CONTOH PENDOKUMENTASIAN SOAP

KB SUNTIK 1 BULANAN

Disusun Oleh :

Fatimah Nur Rahma (B1301053)

I-A DIII Kebidanan

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2014
 CONTOH PENCATATAN KB SUNTIK 1 BULAN

Kasus :
Ny. B akan berencana melakukan KB suntik 1 bulanan karena beliau sudah merasa cukup
dengan kehadiran kedua buah hatinya.
Pengkajian
Hari/Tanggal : Sabtu, 13 April 2014
Jam : 08.30 WIB
No. RM : 1036

A. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny. B Nama Suami : Tn. D
Usia : 40 tahun Usia Suami : 45 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Grogol-Diwek Alamat : Grogol-Diwek
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan bahwa beliau ingin suntik KB 1 bulanan.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
4. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan haid pertama umur 12 tahun. Siklus menstruasi 28 hari dengan lama haid
7 hari dan menghabiskan 1-3 buah softek/hari. Ibu mengatakan sifat darah encer dengan
warna merah darah. Ibu mengatakan saat haid ia tidak ada keluhan.
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu.
Ibu mengatakan anak pertamanya lahir tahun 2000 dengan umur 9 bulan jenis persalinan
SPT-B penolong bidan berat badan dan tinggi badan 2900 gr/50 cm. Sedangkan anak
keduanya lahir tahun 2003 dengan umur 9 bulan jenis persalinan SPT-B penolong bidan
berat badan dan tinggi badan 2650 gr/48 cm.
6. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di RS/Puskesmas dan Ibu juga tidak mempunyai
penyakit menurun atau bahkan penyakit menular.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa pada keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun
atau bahkan penyakit menular.
8. Status Perkawinan
Ibu mengatakan bahwa ini adalah pernikahannya yang pertama dengan lama perkawinan
13 tahun saat umur Ibu 27 tahun dan Bapak 29 tahun.
 9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Nutrisi
Ibu mengatakan makan rutin 3 kali/hari dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur. Seta
minum air putih sebanyak 7-8 gelas/hari.
Pola Eliminasi
Ibu mengatakan untuk BAB 1 kali/hari sedangkan untuk BAK 4-5 kali/hari.
Pola Aktifitas
Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga pada umumnya seperti mencuci,
menyapu, memasak dan lain-lain.
Pola Istirahat
Ibu mengatakan cukup tidur di siang hari selama 2 jam dan pada malam hari 6-7 jam.
Pola Kebersihan Diri
Ibu mengatakan mandi 2-3 kali/hari, gosok gigi 3 kali/hari, mencuci rambut 2
kali/minggu, dang anti baju 2-3 kali/hari.
Pola Seksualitas
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1-2 kali/minggu.

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Cosposmentis
c. Tanda-Tanda Vital
T : 120/80 mmHg
RR : 20 kali/menit
S : 36,8oC
TB : 152 cm
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Kepala dan Leher
Kepala : rambut hitam dan tidak rontok, tidak ada lesi dan tidak ada
ketombe.
Muka : tidak pucat dan tidak ada oedema.
Mata : simetris, skelar putih, conjungtiva merah muda.
Hidung : tidak ada secret, tidak ada lesi, dan tidak ada pernapasan cuping
hidung.
Telinga : simetris dan tidak ada serumen.
Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher : tidak ada pembengkakan atau benjolah kelenjar tiroid.
 b. Dada dan Ekstremitas
Dada : tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada benjolan, serta dada tidak terdengar ada bunyi ronchi atau
bunyi wheezing.
Mamae : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tidak
ada dugaan hamil, dan tidak ada nyeri tekan.
Genetalia : tidak ada varises, terdapat luka bekas jahitan, tidak oedema.
Anus : tidak ada hemoroid.
Ektremitas : atas/bawah simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak
ada kelainan congenital, serta reflek patella +/+.

C. ASSESSMENT
1. Diagnosa
Ny. B akseptor KB Suntik 1 bulanan, tidak ada keluhan dan siap dilakukan suntik KB.
2. Masalah
Tidak ada.
3. Kebutuhan
Tidak ada.
4. Diagnosa Potensial
Tidak ada.

D. PLANNING/PERENCANAAN
Hari/Tanggal : Sabtu, 13 April 2014
Jam : 08.30 WIB

1. Membertitahu hasil pemeriksaan pada Ibu bahwa keadaan umum baik dengan berat badan
dan tinggi badan berturut-turut yaitu 50 kg dan 152 cm, temperatur 36,8oC, tekanan darah
120/80 mmHg, pernapasan 20 kali/menit, agar Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
Evaluasi : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan dirinya.
2. Memberikan suntik KB 1 bulanan di Intra Muskular 1/3 sias dengan suntikan progestin
dosis 150 mg/cc, agar KB berjalan dengan lancar.
Evaluasi : Ibu telah diberikan KB suntik 1 bulanan dan akan rutin disuntik tiap
bulannya.
3. Memberitahu kunjungan ulang tanggal 15 Mei 2014, agar Ibu dapan dilakukan
pemeriksaan kembali.
Evaluasi : Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.