Journal Reading

Comparison of the Four Proposed Apgar Scoring System

in the Assessment of Birth Asphyxia and

Adverse Early Neurological Outcomes

Oleh:

Mia Esta Poetri Afdal Faisal 04054821719148

Retrisia Rachmadina 04054821719149

Pembimbing:

dr. Indrayadi, Sp.A

 DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2017

HALAMAN PENGESAHAN

Journal Reading

Comparison of the Four Proposed Apgar Scoring System

in the Assessment of Birth Asphyxia and

Adverse Early Neurological Outcomes

Oleh:

Mia Esta Poetri Afdal Faisal 04054821719148

Retrisia Rachmadina 04054821719149

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan

Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 28 Agustus – 29
Oktober 2017.
 Palembang, September 2017

Pembimbing

dr. Indrayadi, SpA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-
Nya penulis dapat menyelesaikan Journal Reading dengan judul jurnal
Comparison of the Four Proposed Apgar Scoring System in the Assessment of
Birth Asphyxia and Adverse Early Neurological Outcomes. Pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Indrayadi,
Sp.A selaku pembimbing dan penguji yang telah membantu dalam pembahasan
jurnal ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman dan
semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian telaah jurnal ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam telaah jurnal ini masih
banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat
membangun sangat diharapkan. Akhir kata, semoga telaah jurnal ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca sekalian.

Palembang, September 2017

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. 2

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv
Population ............................................................................................................... 5
Intervention ............................................................................................................. 5
Comparison ............................................................................................................. 7
Outcome .................................................................................................................. 8
Validity .................................................................................................................... 9
Importance ............................................................................................................ 12
Applicability .......................................................................................................... 13
 PICO VIA

1. Population
Populasi yang dilibatkan dalam penelitian ini adalah seluruh bayi baru lahir
yang dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier selama periode September 2012
hingga Febuari 2014. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah seluruh
kelahiran hidup dengan usia kehamilan >25 minggu, kelahiran bayi terjadi di
rumah sakit pendidikan, serta adanya indikasi untuk masuk rumah sakit.
Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah setiap bayi baru lahir yang
memiliki kelainan kongenital mayor dan tidak adanya persetujuan untuk
berpartisipasi dalam penelitian oleh orang tua bayi. Dari total 596 bayi baru
lahir yang memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
Sebanyak 132 bayi baru lahir diantaranya dieksklusikan dalam penelitian ini
karena kriteria berikut: usia kehamilan ≤ 25 minggu, kelahiran terjadi bukan
pada rumah sakit pendidikan, memiliki berbagai kelainan kongenital mayor,
kematian saat persalinan, dan tidak adanya informed consent orang tua bayi.
Informed consent dalam penelitian ini berupa persetujuan tertulis yang
ditandatangani sebelum persalinan terjadi.

2. Intervention
Kuesioner terstandardisasi dilakukan pada setiap neonatus melalui rekam
medis daan berbagai pemeriksaan fisik. Kuesioner tersebut terdiri dari
berbagai petanyaan yang harus dilengkapi mengenai usia kehamilan saat
kelahiran berdasarkan hasil gambaran ultrasonografi, jenis kelahiran
(pervaginam atau perabdominam), berat bayi saat lahir, dan jenis kelamin
bayi baru lahir. Di ruang persalinan, segera setelah neonatus dilahirkan, pada
tali pusat dilakukan penjepitan ganda, dan sampel darah segera diambil dari
arteri umbilikalis menggunakan tabung yang mengandung heparin untuk
dilakukan analisis gas darah arterial menggunakan alat analisa gas darah
(Nova biomedical, Waltham, MA). Sedangkan skor Apgar pada 1 menit, 5
menit, dan 10 menit pertama dihitung oleh dokter yang sudah terlatih
berdasarkan tabel 1 dan gambar 1. Skor Apgar konvensional memiliki kisaran
nilai antara 1-10, skor Apgar-terspesifikasi juga memiliki rentang nilai antara
1-10, skor Apgar-yang diperluas memiliki rentang nilai antara 0-7, serta skor
Apgar kombinasi memiliki rentang nilai 0-17. Tenaga kesehatan yang terlibat
dalam penilaian skor Apgar seluruhnya telah terlatih sebelum studi ini
dimulai untuk memastikan konsistensi dan menghindari terjadinya berbagai
bias dalam penghitungan keempat skor Apgar yang diajukan. Selanjutnya
neonatus di follow up oleh seorang dokter ahli neonatologi hingga neonatus
tersebut dapat dipulangkan dan berbagai informasi berikut dicatat: kejadian
asfiksia saat lahir (yang didiagnosis berdasarkan kriteria berikut: 1. Kejadian
hipoksia sentinel (terjadi segera) sebelum atau selama persalinan 2. Bukti
adanya asidosis metabolik pada darah arteri yang diambil dari tali pusat
selama proses persalian (pH ≤ 7.00 dan defisit basa ≥ 12 mmol/L), 3. Adanya
keterlibatan multisistem (sistem saraf pusat, ginjal, paru-paru, kardiovaskular,
dan sistem gastrointestinal) dalam 72 jam kelahiran, 4. Eksklusi dari etiologi
yang dapat diidentifikasi seperti trauma, kelainan koagulasi, kondisi
infeksius, atau kelainan genetik, kejadian dan derajat keparahan dari HIE
yang dinilai berdasarkan grafik Sarnat, serta kejadian kejang pada neonatus
dibuktikan dengan adanya kelainan pada hasil EEG yang dilakukan jika
terjadi kejang secara klinis dan pada setiap bayi yang mengalami koma 16-48
jam setelah kelahiran, dimana koma tersebut terjadi bukan akibat imbalans
elektrolit, suatu infeksi yang dapat dibuktikan, hipoglikemia, ataupun akibat
trauma. Sebagai tambahan, pencitraan ultrasonografi intrakranial telah
dilakukan pada seluruh neonatus oleh satu orang yang sama selama minggu
awal post natal untuk mendeteksi kejadian perdarahan intraventrikular dan
derajat keparahannya.

Tabel 1. Sistem Skoring Apgar Konvensional Seperti Yang

Diperkenalkan oleh Virginia Apgar pada Tahun 1953
 Gambar 1. Sistem skoring Apgar kombinasi, yang terdiri atas sistem
skoring Apgar-yang diperluas dan yang terspesifikasi. Pada tahun 2012,
skor Apgar kombinasi diperkenalkan oleh Rudiger et al.

3. Comparison
Pada penelitian didapatkan 464 neonatus yang lahir dengan usia gestasi 26-40
minggu telah bersedia berpartisipasi dalam penelitian hingga akhir. Seluruh
neonatus tersebut dilakukan penilaian menggunakan keempat sistem skoring
 Apgar, baik skor Apgar konvensional, skor Apgar-terspesifikasi, skor Apgar-
yang diperluas, dan skor Apgar kombinasi untuk melihat sensitivitas dan
spesifisitas masing masing sistem skoring Apgar dalam menilai kejadian
asfiksia saat lahir dan kondisi neurologis awal yang buruk pada bayi baru
lahir. Seluruh neonatus yang terlibat dalam penelitian terus di follow up dan
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi intrakranial, serta dilakukan pencatatan
terkait kejadian asfiksia saat lahir, ensefalopati iskemik hipoksik (HIE),
perdarahan intraventrikular (IVH), dan kejang pada neonatus.

4. Outcome
Hasil yang dinilai dalam penelitian adalah sensitivitas dan spesifisitas masing
masing nilai dari keempat sistem skoring Apgar yang diajukan dalam
memprediksi kejadian asfiksia saat lahir, dan hubungan nilai skor Apgar
dengan kejadian HIE (Ensefalopati Hipoksik Iskemik), perdarahan
intraventrikular (IVH), dan kejang pada neonatus.

Pada penelitian didapatkan rerata dan simpangan baku usia gestasi saat
kelahiran neonatus yang berpartisipasi dalam penelitian sebesar 35.9±3.2
minggu, berat lahir sebesar 2586±866 gram; pH darah tali pusar sebesar
7.25±0.09; konsentrasi ion bikarbonat pada sampel darah tali pusar sebesar
19.2±4 mEq/l; defisit basa sampel darah tali pusar adalah sebesar 2.2 ±4
mEq/l; skor Apgar konvesional saat 5 menit pertama sebesar 8.8±1.1 (kisaran
3-10); skor Apgar-terspesifikasi pada 5 menit pertama sebesar 8.6±1.6
(kisaran 3-10); skor Apgar–yang diperluas pada 5 menit pertama sebesar
5.7±1.6 (kisaran 0-7); dan untuk skor Apgar kombinasi pada 5 menit pertama
sebesar 15±3.1 (kisaran 4-17).

Dari 464 neonatus yang berpartisipasi secara lengkap dalam penelitian, 246
diantaranya merupakan bayi prematur dengan usia kehamilan <37 minggu
(53%), 209 diantaranya memiliki berat lahir rendah (berat lahir <2500 gram)
(45%), 43 diantaranya mengalami asfiksia pada saat lahir (9,2 %), 29
mengalami ensefalopati hipoksik iskemik (6,25%) yang ringan pada 6
 neonatus (0,9%), derajat sedang pada 14 neonatus (3%) dan derajat berat pada
9 neonatus (1.9%). Perdarahan intraventrikuler didapatkan pada 41 neonatus
(8.8%), dan kejang dengan gambaran EEG abnormal terjadi pada 35 neonatus
(7.5%).

Terdapat korelasi linear yang signifikan diantara seluruh skor Apgar yang
diajukan dengan pH darah tali pusar, dengan defisit basa, dan terdapat
korelasi negatif dengan level pCO2. Akan tetapi skor Apgar kombinasi
memiliki korelasi terkuat dengan berbagai parameter gas darah tali pusar.

Area dibawah kurva untuk skor Apgar kovensional sebesar 0,88, untuk skor
Apgar yang diperluas sebesar 0,94, untuk skor Apgar spesifik sebesar 0,99,
dan untuk skor Apgar kombinasi sebesar 0,99. Skor Apgar kombinasi
memiliki nilai sensitivitas, spesifisitas, prediksi positif, prediksi negatif
tertinggi dalam memprediksi asfiksia neonatorum.

Pada neonatus yang mengalami asfiksia, diantara skor yang telah dihitung,
skor Apgar kombinasi 5 menit yang rendah (<10) (p=0,01) dan skor Apgar
yang diperluas untuk 5 menit awal yang rendah (<4) merupakan skor yang
berhubungan dengan kejadian HIE, akan tetapi tidak keduanya dapat
memprediksi kejadian HIE. Skor Apgar kombinasi yang rendah (p=0,001)
dan skor Apgar-yang diperluas yang juga rendah (p=0,01) merupakan 2 skor
yang berhubungan dengan kejadian IVH, akan tetapi keduanya tidak dapat
memprediksi keparahan IVH. Tidak satupun skor Apgar yang dihitung rendah
berhubungan dengan kejadian kejang pada neonatus. Ketika dilakukan
penyesuaian usia kehamilan menggunakan model regresi logistik, hanya skor
Apgar kombinasi yang rendah yang ternyata masih berhubungan secara
signifikan dengan kejadian HIE (B=1.61, p=0,02) dan IVH (B=2.8, P=0,01).

5. Validity
a. Apakah fokus penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian?
 Ya, fokus penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian. Tujuan
penelitian ini adalah untuk membandingkan berbagai sistem skoring
Apgar diantaranya skor Apgar konvensional, skor Apgar-terspesifikasi,
skor Apgar-yang diperluas, dan skor Apgar kombinasi dalam
memprediksi kejadian asfiksia saat lahirdan luaran neurologis awal yang
buruk. Untuk itu penelitian dilakukan pada bayi baru lahir dengan
kehamilan >25 minggu, lahir di rumah sakit pendidikan, tidak memiliki
kelainan kongenital mayor, dan telah mendapat persetujuan dari orang
tua bayi sebelum persalinan terjadi. Masing-masing sampel penelitian
akan dilakukan penilaian keempat skor Apgar pada menit ke 1, menit ke
5, menit ke 10 dan di follow up secara kontinu hingga dapat dipulangkan
untuk melihat kejadian asfiksia saat lahir, HIE, IVH, dan kejang
neonatorum, sehingga dapat diketahui perbandingan sensitivitas serta
spesifisitas masing masing sistem skoring Apgar yang tersedia dalam
memprediksi kejadian asfiksia saat lahir, dan luaran neurologis awal
yang buruk pada bayi baru lahir.

b. Apakah subjek penelitian diambil dengan cara yang tepat?

Ya, subjek pada penelitian ini berjumlah 464 neonatus yang lahir hidup
dengan usia kehamilan >25 minggu, lahir di rumah sakit pendidikan,
tidak memiliki kelainan kongenital mayor, dan telah mendapat
persetujuan tertulis dari orang tua bayi. Pengambilan sampel
menggunakan metode consecutive sampling, yaitu semua bayi baru lahir
yang dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier selama periode September
2012 hingga Febuari 2014 yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak
memiliki kriteria eksklusi penelitian. Kriteria inklusi dalam penelitian ini
adalah seluruh kelahiran hidup dengan usia kehamilan >25 minggu,
kelahiran terjadi di rumah sakit pendidikan, serta adanya indikasi untuk
masuk rumah sakit. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah setiap
bayi baru lahir yang memiliki kelainan kongenital mayor dan tidak
adanya persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian oleh orang tua
bayi.
c. Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian?
Ya, data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian. Data yang
diambil salah satunya adalah data dasar bayi baru lahir, seperti usia
kehamilan saat dilahirkan sesuai dengan hasil gambaran USG, jenis
kelahiran, BB saat lahir, dan jenis kelamin bayi baru lahir. Data lain yang
dikumpulkan adalah sampel darah tali pusar yang berasal dari arteri
umbilikalis untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan analisa gas darah
terkait dengan kejadian asidosis metabolik dan berbagai parameter gas
darah seperti pH, pCO2, defisit basa, selain itu dikumpulkan juga data
nilai masing-masing keempat skor Apgar yang diajukan (skor Apgar
konvensional, skor Apgar-terspesifikasi, skor Apgar-yangdiperluas, skor
Apgar kombinasi) pada menit ke-1, menit ke-5, dan menit ke-10. Selain
nilai masing-masing skor Apgar yang dikumpulkan, data lainnya yang
dikumpulkan adalah kejadian asfiksia saat lahir, kejadian HIE
(ensefalopati hipoksik iskemik), kejadian IVH (Intraventricular
Heoorrhage) dengan sebelumnya seluruh neonatus menjalani
pemeriksaan ultrasonografi intrakranial, dan juga kejadian kejang
neonatorum. Data-data tersebut sesuai dengan tujuan penelitian yaitu
untuk membandingkan keempat sistem skoring Apgar, yaitu skor Apgar
konvensiona, skor Apgar-terspesifikasi, skor Apgar-yang diperluas, dan
skor-Apgar kombinasi dalam memprediksi asfiksia pada saat lahir dan
luaran neurologis awal yang buruk.

d. Apakah penelitian ini mempunyai jumlah subjek yang cukup untuk

meminimalisasi kebetulan?
Ya, jumlah subjek pada penelitian ini cukup untuk dapat mewakilkan
populasi. Jumlah subjek sebesar 464 dihitung untuk memastikan
statictical power sebesar 80%. penghitungan ukuran sampel dilakukan
menggunakan SPSS statistucal software (version 18.0: PASW, Chicago,
II.).
 e. Apakah analisis data yang dilakukan cukup baik?
Ya, analisis sudah dilakukan dengan cukup baik dengan menggunakan
analisis yang sesuai. Untuk mengetahui hubungan antara berbagai Apgar
skor yang diajukan dengan parameter parameter gas darah arteri
umlikalis digunakan korelasi koefisien Pearson (numerik-numerik).
sedangkan untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas keempat skor
Apgar menit ke-5 yang diajukan (skor Apgar konvensional, skor Apgar-
terspesifikasi, skor Apgar-yang diperluas, skor Apgar kombinasi) dalam
memprediksi asfiksia perinatal menggunakan kurva ROC, dengan
melihat nilai are dibawah kurva. Untuk melihat hubungan nilai keempat
skor Apgar yang diajukan dengan luaran neurologis awal yang buruk
digunakan tes Chi-Square dan Fisher Exact Test dengan melihat nilai p.
Digunakan pula model regresi logistik, dengan terlebih dahulu
menyetarakan usia kehamilan untuk mengetahui hubungan nilai keempat
sok Apgar yang diajukan dengan kejadian HIE dan IVH.

6. Importance
Apakah penelitian ini penting?
Ya, penelitian ini diperlukan untuk mengetahui bagaimana sensitivitas dan
spesifitas dari masing-masing skor Apgar yang diajukan (skor Apgar
konvensional, skor Apgar -terspesifikasi, skor Apgar-yang diperluas, skor
Apgar kombinasi) dalam memprediksi asfiksia saat lahir dan luaran
neurologis awal yang buruk. Karena seperti yang kita tahu skor Apgar,
teruatama skor Apgar konvensional telah digunakan secara luas di berbagai
belahan dunia untuk menilai kondisi neonatus segera setelah lahir untuk
memprediksi bahkan mendiagnosis asfiksia perinatal pada bayi baru lahir.
Selain itu, penelitian ini juga menilai sensitivitas dan spesifisitas skor Apgar
yang baru diperkenalkan pada tahun 2012, yaitu skor Apgar kombinasi yang
merupakan sebuah sistem skoring yang mengkombinasikan baik skor Apgar
yang telah dispesifikasi dan skor Apgar yang telah diperluas sehingga dapat
menilai apakah skor tersebut ‘baik’ dalam memprediksi asfiksia perinatal
luara neurologis awal yang buruk pada bayi baru lahir.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat korelasi linear yang
signifikan diantara seluruh skor Apgar yang diajukan dengan pH darah tali
pusar, dengan defisit basa, dan terdapat korelasi terbalik dengan level pCO2.
Akan tetapi skor Apgar kombinasi memilki korelasi terkuat dengan berbagai
parameter gas darah tali pusar. Skor Apgar kombinasi memiliki nilai
sensitivitas, spesifisitas, prediksi positif, prediksi negatif tertinggi dalam
memprediksi asfiksia neonatorum.

Pada neonatus yang mengalami asfiksia, diantara skor yang telah dihitung,
skor Apgar kombinasi 5 menit yang rendah (<10) (p=0,01) dan skor Apgar
yang diperluas untuk 5 menit awal yang rendah (<4) merupakan skor yang
berhubungan dengan kejadian HIE, akan tetapi tidak keduanya dapat
memprediksi kejadian HIE. Skor Apgar kombinasi yang rendah (p=0,001)
dan skor Apgar yang diperluas yang juga rendah (p=0,01) merupakan 2 skor
yang berhubungan dengan kejadian IVH, akan tetapi keduanya tidak dapat
memprediksi keparahan IVH. Tidak satupun skor Apgar yang dihitung rendah
berhubungan dengan kejadian kejang pada neonatus. Ketika dilakukan
penyesuaian usia kehamilan menggunakan model regresi logistik, hanya skor
Apgar kombinasi yang rendah yang ternyata masih berhubungan secara
signifikan dengan kejadian HIE (B=1.61, p=0,02) dan IVH (B=2.8, P=0,01).

Studi ini memperlihatkan bahwa skor Apgar yang baru diajukan dan juga
baru diperkenalkan pada tahun 2012, dengan cara mengubah dan menyatukan
skor Apgar konvensional, skor Apgar yang terspesifikasi, juga skor Apgar
yang diperluas untuk menjawab keterbatasan penggunaan masing-masing
skor tersebut jika berdiri sendiri, terbukti sensitif dan spesifik dalam
memprediksi asfiksia pada saat lahir dengan nilai prediksi positif dan nilai
prediksi negatif yang tinggi, dan juga merupakan prediktor yang baik dalam
memprediksi kejadian HIE dan IVH pada neonatus-neonatus yang mengalami
asfiksia.
7. Applicability
Apakah penelitian ini dapat diaplikasikan?
Ya, hasil penelitian ini dapat diaplikasikan, terutama untuk penggunaan skor
Apgar kombinasi untuk memprediksi asfiksia perinatal dan luaran neurologis
awal yang buruk. Skor Apgar-kombinasi terbukti sensitif dan spesifik dalam
memprediksi asfiksia pada saat lahir dengan nilai prediksi positif dan nilai
prediksi negatif yang tinggi, dan juga merupakan prediktor yang baik dalam
memprediksi kejadian HIE dan IVH pada neonatus-neonatus yang mengalami
asfiksia.
PERBANDINGAN KEEMPAT USULAN SISTEM PENILAIAN
APGAR DALAM MENILAI ASFIKSIA PADA SAAT LAHIR
DAN KELAINAN NEUROLOGI SEJAK AWAL

Abstrak

Objektif
Untuk membandingkan sistem penilaian Apgar konvensional, spesifik, yang
diperluas dan kombinasi dalam memprediksi asfiksia saat lahir dan kelainan
neurologis sejak awal.

Metode
Studi kohort prospektif ini dilakukan pada 464 neonatus. Di ruang persalinan,
setelah persalinan, tali pusat dijepit 2x dan sampel darah diperoleh dari arteri
umbilikal untuk analisis gas darah, sementara itu nilai Apgar skor akan dicatat
pada menit ke 1,5, dan 10 secara konvensional, spesifik, diperluas, dan kombinasi.
Lalu neonatus akan terus diikuti dan dilakukan penilaian ultrasound intrakranial,
berikut informasi yang tercatat: kejadian asfiksia saat lahir, ensefalopati iskemik
hipoksik (HIE) perdarahan intraventrikel (IVH) dan kejang pada neonatus.

Hasil
Penilaian Apgar kombinasi memiliki nilai sensitivitas yang paling tinggi yaitu
sebesar 97% dan nilai spesifisitas 99% dalam memprediksi asfiksia pada saat
lahir, lalu diikuti penilaian Apgar spesifik yang juga memiliki nilai sensitivitas
yang tinggi yaitu sebesar 95% dan spesifisitas 97%. Sedangkan penilaian Apgar
yang diperluas memiliki nilai spesifisitas yang tinggi sebesar 95% tetapi nilai
sensitifitas hanya 67%, dan penilaian Apgar konvensional memiliki nilai
sensitifitas paling rendah yaitu sebesar 81% dan nilai spesifisitas yang juga rendah
yaitu sebesar 81%. Ketika disesuaikan dengan usia gestasional, hanya skor Apgar
kombinasi pada menit ke 5 awal yang secara independen yang berhubungan
dengan kejadian HIE (B=1.61, P=0.02) dan IVH (B=2.8, P=0.01).
Kesimpulan
Penelitian yang terbaru menyatakan bahwa penilaian Apgar kombinasi memiliki
nilai sensitif dan spesifik tertinggi dalam memprediksi asfiksia pada saat lahir dan
juga sebagai prediktor terbaik pada kejadian HIE dan IVH pada neonatus yang
mengalami asfiksia.

Pendahuluan
Asfiksia adalah suatu kondisi yang membahayakan karena terganggunya
pertukaran gas darah, jika keadaan ini terus berlanjut dapat menyebabkan
hipoksemia progresif, hiperkapnia, dan kerusakan jaringan yang dapat
menyebabkan kelainan yang serius pada sistem saraf pusat, respirasi,
kardiovaskular, ginjal.
Prevalensi dari asfiksia fetalis cenderung meningkat, pada tahun 1990
insidensi dari asfiksia dilaporkan sebanyak 5.4 dari 1000 lahir hidup, sedangkan
pada 2006 the American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG)
melaporkan insidensi dari asfiksia sebesar 25-73 per 1000 lahir hidup.
Penilaian awal pada saat lahir, dan prediksi dari komplikasi yang terjadi
pada neonatus merupakan suatu cara intervensi yang sangat penting untuk
mencegah progresi dari kejadian asfiksia.
Sistem penilaian Apgar telah dideskripsikan sejak 1950, dan merupakan
sistem penilaian tertua dan paling sering digunakan untuk mengevaluasi bayi baru
lahir pada saat didalam ruangan persalinan. Pada beberapa studi, sistem penilaian
Apgar selain digunakan sebagai penilaian asfiksia saat lahir juga digunakan dalam
memprediksi adanya suatu kondisi yang buruk pada neonatus.
ACOG dalam committee opinion mengenai skor Apgar, menyatakan bahwa
skor Apgar yang rendah diatas 5 menit merupakan kriteria sugestif untuk asfiksia,
akan tetapi terdapat beberapa keterbatan dari skor Apgar yang membuat skor
Apgar tidak dapat digunakan jika hanya digunakan sendiri untuk menetapkan
diagnosis asfiksia atau memprediksi kondisi neonatus yang buruk. Skor Apgar
dipengaruhi oleh usia kehamilan, maturitas neonatus, obat-obatan, dan lain-lain.
Sebagai tambahan skor Apgar yang dinilai selama resusitasi neonatus dan intubasi
tidak memberikan penilaian yang tepat dari kondisi bayi yang baru lahir.
Keterbatasan-keterbatasan ini membuat banyak peneliti memikirkan alternatif
skor lainnya untuk skor Apgar konvensional. Dari itu, direkomendasikan skor
Apgar yang terspesifikasi dan skor Apgar yang diperluas untuk mengizinkan
penilaian kondisi bayi baru lahir terlepas dari berbagai intervensi dan usia
kehamila. Terlepas dari kemajuan yang sudah ada, masih ada kebutuhan akan
sistem penilain yang lebih komprehensif dan presisi yang dapat memprediksi
kejadian dari berbagai kondisi neonatus yang buruk. Oleh karena itu, diajukanlah
skor Apgar kombinasi oleh Rudiger et al. Yang terdiri dari skor Apgar
terspesifikasi dan skor Apgar yang diperluas agar mendeskripsikan lebih lengkap
dan teliti dari kondisi postnatal dan neonatus.
Terlepas dari berbagai usaha yang dilakukan, masih terdapat celah yang
cukup besar pada area penelitian ini. Dengan pencarian yang cukup ekstensif,
kami masih belum dapat menemukan studi-studi yang mengevaluasi keempat
usulan sistem penilaian Apgar dan perbandingan dari ke empat usulan dalam
penilaian bayi baru lahir. Belum ada studi yang mengevaluasi sensitifitas, dan
spesifisitas dari sistem penilaian dalam menilai asfiksia pada saat lahir dan adanya
kondisi buruk pada neonatus khususnya setelah dilakukan penilaian atau koreksi
pada sistem penilaian Apgar konvensional. Sampai sekarang masih belum ada
standar untuk mengevaluasi bayi baru lahir (khususnya bayi preterm, dan bayi
yang ter resusitasi- bayi-bayi dengan kondisi khusus) pada saat diruangan
persalinan.
Oleh karena itu, pada studi ini kami akan membandingkan nilai sensitifitas
dan spesifisitas dari ke empat sistem penilaian Apgar dalam menilai asfiksia pada
saat lahir dan memprediksi adanya suatu kondisi yang buruk pada neonatus
khususnya pada bayi baru lahir yang mengalami asfiksia dan ketidakstabilan
hemodinamik pada bayi baru lahir yang masih di dalam ruangan persalinan.

Tabel 1. Sistem skoring Apgar Konvensional seperti yang diperkenalkan oleh

Virginia Apgar pada tahun 1953
Material dan Metode
Studi populasi dan studi rancangan
Studi kohort prospektif in dilakukan pada bayi baru lahir yang dirujuk ke rumah
sakit tipe tersier dengan angka kelahiran bayi pertahunnya sebesar 2.200
kelahiran, selama periode September 2012 dan Febuari 2014. Kriteria inklusi
penelitian ini antara lain bayi lahir dengan usia gestasi >25 minggu, bayi yang
lahir di rumah sakit pendidikan, dan terdapat indikasi atau kebutuhan untuk masuk
rumah sakit. Total bayi baru lahir yang memenuhi syarat utnuk berpartisipasi
dalam penelitian ini sebanyak 596 neonatus, dan 132 diantaranya terkesklusi,
berikut kriteria eksklusi: usia gestasi ≤ 25 minggu, tidak lahir di rumah sakit
pendidikan, adanya kelainan kongenital mayor, meninggal pada saat persalinan,
dan tidak ada persetujuan dari anggota keluarga. Informed consent dilakukan pada
orang tua bayi sebelum persalinan terjadi. Terdapat 464 neonatus yang lahir pada
usia gestasi 26-40 minggu yang telah berpartisipasi dalam penelitian ini secara
lengkap, dan penelitian ini disetujui oleh the Research Deputy and the Ethics
Committe of the Tehran University of Medical Sciences.

Data dan koleksi spesimen

Pada studi ini, kuesioner yang terstandarisasi dilakukan pada setiap neonatus
melalui rekam medis dan pemeriksaan fisik. Isi pertanyaan dari kuesioner tersebut
terdiri dari usia kehamilan pada saat lahir yang dihitung berdasarkan USG, tipe
persalinan, berat lahir, dan jenis kelamin neonatus. Ketika diruang persalinan,
setelah neonatus dilahirkan, tali pusat akan dijepit gandai, dan sampel darah
diambil dari arteri umbilikal menggunakan tabung yang berisi heparin untuk
analisis gas darah yang dilakukan via alat analisis gas darah (Nova Biomedical,
Waltham, MA). Pada menit ke 1, 5 dan 10 akan dilakukan pencatatan oleh tenaga
medis yang telah terlatih sebelumnya menggunakan penilaian Apgar
konvensional, spesifik, diperluas, dan kombinasi.
Nilai Apgar konvensional memiliki rentang nilai dari 0-10, nilai Apgar yang
spesifik memiliki rentang nilai dari 0-10, nilai Apgar yang diperluas memiliki
rentang nilai dari 0-7, dan nilai Apgar kombinasi memiliki rentang nilai dari 0-17.
Tenaga medis sebelumnya telah diedukasi pada saat persalinan sesaat sebelum
studi dimulai, untuk memastikan konsistensi dan menhindari bias interpersonal
dalam menghitung ke empat penilaian Apgar. Kemudian neonatus akan diikuti
oleh seorang dokter ahli neonatologi sampai neonatus diperbolehkan pulang dan
informasi mengenai neonatus berikut akan dicatat: kejadian asfiksia pada saat
lahir (yang didiagnosis berdasarkan kriteria berikut): 1. Kejadian hipoksia sentinel
(terjadi segera) sebelum atau selama persalinan 2. Bukti adanya asidosis
metabolik pada darah arteri yang diambil dari tali pusat selama proses persalian
(pH ≤ 7.00 dan defisit basa ≥ 12 mmol/L), 3. Adanya keterlibatan multisistem
(sistem saraf pusat, ginjal, paru-paru, kardiovaskular, dan sistem gastrointestinal)
dalam 72 jam kelahiran, 4. Eksklusi dari etiologi yang dapat diidentifikasi seperti
trauma, kelainan koagulasi, kondisi infeksius, atau kelainan genetik, kejadian dan
keparahan dari HIE (didiagnosis berdasarkan kriteria berikut: 1. Kejadian hipoksia
sentinel yang terjadi sesaat, sebelum atau selama persalinan, 2. Bukti dari adanya
keadaan asidosis metabolik pada fetus yang didapatkan melalui darah arteri pada
tali pusat pada saat persalinan pH ≤ 7.00 dan defisit basa ≥ 12 mmol/L, 3. Onset
awal dari ensefalopati neonatus dideteksi dengan pemeriksaan neurologi yang
dilakukan secara berkala dengan investigasi neonatologi sekitar 12,36 dan 72 jam
setelah lahir, 4. Eksklusi dari etiologi yang dapat diidentifikasi seperti trauma,
kelainan koagulasi, kondisi infeksius, atau kelainan genetik, dan derajat keparahan
dari HIE yang dinilai berdasarkan grafik Sarnat, serta kejadian kejang pada
neonatus dibuktikan dengan adanya kelainan pada hasil EEG yang dilakukan jika
terjadi kejang secara klinis dan pada setiap bayi yang mengalami koma 16-48 jam
setelah kelahiran, dimana koma tersebut terjadi bukan akibat imbalans elektrolit,
suatu infeksi yang dapat dibuktikan, hipoglikemia, ataupun akibat trauma. Sebagai
tambahan, pencitraan ultrasonografi intrakranial telah dilakukan pada seluruh
neonatus oleh satu orang yang sama selama minggu awal post natal untuk
mendeteksi kejadian perdarahan intraventrikular dan derajat keparahannya.

Gambar 1. Sistem skoring Apgar kombinasi, terdiri dari sistem skoring

Apgar-yang diperluas dan terspesifikasi.

Tabel 2. Grafik Sarnat untuk menentukan derajat keparahan ensefalopati

hipoksik iskemik yang diperkenalkan oleh Sarnat H.B dan Sarnat M.S pada
tahun 1978.
Analisis statistik
Seluruh analisis statistik dilakukan menggunakan perangkat lunak statisika yaitu
SPSS (versi 18.0; PASW, Chicago, IL). Analisis Chi-Square, Fisher Exact test,
tes T tidak berpasangan, One-way ANOVA, koefisien korelasi Pearson, dan
kurva ROC digunakan untuk menganalisis korelasi dan hubungan diantara
variabel yang diteliti. Regresi logistik multivariat digunakan untuk mengevaluasi
hubungan dari hasil yang didapatkan. Ukuran sampel dihitung dengan
kekuatan/power 80% dan kesalahan alpha sebesar 0,05. Rasio Odds yang
diperkirakan, dengan tingkat kepercayaan 95%, dan nilai p <0,05 digunakan untuk
mengevaluasi signifikansi statistika dari hubungan dan korelasi antara variabel
yang dianalisis.

Hasil
Statistik Deskriptif
Studi kohort prospektif dilakukan pada 464 neonatus dengan usia gestasi >25
minggu. Pada awal dilakukan pendataan, rerata, dan simpangan baku usia gestasi
saat kelahiran neonatus yang berpartisipasi dalam penelitian ini sebesar 35.9±3.2
minggu, berat lahir sebesar 2586±866 gram; pH darah tali pusar sebesar
7.25±0.09; konsentrasi ion bikarbonat pada sampel darah tali pusar sebesar 19.2±4
mEq/l; deficit basa sampel darah tali pusar adalah sebesar 2.2 ±4 mEq/l; skor
APGAR konvesional saat 5 menit pertama sebesar 8.8±1.1 (kisaran 3-10); skor
Apgar-yang telah dispesifikasi pada 5 menit pertama sebesar 8.6±1.6 (kisaran 3-
10); skor Apgar–yang diperluas pada 5 menit pertama sebesar 5.7±1.6 (kisaran 0-
7); dan untuk skor Apgar kombinasi pada 5 menit pertama sebesar 15±3.1 (kisaran
4-17).
Dari 464 neonatus yang berpartisipasi secara lengkap dalam penelitian,
246 diantaranya merupakan bayi prematur dengan usia kehamilan <37 minggu
(53%), 209 diantaranya memiliki berat lahir rendah (berat lahir <2500 gram)
(45%), 43 diantaranya mengalami asfiksia pada saat lahir (9,2 %), 29 mengalami
ensefalopati hipoksik iskemik (6,25%) yang ringan pada 6 neonatus (0,9%),
derajat sedang pada 14 neonatus (3%) dan derajat berat pada 9 neonatus (1.9%).
Perdarahan intraventrikuler didapatkan pada 41 neonatus (8.8%), dan kejang
dengan gambaran EEG abnormal terjadi pada 35 neonatus (7.5%).

Tabel 3. Korelasi Koefisien Pearson yang menunjukkan adanya hubungan

antara berbagai jenis skor Apgar dengan berbagai parameter gas darah tali
pusar.

Asfiksia pada saat lahir, analisis gas darah tali pusar, dan skor yang
diajukan
Terdapat korelasi linear yang signifikan diantara seluruh skor Apgar yang
diajukan dengan pH darah tali pusar, dengan defisit basa, dan terdapat korelasi
terbalik dengan level pCO2. Akan tetapi skor Apgar kombinasi memilki korelasi
terkuat dengan berbagai parameter gas darah tali pusar.
Gambar 2 mengilustrasikan sensitivitas dan spesifisitas berbagai skor Apgar
yang diajukan dalam memprediksi asfikia dengan menggunakan kurva ROC
(Receiver Operating Characteristic). Area dibawah kurva untuk skor Apgar
kovensional sebesar 0,88, untuk skor Apgar yang diperluas sebesar 0,94, untuk
skor Apgar spesifik sebesar 0,99, dan untuk skor Apgar kombinasi sebesar 0,99.
Gambar 2. kurva ROC yang menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas dari
skor Apgar konvensional, telah dispesifikasi, diperluas, kombinasi dalam
memprediksi asfiksia pada saat lahir.

Tabel 4. Perbandingan keempat skor Apgar yang diajukan dalam

memprediksi asfiksia saat lahir

Penelitian ini juga menghitung titik potong terbaik untuk setiap skor yang
terlah dihitung pada 5 menit awal dalam memprediksi asfiksia dengan melihat
juga sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif serta nilai prediksi negatif nya
masing-masing (Gambar 2) (Tabel 4).
Seperti yang diilustrasikan pada gambar 2, dan tabel 4. Skor Apgar
kombinasi memiliki nilai sensitivitas, spesifisitas, prediksi positif, prediksi negatif
tertinggi dalam memprediksi asfiksia neonatorum.
15 neonatus (3,2 %) memiliki skor Apgar konvensional untuk 5 menit
pertama <7, 52 neonatus (11,2%) memiliki skor Apgar yang diperluas sebesar <4,
46 neonatus (9,9%) memiliki skor Apgar spesifik sebesar <7, sisanya sebanyak 48
neonatus (10,3) memiliki skor Apgar kombinasi <10.
Skor-skor yang diajukan dalam memprediksi luaran neurologis awal yang
buruk
Pada neonatus yang mengalami asfiksia, diantara skor yang telah dihitung, skor
Apgar kombinasi 5 menit yang rendah (<10) (p=0,01) dan skor Apgar yang
diperluas untuk 5 menit awal yang rendah (<4) merupakan skor yang
berhubungan dengan kejadian HIE, akan tetapi tidak keduanya dapat memprediksi
kejadian HIE. Skor Apgar kombinasi yang rendah (p=0,001) dan skor Apgar yang
diperluas yang juga rendah (p=0,01) merupakan 2 skor yang berhubungan dengan
kejadian IVH, akan tetapi keduanya tidak dapat memprediksi keparahan IVH.
Tidak satupun skor Apgar yang dihitung rendah berhubungan dengan kejadian
kejang pada neonatus. Ketika dilakukan penyesuaian usia kehamilan
menggunakan model regresi logistik, hanya skor Apgar kombinasi yang rendah
yang ternyata masih berhubungan secara signifikan dengan kejadian HIE (B=1.61,
p=0,02) dan IVH (B=2.8, P=0,01).

Diskusi
Pada studi terkini skor Apgar yang baru direkomendasikan atau baru diajukan
sangat sensitif dan spesifik dalam memprediksi asfiksia, dengan nilai prediksi
positif dan nilai prediksi negatif yang tinggi. Dengan tambahan skor Apgar
kombinasi yang rendah ditemukan berhubungan secara signifikan dengan luaran
neurologis awal yang buruk pada neonatus yang mengalami asfiksia, yang tidak
berhubungan dengan usia kehamilan.
Studi ini merupakan bagian dari studi awal yang membandingkan sistem
skoring yang baru diajukan dalam menilai kondisi bayi baru lahir di ruang
persalinan. Pada studi ini, skor Apgar kombinasi memiliki nilai sensitivitas dan
spesifisitas tertinggi dalam memprediksi kejadian asfiksi pada saat lahir, diikuti
oleh skor Apgar-yang telah dispesifikasi yang juga memiliki nillai sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi. Skor Apgar-yang diperluas bersifat spesifik tetapi tidak
sensitif, sedangkan skor Apgar konvensional memiliki nilai sensitivitas dan
spesifisitas terendah dalam memprediksi asfiksia saat lahir. Nilai sensitivitas dan
spesifisitas rendah dari skor Apgar konvensional dalam menilai asfiksia saat lahir
telah diketahui pada banyak studi yang telah dilakukan sejak 1980; Skyes et al.
pada studi yang melibatkan 1210 bayi baru lahir mengemukakan bahwa skor
Apgar (konvensional) tidak dapat menunjukkan derajat asidosis saat persalinan,
sehingga penggunaan skor tersebut dalam penilaian asfiksia harus dipertanyakan.
Dan sebagai tambahan akibat keterbatasan serius yang dimiliki skor Apgar
konvensional terutama dalam kasus-kasus neonatus prematur dan yang telah
diresusitasi, banyak studi yang mengkritik penggunaan skor Apgar sebagai baku
emas dalam menilai asfiksia dan luaran neonatal. Bahkan, studi yang bernaung
dibawah Lancet mengumumkan bahwa sebaiknya skor Apgar sebaiknya tidak
digunakan lagi. Neil Marlow pada penelitiannya mengemukakan bahwa dalam
kasus yang tidak melibatkan keadaan prematuritas dan tindakan resusitasi
neonatus, skor Apgar yang rendah dapat mengidentifikasi kondisi neonatus yang
buruk, sehingga menyiratkan skor Apgar dapat digunakan dengan hati-hati selagi
terus mencari alternatif untuk skor Apgar yang dapat digunakan bagi seluruh bayi
baru lahir dalam kondisi apapun. Untuk menjawab keterbatasan skor Apgar
konvensional, dua sistem skoring tambahan direkomendasikan; Rudiger et al.
menyarankan skor Apgar-yang telah dispesifikasi (specified Apgar score), yang
terdiri dari penilaian yang sama tetapi terdapat sedikit perubahan pada beberapa
item dari skor Apgar konvensional, skor ini menggambarkan kondisi bayi baru
lahir terlepas dari intervensi medis ataupun usia kehamilan. Lebih jauh lagi, untuk
evaluasi lebih lengkap tekait kondisi neonatus, ACOG dan AAP memperkenalkan
skor Apgar yang telah diperluas (Expanded-Apgar Score) yang juga melibatkan
intervensi medis yang telah diberikan pada bayi baru lahir di ruang persalinan.
Pada penelitian yang dilakukan Rudiger et al. pada tahun 2012, diperkenalkan
system skoring Apgar yang dikombinasikan (Combine-Apgar score) yang
merupakan sebuah system skoring yang mengkombinasikan baik skor Apgar
yang telah dispesifikasi dan skor Apgar yang telah diperluas, dan studi tersebut
mengungkapkan bahwa skor Apgar kombinasi ini lebih baik dibandingkan dengan
skor Apgar yang telah dispesifikasi maupun skor Apgar yang diperluas dalam
memprediksi mortalitas neonatus dalam kasus-kasus bayi-bayi prematur.
Berdasarkan hasil dari studi terkini untuk pertama kalinya titik potong
disarankan untuk sistem skoring kombinasi Apgar, Apgar yang terspesifikasi, dan
sistem skoring Apgar yang diperluas per 5 menit untuk menilai asfiksia pada saat
lahir dan kondisi neonatus yang buruk. Skor Apgar konvensional untuk 5 menit
pertama sebesar <10, skor Apgar yang diperluas sebesar <4 dan skor Apgar
terspesifikasi <7 ternyata berhubungan dengan asfiksia saat lahir dan asidosis
berat neonatus.
Pada studi ini, nilai skor Apgar kombinasi 5 menit awal yang rendah dapat
secara independen memprediksi kejadian HIE dan IVH pada neonatus yang
mengalami asfiksia, akan tetapi skor tersbut tidak adapat memprediksi derajat
beratnya HIE ataupun HIV. Tidak satupun skor Apgar konvensional,
terspesifikasi maupun skor Apgar yang telah diperluas secara independen dapat
memprediksi outcome neonatus yang buruk pada neonatus-neonatus yang
asfiksia. Ini berdasarkan opini komite ACOG dan AAP yang menyatakan bahwa
skor Apgar konvensional dan juga studi-studi lainnya yang mengemukakan bahwa
skor Apgar komvensional pada 5 menit awal berkorelasi sangat buruk dengan
outcome neulogis kedepannya dan maka dari itu, skor tersebut sebaiknya tidak
digunakan sebagai prediktor kondisi neonatus yang buruk atau kondisi neurologis
neonatus.

Kesimpulan
Studi ini memperlihatkan bahwa skor Apgar yang baru diajukan dan juga baru
diperkenalkan pada tahun 2012, dengan cara mengubah dan menyatukan skor
Apgar konvensional, skor Apgar yang terspesifikasi, juga skor Apgar yang
diperluas untuk menjawab keterbatasan penggunaan masing-masing skor tersebut
jika berdiri sendiri, terbukti sensitif dan spesifik dalam memprediksi asfiksia pada
saat lahir dengan nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif yang tinggi, dan
juga merupakan prediktor yang baik dalam memprediksi kejadian HIE dan IVH
pada neonatus-neonatus yang mengalami asfiksia.