SURAT PERSETUJUAN OPERASI DAN TINDAKAN PEMBIUSAN

Dengan Hormat
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Hubungan keluarga :
Jenis Kelamin :
Umur :
Bangsa/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak merasa keberatan agar pasien tersebut dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
No. RM :
Bangsa/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang akan dilakukan tindakan operasi ;
Yang sifat dan tujuan operasi, serta kemungkinan bisa timbulnya akibat operasi yang telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti/menerima resiko seluruhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi dan jika perlu pengangkatan jaringan/ anggota tubuh, apabila waktu pembedahan ditemukan hal-hal
yang membahayakan jiwa.
Saya juga menyatakan pula, telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi
umum/lokal agar dapat dilaksanakan operasi tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang
mungkin timbul telah dijelaskan dan saya telah memahami /menerima resiko seluruhnya. Kami tidak akan
menuntut secara hukum dokter atau Rumah Sakit bila terjadi yang tidak diinginkan baik selama operasi
maupun sesudah operasi.
Demikianlah Surat Persetujuan Operasi ini kami perbuat dengan sebenarnya dan dalam pikiran yang
sehat. Saya ingin persetujuan ini dihormati oleh semua pihak.
Medan,.........................20

Dokter yang Operasi Dokter Anestesi Hormat Kami

(dr........................................) (dr.......................................) (....................................)

Saksi Saksi

(................................................) (........................................................)