KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALANGKA RAYA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2
Jalan Tjilik Riwut Km. 7 Palangka Raya
Telepon (0536) 3231075; Faksimili (0536) 3231075;
Website: www.30203546.siap-sekolah.com

SURAT PERMOHONAN
IZIN/PEMBERITAHUAN

.........................................................................
(tidak hadir/terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak
berada ditempat tugas/tidak mengisi daftar hadir)
DILINGKUNGAN MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ………… tanggal ………….. saya tidak
hadir/terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak
mengisi daftar hadir* karena ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Palangka Raya, …………........ 20

………………………,

………………………….
*Coret yang tidak perlu NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALANGKA RAYA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2
Jalan Tjilik Riwut Km. 7 Palangka Raya
Telepon (0536) 3231075; Faksimili (0536) 3231075;
Website: www.30203546.siap-sekolah.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR: Mts.21.06.02/PP.00.5/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Idayani, S.Ag
NIP : 19700904 200003 1 003
Jabatan : Kepala MTs. Negeri 2 Palangka Raya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Pada hari ………… tanggal ……….. diberikan ijin terlambat masuk kerja/pulang sebelum
waktunya/tidak berada ditempat tugas/ tidak mengisi daftar hadir* karena ada keperluan
penting atau mendesak yaitu …………………………………………………………………..
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ……………… 20…

Kepala
MTs. Negeri 2 Palangka Raya

H. Idayani, S.Ag
*Coret yang tidak perlu NIP. 19700904 200003 1 003