SURAT IKATAN KERJASAMA

Nomor : 001AH/RSSH/I/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : Dr. H. MAFRURROCHYIM HASYIM, MARS

Jabatan : Direktur RS Syuhada’ Haji Blitar
Alamat : Jl. Tanjung No. 158 Kota Blitar
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : Dr. AGUSTIN WIJAYANTI, Sp.M

Tempat/ Tgl. Lahir : Blitar, 15 Agustus 1975
Alam at : Ds. Plosorejo RT/RW 003/006 Kec. Kademangan Kab. Blitar
Bertindak untuk dan atas nama pribadi sebagai tenaga medis bekerja paruh waktu, yang
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan ikatan kerjasama tentang pelayanan medis merawat di
Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
1. Yayasan Monumen Syuhada’ Haji adalah badan sosial pemilik, penyelenggara, pembina
dan pengawas Rumah Sakit Syuhada’ Haji;
2. RS Syuhada’ Haji adalah Badan Usaha Yayasan Monumen Syuhada’ Haji dipimpin oleh
Direktur, yang menyediakan sarana dan fasilitas pelayanan kesehatan untuk dimanfaatkan
oleh tenaga kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan medis;
3. Ikatan kerjasama adalah kegiatan yang dilakukan bersama dalam upaya pelayanan medis
antara RS Syuhada’ Haji dengan dokter spesialis yang bersangkutan berdasar Permenkes
RI Nomor : 1419/MENKES/PER/X/2005 yang dilakukan atas dasar dan tujuan saling
membutuhkan dan menguntungkan;
4. Pelayanan medis spesialis adalah pelayanan medis dalam bentuk pemeriksaan, perawatan,
advis dan tindakan medis lainnya terhadap individu atau keluarga dalam lingkungan RS
Syuhada’ Haji Blitar.

File:/I:/Dokumen Perijinan RS/Ijin Tenaga Kesehatan/Surat Ikatan Kerja RS dgn Dokter.doc 1

 BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2
PIHAK KESATU berkewajiban :
1. Memberikan kesempatan Pihak Kedua untuk melakukan pekerjaan spesialistiknya di RS
Syuhada’ Haji Blitar sesuai dengan peraturan yang berlaku;
2. Menyediakan fasilitas dan peralatan penunjang yang diperlukan untuk pelayanan medis
spesialis sesuai dengan kondisi dan kemampuan RS Syuhada’ Haji Blitar;
3. Memenuhi hak-hak Pihak Kedua berdasarkan perjanjian dan sesuai dengan peraturan lain
yang berlaku di RS Syuhada’ Haji Blitar;
4. Memberikan upaya perlindungan dan pembelaan hukum kepada pihak kedua sepanjang
pihak kedua bekerja sesuai dengan SPO, peraturan RS, etika profesi dan etika RS.

Pasal 3
PIHAK KESATU berhak :
1. Menjadi penentu, pengatur dan pengawas tata tertib serta tata laksana seluruh kegiatan
pelayanan medis dan lain-lain di lingkungan RS Syuhada’ Haji Blitar;
2. Memperingatkan dan menegur Pihak Kedua atas tindakan-tindakan dan atau langkah-
langkah yang dianggap dan dinilai tidak benar dan atau bertentangan dengan visi, misi,
motto dan tujuan serta peraturan yang berlaku di RS Syuhada’ Haji Blitar;
3. Menerima sebagian dari jasa pelayanan medis spesialis, baik rawat jalan, rawat inap
maupun jasa tindakan medis, sesuai dengan kesepakatan bersama;
4. Mengajukan keringanan biaya pelayanan medis spesialis berdasar atas pertimbangan sosial
kepada Pihak Kedua.

Pasal 4
PIHAK KEDUA berkewajiban :
1. Mengikuti, mengindahkan dan mentaati peraturan, kode etik rumah sakit dan kode etik
profesi yang berlaku di RS Syuhada’ Haji Blitar;
2. Menggunakan fasilitas penunjang RS Syuhada’ Haji sesuai kebutuhannya, sebelum
menggunakan fasilitas penunjang lainnya di luar RS Syuhada’ Haji;
3. Mengusahakan kehadirannya bila ada panggilan darurat/ konsultasi dari Pihak Kesatu;
4. Menjaga citra RS Syuhada’ Haji maupun citra profesi.

Pasal 5
PIHAK KEDUA berhak :
1. Merawat penderita yang dikirim sendiri maupun dari pihak lain, yang ditujukan kepada dokter
spesialis yang bersangkutan;
2. Mendapatkan imbalan jasa dari pelayanan medis spesialis sesuai dengan ketentuan yang
sudah disepakati;
3. Imbalan jasa yang diterima pihak kedua akan diterimakan setelah dipotong pajak dan zakat
sesuai dengan kesepakatan;
4. Memberikan imbalan jasa pelayanan medis pada pihak kesatu sesuai dengan kesepakatan
bersama;

File:/I:/Dokumen Perijinan RS/Ijin Tenaga Kesehatan/Surat Ikatan Kerja RS dgn Dokter.doc 2

 BAB III
KETENTUAN TAMBAHAN

Pasal 6

1. Apabila terjadi perubahan terhadap hak dan kewajiban oleh karena perubahan ketentuan
pokok RS Syuhada’ Haji, maka akan diatur sesuai dengan kesepakatan bersama;
2. Hal-hal yang belum tertuang dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
kedua belah pihak dalam addendum (perjanjian tambahan) tersendiri yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini;
3. Apabila selama masa berlakunya perjanjian ini terjadi selisih paham, maka sedapat mungkin
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat antara kedua belah pihak;
4. Surat Ikatan Kerjasama ini berlaku mulai tanggal 02 Januari 2014 sampai dengan 13
September 2017 dan akan diperbarui apabila pihak kedua telah mengurus SIP Dokter yang
baru.

Demikian Surat Ikatan Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) disetujui bersama oleh
kedua belah pihak dan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam ketentuan ini akan
diadakan pembetulan seperlunya.

Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 02 Januari 2014

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

TENAGA MEDIS PARUH WAKTU DIREKTUR RS SYUHADA’ HAJI BLITAR

Dr. AGUSTIN WIJAYANTI, Sp.M Dr. H. MAFRURROCHIM HASYIM, MARS

File:/I:/Dokumen Perijinan RS/Ijin Tenaga Kesehatan/Surat Ikatan Kerja RS dgn Dokter.doc 3