No. ....................................

PERMOHONAN UJIAN PRA ALB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Lina Agustina S.H., M.Kn

Email : linaagustina60@gmail.com

No. HP : 082186481987

Tempat/Tanggal Lahir : Kampung Dalam, 31 Agustus 1987

Alamat : Jln Merdeka No 106, Kel Pasar M.Aman, Kec Lebong Utara, Kab Lebong

NIK : 1707017108870001

dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Pra ALB yang dilaksanakan oleh
Pengwil Bengkulu INI dengan melampirkan :

1. Foto Copy Ijazah S1 yang dilegalisir

2. Foto Copy Ijazah Kenotariatan yang dilegalisir

3. Foto Copy KTP

4. Pas Photo 4X6 = 2 lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Terima kasih.

Bengkulu, .............................
Pemohon

( Lina Agustina S.H., M.Kn )

✂----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. ....................................

TANDA TERIMA UJIAN PRA ALB

Nama : ......................................................................................

Email : ......................................................................................

No. HP : ......................................................................................

Bengkulu, .............................
Panitia

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Lina Agustina S.H., M.Kn

Tempat/Tanggal Lahir : Kampung Dalam, 31 Agustus 1987
Alamat : Jln Merdeka No 106, Kel Pasar M.Aman, Kec Lebong
Utara, Kab Lebong

NIK : 1707017108870001
No. HP : 082186481987
Email : linaagustina60@gmail.com

Dengan ini menyatakan, bahwa saya akan tunduk dan taat pada Anggaran Dasar,
Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Perkumpulan dan Kode Etik Notaris serta
peraturan lain yang telah dan yang akan ditetapkan oleh Perkumpulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, .............................
Yang Menyatakan.

Lina Agustina S.H., M.Kn