Nama : ....................................................

Tgl Lahir : ...................................( thn) L/P

No.RM :.....................................................

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

SKALA JATUH MORSE ( ≥18 TAHUN- USIA <65 TAHUN)
NO Risiko Skala Poin Skoring I Skoring II Skoring III Skoring IV
Tgl Tgl Tgl Tgl
Jam Jam Jam Jam
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosis medis sekunder (>2 diagnosis Tidak 0
medis) Ya 25

3 Alat bantu jalan:

 Bed rest dibantu perawat 0
 penopang/ tongkat/ walker 15
 Berpegangan pada perabot/ 30
furniture
4 Terpasang infus/ terapi heparin lock/ Tidak 0
iv Ya 25
5 Cara berjalan/ berpindah :
 Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
 Lupa akan keterbatasan diri 15
TOTAL
Nama dan paraf yang melakukan penilaian
(unit terkait)

TOTAL SKOR KETERANGAN TINGKAT RISIKO PENCEGAHAN RISIKO JATUH

Skor 0-24 Risiko Rendah Intervensi Risiko Rendah
Skor 25-50 Risiko Sedang Untuk Jatuh Intervensi Risiko Jatuh Sedang
Skor ≥ 51 Risiko Tinggi Untuk Jatuh Intervensi Risiko Jatuh TInggi
 Nama : ....................................................
Tgl Lahir: ...................................( thn) L/P
No.RM :.....................................................

PENCEGAHAN PASIEN JATUH Tgl Tgl Tgl Tgl

Jam Jam Jam Jam
1 Risiko Rendah
 Lakukan Perawatan yang Baik
2 Risiko Jatuh Sedang
 Benda –benda pribadi berada dalam jangkauan(
telepon genggam, bel panggilan, air minum,
kacamata, dsb)
 Posisikan tempat tidur pada posisi terkunci
 Posisikan tempat tidur pada posisi rendah
 Pagar (siderail) pengaman tempat tidur dinaikkan
 Berikan pencahayaan yang adekuat
 Monitor kebutuhan pasien secara berkala, kunjungi
pasien minimal 2 kali dalam 1 shift
 Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada
pasien dan keluarga
 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien
yang membutuhkan ruang isolasi
 Gunakan alat bantu jalan ( walker, handrail)
 Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau alas
kaki yang itdak licin
3 Risiko Jatuh Tinggi
 Pasien ditempatkan di ruangan dekat nurse station
 Lakukan semua intervensi jatuh standar ( intervensi
pada pencegahan risiko jatuh sedang)
 Kunjungi dan monitor pasien secara berkala
(minimal tiap 2 jam
 Pastikan lantai kamar mandi tidak licin dan sediakan
tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi
 Informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk
memanggil perawat, pintu kamar mandi jangan
dikunci
 Memasang restrain pada pasien yang berisiko jatuh
tinggi dan disertai penurunan kesadaran yang tidak
kooperatif atau terdapat gangguan mental (kognitif) /
usaha bunuh diri, atas anjuran dan sesuai instruksi
dokter
 Berikan motivasi kepada keluarga agar
berpartisipasi dalam keselamatan pasien
Nama dan Paraf Perawat Pelaksana Pencegahan Pasien Jatuh
Nama dan Paraf Keluarga Pasien
 Nama : ....................................................
Tgl Lahir: ...................................( thn) L/P
No.RM :.....................................................

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK-ANAK/ PEDIATRI

SKALA JATUH HUMPTY DUMPTY (<18 TAHUN)
Paramater Kriteria Skor Skoring I Skoring II Skoring III Skoring IV
Tgl Tgl Tgl Tgl
Jam Jam Jam Jam
Umur  Di bawah 3 tahun 4
 3-7 Tahun 3
 7-13 Tahun 2
 > 13 Tahun-18 Tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-Laki 2
 Perempuan 1
Diagnosa  Kelainan Neurologis 4
 Perubagan dalam oksigenasi ( 3
Masalah saluran nafas,
Dehidrasi, Anemia,
Anoreksia, Sinkop/ Sakit
Kelapa, Pusing, dll)
 Kelainan Psikis/ Perilaku 2
 Diagnosa Lain 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
 Lupa akan adanya 2
keterbatasan
 Orientasi baik pada diri 1
sendiri
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur saat bayi- anak
 Pasien menggunakan alat 3
bantu atau box atau mebel
 Pasien berada di tempat tidur 2
 Di luar ruang perawatan 1
Respon Terhadap  Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Obat  Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
Penenang/ Efek  >48 jam atau tidak menjalani 1
Anastesi/ Sedasi pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan Obat  Penggunaan bermacam- 3
macam obat (kecuali pasien
ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis) Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/
Diuretika, Narkotik
 Penggunaan salah satu obat 2
diatas
 Penggunanaan pengobatan 1
lainnya/ tidak ada medikasi
TOTAL
Nama dan paraf yang melakukan penialian
(unit terkait)

TOTAL SKOR KETERANGAN TINGKAT RISIKO PENCEGAHAN RISIKO JATUH

Skor 0-24 Risiko Rendah Untuk Jatuh Intervensi Risiko Rendah
Skor 25-50 Risiko Tinggi Untuk Jatuh Intervensi Risiko Jatuh Sedang +
Intervensi Risiko Jatuh Tinggi
 Nama : ....................................................
Tgl Lahir: ...................................( thn) L/P
No.RM :.....................................................

PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH PADA BAYI (<1 TAHUN)

Ruangan o Ruangan Rawat Inap/ o Ruang Perinato o NICU/PICU

Rooming In (Khusus (Khusus
Neonatus) Neonatus)
Intervensi o Orientasi ruangan pada o Kontrol rutin o Kontrol rutin oleh
orang tua/ bayi oleh perawat/ perawat
o Dekatkan box bayi bidan o Bila dirawat dalam
dengan ibu o Pastikan lantai inkubator, pastikan
o Pastikan selalu ada dan alas kaki semua jendela terkunci
pendamping tidak licin o Pastikan lantai dan alas
o Edukasi orang o Edukasi orang kaki tidak licin
tua/keluarga tua/ keluarga o Edukasi orang tua/
keluarga
Edukasi yang Diberikan o Tempatakn bayi pada tempatyang aman
o Teknik menggendong bayi
o Cara membedong (membungkus) bayi
o Segera isitirahat bila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya (khusus
neonatus) dan tempat tidur dengan pagar (siderail) untuk pasien bayi
o Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/ bidan jika
dibutuhkan
Sasaran Edukasi o Ibu o Bapak o Wali o Lainnya ..........
Evaluasi Edukasi o Memahami dan mampu menjelaskan
o Mampu mendemonstrasikan
o Perlu edukasi ulang

Tanggal Pelaksanaan Peraawat Pelaksana Pasien/ Keluarga

Pencegaham Risiko Jatuh Bayi

...../...../............

(..............................) (.................................)
 Nama : ....................................................
Tgl Lahir: ...................................( thn) L/P
No.RM :.....................................................

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA / GERIATRI

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING (≥ 65 TAHUN)
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skoring I Skoring II Skoring III Skoring IV
Nilai Tgl Tgl Tgl Tgl
Jam Jam Jam Jam
Riwayat Apakah pasien datang ke rumah Ya/ Salah satu
Jatuh sakit karena jatuh Tidak jawaban
Jika tidak, apakah pasien Ya/ Ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan Tidak
terakhir?
Status Apakah pasien delirium? (tidak Ya/ Salah satu
Mental dapat membuat keputusan, pola Tidak jawaban
pikir tidak terorganisir, Ya = 14
gannguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi Ya/
(salah menyebutkan waktu, Tidak
tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya/
agitasi? (ketakutan, gelisah dan Tidak
cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/ Salah satu
kacamata? Tidak jawaban
Apakah pasien mengeluh Ya/ Ya = 1
adanya penglihatan buram? Tidak
Apakah pasien memiliki Ya/
glaukoma, katarak, atau Tidak
degenerasi makula?
Keterbatasan Apakah terdapat perubahan Ya/ Salah satu
Berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, Tidak jawaban
urgensi, inkontinensia, nokturia) Ya = 2
Transfer Mandiri (boleh menggunakan 0 Jumlahkan
(dari tempat alat bantu jalan) nilai transfer
tidur ke kursi Memerlukan bantuan orang (1 1 dan
dan kembali orang)/ dalam pengawasan mobilitas.
ke tempat Memerlukan bantuan yang 2
tidur) nyata Jika nilai
Tidak dapat duduk dengan 3 total 0-3
seimbang, perlu bantuan total maka
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan 0 skor = 0
alat bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 1 Jika nilai
orang total 4-6
Menggunakan kursi roda 2 maka
Imobilitas 3 skor = 7
TOTAL
Nama dan paraf yang melakukan penilaian
(Unit Terkait)

TOTAL SKOR KETERANGAN TINGKAT PENCEGAHAN RISIKO JATUH

RISIKO
Skor 0-5 Risiko Rendah Intervensi Risiko Rendah
Skor 6-16 Risiko Sedang Untuk Jatuh Intervensi Risiko Jatuh Sedang
Skor 17-30 Risiko Tinggi Untuk Jatuh Intervensi Risiko Jatuh TInggi