FORMULIR FEEDBACK PELAYANAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Tanggal Pelayanan :
Ruang Perawatan :
1. Hal apakah yang membuat pasien pulang atas permintaan sendiri

2. Apakah Ada ketidakpuasan dalam pelayanan?

Jika ada sebutkan hal tersebut disertai penjelasan

3. Apakah ada hal yang ingin disampaikan dari pasien kepada pihak managemen RSU Bidadari
guna perbaikan mutu pelayanan kedepannya?

4. Apakah pasien telah memahami resiko dari permintaan pulang atas permintaan sendiri?
Apabila sudah, sebelumnya telah dijelaskan oleh?

KUESIONER TINGKAT KEPUASA PASIEN

A. DOKTER DAN PERAWAT UGD Sangat Baik Cukup Kurang

Baik Baik Baik
1. Bagaimana kualitas pelayanan yang diberikan
dokter/perawat UGD?
2. Bagaimana lamanya waktu tanggap (respon time)
yang diberikan dokter/perawat UGD?
B. RESEPSIONIS
1. Bagaimana kualitas pelayanan yang diberikan
resepsionis pada sangat mendaftarkan pasien?
2. Bagaimana kualitas waktu tanggap (respon time)
yang diberikan resepsionis saat mendaftarkan?
C. DOKTER
1. Bagaimana tanggapan anda terhadap pelayanan yang
diberikan dokter?
2. Bagaimana penjelasan yang diberikan dokter
mengenai penyakit anda?
3. Bagaimana pemeriksaan yang dilakukan dokter
terhadap anda?
D. PERAWAT/BIDAN YANG MERAWAT
1. Bagaimana pelayanan yang diberikan perawat/bidan
saat merawat pasien?
2. Bagaimana respon kecepatan waktu yang diberikan
perawat/bidan saat pemberian obat?
3. Bagaimana penjelasan yang berikan perawat/bidan
mengenai obat yang akan di konsumsi pasien?
4. Bagaimana respon waktu yang diberikan
perawat/bidan terhadap panggilan/keluhan pasien?
Nama Perawat/Bidan :......................................
E. LAIN-LAIN
1. Bagaimana menu diet/makanan yang diberikan?
2. Bagaimana kebersihan alas tempat tidur yang anda
gunakan?
3. Bagaimana kebersihan ruangan anda?
Pewawancara: .............................................

Dilaporkan Kepada Managemen pada tanggal:..................................