Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER

Dr. ZAKIA PASARIBU

DESA PASAR UJUNG BATU KECAMATAN SOSA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Zakia Pasaribu menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan benar dalam keadaan sakit sehingga memerlukan istirahat selama
.........(..........) Hari terhitung mulai tanggal ............................s/d ...........................201..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pasar Ujung batu, .....................201...

Dokter Pemeriksa

Dr. ZAKIA PASARIBU

Anda mungkin juga menyukai