Wa0023
Wa0023
Nomor : / /
Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Zakia Pasaribu menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan benar dalam keadaan sakit sehingga memerlukan istirahat selama
.........(..........) Hari terhitung mulai tanggal ............................s/d ...........................201..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dokter Pemeriksa