMUR
KELURAHAN BERU
RT 003 RW 04
JL. MOAN SUBU SADIPUN

SURAT KETERANGAN DATA DIRI

NOMOR : 10 /14/ IX / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PHILIPUS FELIX
Jabatan : KETUA RT 003 RW 04 Iligetang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dominika Noni

Tempat / Tanggal Lahir : Nuaria, 09 Mei 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol. Darah : “O“
Agama : Katholik
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SLTA
Status Perkawinan : Kawin
Nomor KTP : -
Kedudukan Dalam Keluarga : Isteri
Nama Kepala Keluarga : Nikolaus Lale
Nomor Kartu Keluarga : 5307050704070012
Alamat : Jl. Moan Subu Sadipun

Adalah benar- benar warga RT 003 RW 04 Iligetang Kelurahan Beru, Kecamatan Alok Timur.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengantar untuk mendapatkan
Keterangan :
1. Mengurus Akte Kelahiran
2. ………………………………………

Demikian Keterangan Data Diri ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Iligetang tgl. 18 September 2015

Mengetahui : Ketua RT 003,
Ketua RW 004,

L.TH. Don Dian Philipus Felix